朱 耀，韓成濤，楊曉群，戴 波，張海梁，施國海，沈益君，朱一平，王朝夫，葉定偉

(1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科；2.復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系；3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，上海 200032)

·臨床研究·

腹腔鏡和開放前列腺癌根治術后配對比較切緣陽性情況

朱 耀1,2，韓成濤1,2，楊曉群2,3，戴 波1,2，張海梁1,2，施國海1,2，沈益君1,2，朱一平1,2，王朝夫2,3，葉定偉1,2

(1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科；2.復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系；3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，上海 200032)

目的 通過配對比較腹腔鏡和開放性前列腺癌根治術兩種不同手術方式，明確術后切緣陽性的影響因素。方法 回顧性分析我院2012年12月至2014年7月行前列腺癌根治術230例患者，其中行開放手術136例，腹腔鏡94例，術后通過前列腺整體組織大切片的方式由我院泌尿病理醫(yī)師閱片評估術后切緣陽性情況及部位。結果 通過傾向指數評分配對比較腹腔鏡和開放手術效果，其中腹腔鏡94例占40.9%。根據患者年齡、PSA水平和穿刺Gleason評分進行配對，最終選取腔鏡和開放手術患者各94例進行分析。兩組人群的年齡、PSA水平、穿刺Gleason評分和病理T分期均無顯著差異。年齡、PSA、穿刺Gleason綜合、T分期和手術方式5個變量進行多因素分析，可發(fā)現(xiàn)僅有術后病理T分期可作為切緣陽性的獨立預后因素。無論是總體切緣陽性率還是不同部位的切緣陽性率，腹腔鏡手術和開放手術相比均沒有顯著差異(P>0.05)。結論 兩組人群的手術切緣陽性率沒有顯著性差異，提示腹腔鏡手術提供了不劣于開放手術的腫瘤切除的完整性。

前列腺癌根治術；腹腔鏡；開放手術；切緣陽性；整體組織切片

目前,前列腺癌根治術仍然是治療局限性前列腺癌的主要手段，而切緣陽性是前列腺癌根治術后常見的不良病理情況。切緣陽性往往預示著腫瘤殘留，并且和術后生化復發(fā)的關系十分密切。MAUERMANN 等[1]的研究顯示陽性切緣顯著增加生化復發(fā)機率可達1.7倍。而同時期，CHALFIN[2]的研究結果同樣提示根治術陽性切緣提升5倍的生化復發(fā)機率。

前列腺癌根治術的手術方式包括開放恥骨后前列腺癌根治術、單純腹腔鏡前列腺癌根治術和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術3種。腹腔鏡手術具有局部放大的優(yōu)勢，但缺乏觸感并且操作具有一定的局限性。雖然切緣陽性率往往隨著外科技術的進步逐步降低，然而目前缺乏確切的證據說明哪一項更優(yōu)。由于以往的文獻及綜述主要來自于不同人群的數據，切緣陽性率會受到疾病分期、醫(yī)療技術的影響較大，只有通過頭對頭的比較才能得出較為可信的結論[3-4]。近年來，我國前列腺癌發(fā)病率顯著上升，其中局限性中高危前列腺癌是目前我國前列腺癌根治的主要受眾人群[5]。在這種情況下，不同的手術路徑是否影響到術后切緣陽性率是一個值得探討的問題。針對這一問題，本研究采用了傾向指數評分來配對開放和腔鏡手術患者進行比較，以減少人群的選擇偏移并且通過整塊組織包埋大切片方式來減少病理檢測遺漏切緣陽性的可能性，最終通過多因素回歸分析比較腔鏡和開放前列腺癌根治術的切緣陽性率差異。

