劉耀杰，楊志新

（甘肅省宕昌縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甘肅 宕昌 748500）

我們用益腎通絡(luò)湯治療難治性腎病綜合征取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共30例，均為2004年10月至2014年10月我院門診患者。男16例、女14例，年齡6～62歲，病程6個(gè)月～3年，激素?zé)o效9例、激素依賴21例。

符合1992年安徽全國原發(fā)性腎小球疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)修訂的難治性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以下任何一種情況。①腎上腺皮質(zhì)激素正規(guī)治療初8周無效或僅部分有效；②激素初治8周有效，但復(fù)發(fā)后再治無效；③在激素治療過程中出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)（半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次）；④腎上腺皮質(zhì)激素依賴（足量激素治療臨床療效明顯，減量后或減量過程中復(fù)發(fā)，完全依賴激素維持）。

中醫(yī)為腎虛絡(luò)瘀證。

2 治療方法

益腎通絡(luò)湯藥用熟地、山藥、山茱萸、赤芍、黃芪、白術(shù)、鹿銜草、水蛭、懷牛膝。氣虛者加人參，血虛者加當(dāng)歸，陰虛者加麥冬，陽虛者加黑附片。每天1劑，加水1000～1500mL，武火煎沸后，文火煎2h，取藥汁200～300mL，分3次飯后1h溫服，7天為一療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1992年安徽全國腎小球疾病診療標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)修訂的難治性腎病綜合征療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：激素停用3周以上，水腫等癥狀與體征消失，3次以上尿檢蛋白陰性，尿蛋白定量小于0.05g。有效：激素停用3周以上，水腫等癥狀與體征消失，3次以上尿蛋白陽性，尿蛋白定量小于0.1g。無效：激素撤減不下，或臨床癥狀與體征無明顯改善，3次尿蛋白3+以上。

4 治療結(jié)果

顯效20例（66%），有效8例（27%），無效2例（7%），總有效率93%。

5 典型病例

羅某，男，6歲，2013年6月17日初診。2012年2月29日受涼后發(fā)熱，咳嗽，顏面部浮腫。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后發(fā)熱、咳嗽減輕，浮腫延至全身，遂前往甘肅省人民醫(yī)院住院治療。診斷為原發(fā)性腎病綜合征，對(duì)癥治療2周后，浮腫如前，尿蛋白4+。又轉(zhuǎn)至西安市兒童醫(yī)院，診斷為難治性腎病綜合征，在給予激素沖擊、對(duì)癥、支持等綜合治療的基礎(chǔ)上加細(xì)胞毒藥物驍悉1g/d，口服3個(gè)月。癥狀及體征好轉(zhuǎn)，尿蛋白持續(xù)3+，遂帶藥出院定期門診復(fù)查。診其體胖，精神差，腰困乏力，面色萎黃，舌紫暗苔白膩，脈沉細(xì)無力。證斷為水腫，證屬腎虛絡(luò)瘀證。治宜補(bǔ)腎通絡(luò)，健脾利水。方用益腎通絡(luò)湯。熟地20g，山茱萸10g，赤芍10g，黃芪30g，焦白術(shù)10g，水蛭3g（研末沖服），鹿銜草10g，懷牛膝5g。15劑。日1劑，加水1000mL武火煎沸后，文火煎2h，取200mL，分3次飯后1h溫服。2013年7月20日二診，精神明顯好轉(zhuǎn)，腰困乏力減輕，面色紅潤，飲食二便正常，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)有力。西安市兒童醫(yī)院化驗(yàn)報(bào)告示尿蛋白1+，血蛋白59g/L，ALB40g/L，TG0.8g/L，其它（-）。繼續(xù)同前治療。熟地20g，山藥20g，山茱萸10g，赤芍10g，黃芪30g，焦白術(shù)10g，水蛭3g（研末沖服），腎四味各1g，懷牛膝5g。15劑，煎服法同前。2013年8月10日三診，全身癥狀和體征消失。西安市兒童醫(yī)院化驗(yàn)報(bào)告各項(xiàng)指標(biāo)正常，激素規(guī)范減停半個(gè)月，病情穩(wěn)定。為鞏固療效繼續(xù)以前方5劑研末沖服，每次5g，1日2次，以善其后。以后每半月隨訪1次，每月前往西安市兒童醫(yī)院復(fù)查，一切正常，現(xiàn)已停藥。

6 討 論

難治性腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”，“虛勞”，“癃閉”等范疇[1]。以腎虛為本，累及其它臟腑，出現(xiàn)脾虛、肝陽上亢以及陰陽俱損證候。反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，臟腑陰陽氣血虧耗，進(jìn)而氣機(jī)不利，血行不暢，脈絡(luò)閉塞，水氣壅滯，水濕泛濫。如《金匱要略》所云：“血不利則為水。”腎虛絡(luò)瘀為基本病機(jī)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象多見沉細(xì)或細(xì)澀等即腎虛絡(luò)瘀證候[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為難治性腎病綜合征患者的血漿黏度增高，血液流變學(xué)明顯異常 ，加之腎小動(dòng)脈彌漫性增厚，腎小球動(dòng)脈壓增高，腎微循環(huán)障礙致使缺氧，自由基代謝紊亂，導(dǎo)致腎動(dòng)脈缺血，血黏度增高，血液高凝狀態(tài)，從而使腎小球基底膜增厚，通透性增加，毛細(xì)血管狹窄及細(xì)胞外基質(zhì)積聚等改變，甚至使腎功能惡化?；谝陨险J(rèn)識(shí)，難治性腎病綜合征治療應(yīng)重視益腎通絡(luò)、活血化瘀。益腎通絡(luò)湯方中熟地、山藥、山茱萸、鹿銜草補(bǔ)腎填精，斂精強(qiáng)腰，能降壓調(diào)脂，改善腎血管病變，提高機(jī)體免疫功能。黃芪、白術(shù)、懷山藥補(bǔ)中益氣、健脾利濕，既能扶正補(bǔ)虛，又能化瘀通絡(luò)，利尿消腫。水蛭、赤芍、懷牛膝活血通絡(luò)、化瘀消癥，降低血液黏度，改善血液高凝狀態(tài)，擴(kuò)張腎血管，增加腎動(dòng)脈的灌流量，提高腎小球?yàn)V過率，減少腎基底膜通透性，改善腎臟功能，減少尿蛋白漏出而達(dá)到利水消腫之效[3]。諸藥合用，共奏益腎通絡(luò)、補(bǔ)氣健脾之效，可提高免疫功能，改善微循環(huán)，增加腎血流量，清除類脂介質(zhì)，保護(hù)和恢復(fù)腎功能。因此，益腎通絡(luò)湯治療難治性腎病綜合征有較好療效。

[1] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[2] 鄭占虎.中藥臨證備要十六講[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014.

[3] 葉任高，孫升云.腎臟病中西醫(yī)診治精要[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004.