貴陽醫(yī)學院（550001）李幫會 吳珊

腦小血管疾病(cerebral small vessel disease,CSVD)主要是指顱內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈病變引起的缺血性或出血性疾病，通常情況下是指供應(yīng)深部腦組織的小動脈和微動脈，主要累及腦微小動脈直徑30μm～800μm,且側(cè)枝吻合較差，主要包括腔隙性腦梗死，微出血及腦白質(zhì)病變及周圍血管間隙擴大，是一類基于神經(jīng)解剖上的血管性疾病的總稱，CSVD泛指上述小血管的各種病變所導致的臨床、認知、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征[1]。腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WML)是腦小血管疾病的一種類型，是臨床神經(jīng)影像學的一個概念，是影像學上表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松的一大類疾病的總稱。腦白質(zhì)疏松于1987年由加拿大神經(jīng)病學學者Hachinski等首次提出，主要指腦室周圍或半卵圓中心區(qū)白質(zhì)斑點樣或斑片樣改變，頭顱CT顯示低密度影，頭顱MRI T1WI像顯示等或低信號，T2WI和FIAIR像為高信號，多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，主要由代謝、遺傳變性、中毒、感染、腫瘤、創(chuàng)傷、腦積水、腦血管發(fā)育畸形、脫髓鞘性疾病等引起，在特定的病理和生理上，隨著年齡的增加而不斷增加，可能與認知障礙、平衡障礙及步態(tài)異常相關(guān)。

近年來，雖然人們從組織病理學、分子生物化學、遺傳學等多個方面對CSVD的發(fā)病機制進行了大量研究，但其發(fā)病機制仍然不能明確，甚至不同研究之間存在較大分歧。在各種推測的機制中，內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障受損、缺血和低灌注損傷、淀粉樣物質(zhì)沉積以及遺傳因素被廣泛提及，這些機制相互影響和相互作用，共同導致了CSVD的發(fā)生。Grueter和Schulz[2]認為，內(nèi)皮功能障礙在腦白質(zhì)損害中扮演著重要角色，甚至是小血管缺血的第一步。Topakian等[3]研究顯示，內(nèi)皮功能障礙可通過減少血流量和損害血管自動調(diào)節(jié)能力而導致組織損害。高血壓、代謝綜合征是引起腦小血管疾病的重要原因，可造成內(nèi)皮損傷，血管玻璃樣變和纖維化，進而出現(xiàn)管壁增厚、管腔狹窄和血流減慢，最終導致缺血。雖然缺血機制是目前主流，但腦白質(zhì)病變機制未完全闡明。腦白質(zhì)病變的危險因素除了年齡這一比較獨立因素外，血壓[4]、胰島素抵抗[5]、超敏C反應(yīng)蛋白[6]、血尿酸[7]及膽固醇[8]等都有報道與WML相關(guān)。

WML對認知功能影響是CSVD的研究熱點，其對認知功能影響是慢性隱匿性或階段性改變，主要表現(xiàn)在注意、工作記憶、執(zhí)行功能、信息加工速度等維度功能受損[9][10]，尤其在在執(zhí)行功能方面[11]，在既往多項研究中已得到證實。多數(shù)研究者認為腦白質(zhì)病變主要影響了前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能[12][13]，破壞神經(jīng)元之間、前額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞之間的信號傳遞，進而引起了認知功能障礙的發(fā)生。

腦白質(zhì)病變是腦小血管疾病常見類型，是神經(jīng)影像學術(shù)語，影像學磁共振（MRI）中腦白質(zhì)病變嚴重程度分級目前最為廣泛接受的是Fazekas量表(0分～6分):在MRI T1加權(quán)成像及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列上評定主要分為腦室周圍高信號和深部白質(zhì)高信號，總分為兩個部分的級數(shù)之和。腦室周圍病變包括0級(正常)、1級(病灶呈斑點狀)、2級(病灶開始融合)和3級(大片融合病灶);深部白質(zhì)病變包括0級(正常)、1級(病灶為鉛筆線狀或帽狀)、2級(病灶為光滑的暈狀)和3級(病灶為不規(guī)則延伸至深部白質(zhì))。Ki等[14]在MRI上對腦白質(zhì)病變進行了新的分類，即先從病理學角度將腦白質(zhì)病變分為非缺血性和缺血性；非缺血性腦白質(zhì)病變是指與側(cè)腦室相鄰的腦白質(zhì)病變,位于側(cè)腦室旁3mm以內(nèi)的腦白質(zhì)，可能由于腦脊液的滲漏而引起，缺血性腦白質(zhì)是位于側(cè)腦室3mm以外的腦白質(zhì)區(qū)域；再根據(jù)病因和解剖學的不同將缺血性腦白質(zhì)分為三種，主要是近皮質(zhì)(位于皮髓質(zhì)交界區(qū)4mm 以內(nèi)的白質(zhì)區(qū)域)、近腦室(位于距離側(cè)腦室3mm～13mm 的白質(zhì)區(qū)域)和深部腦白質(zhì)病變[15]，但應(yīng)用最廣的還是Fazekas分級。

通過一系列研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長、高血壓、糖尿病、腦動脈粥樣硬化、高血脂癥及卒中等均可至導致腦白質(zhì)病變并影響其嚴重程度，因此，嚴格控制各種血管性危險因素、糾正不良生活方式、積極治療合并的臨床血管病，可以有效地延緩腦白質(zhì)病變的進展,提高人們生活質(zhì)量。