1 材料與方法

1.1 臨床資料這項研究回顧性分析我院2012年12月至2014年7月間，經過前列腺穿刺確診并且術前未行新輔助內分泌治療而術后病理結果均為前列腺腺癌，總計230例患者符合研究入組標準。其中，開放性前列腺癌根治手術患者136例，腹腔鏡前列腺癌根治術94例?；颊咝g前常規(guī)行肛指檢查，血清PSA，盆腔CT或者MRI，骨掃描等用于排除轉移情況并且作為術前分期指標。

1.2 治療和評估前列腺癌根治術主要適用于臨床局限性前列腺癌和患者身體狀況合適的人群。在我院，前列腺癌根治手術方式選擇開放或者腹腔鏡均基于每個前列腺癌患者的自由選擇。我中心采用的腹腔鏡前列腺癌根治手術方式祥見于GUILLONNEAU[6]的研究，開放性前列腺癌根治術手術方式也已在之前的文獻中有所報道[7]。前列腺癌根治術在我中心由4位10年以上手術經驗的泌尿科醫(yī)生來操作。前列腺癌根治術后整體標本浸入4 %甲醛溶液固定48 h，用墨汁將前列腺表面均勻涂染，切除前列腺上下切緣5 mm后，自前列腺尖部開始垂直于尿道逐層切取前列腺組織，層厚為2～3 mm，將所切得前列腺切片進行石蠟包埋固定,切取蠟塊表面置入專用載玻片行HE染色，制成前列腺整體組織病理切片。前列腺癌術后病理結果由我中心泌尿系統(tǒng)病理醫(yī)師來閱讀病理切片。手術切緣陽性定義為前列腺切除標本的表面可以發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤細胞。我們把前列腺癌手術切緣分別分為尖部、體部和底部。

1.3 統(tǒng)計分析文中所有的統(tǒng)計分析均采用R軟件來處理。本研究以手術方式選擇的特征變量，建立估計傾向評分的Logistic模型；使用個體傾向評分以最近鄰點插值法，1∶1配對，±0.1 卡鉗值和無放回配對方法對 2組差異有統(tǒng)計學意義的臨床特征進行嚴格配對；使用C-statistic和Hosmer-Lemeshow檢驗對模型進行擬合優(yōu)度檢驗；χ2檢驗用于評估作為分組變量的相關性，t檢驗作為連續(xù)變量的評估。PSA通過對數轉換方式來確保其符合正態(tài)分布。P值是否小于0.05作為評估是否有統(tǒng)計學意義的依據。

2 結 果

2.1 傾向指數評分配對腔鏡和開放手術患者傾向指數評分被稱為回顧性研究的“后隨機”方法，通過分析影響手術方式的影響因素將兩組人群的基線特征加以平衡。研究人群總共230例，其中腹腔鏡94例占40.9%。根據患者年齡、PSA水平和穿刺Gleason評分進行配對，最終選取腔鏡和開放手術患者各94例進行分析比較。從經配對后94組患者的基本信息可以看到兩組人群的年齡、PSA水平、穿刺Gleason評分和病理T分期均無顯著差異(表1)。

表1 依據手術方式配對的前列腺癌患者資料

變量開放手術腹腔鏡手術P值病例數9494年齡(歲)67.22±6.20 65.83±7.61 0.17PSA(指數轉換)2.42±1.212.44±0.670.86穿刺Gleason評分7.04±0.896.98±0.950.64病理T分期[例(%)]0.12 2a14(14.9)25(26.6) 2b3(3.2)2(2.1) 2c36(38.3)40(42.6) 3a19(20.2)16(17.0) 3b22(23.4)11(11.7)切緣陽性 [例(%)] 總體26(27.7)16(17.0)0.12 尖部12(12.8)9(9.6)0.64 體部14(14.9)10(10.6)0.51 底部8(8.5)4(4.3)0.37

PSA代表前列腺特異性抗原。

2.2 多因素分析切緣陽性和手術方式的相關性本研究通過納入年齡、PSA、穿刺Gleason綜合、T分期和手術方式5個變量進行多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，僅有術后病理T分期可作為切緣陽性的獨立預后因素，T3期前列腺癌相對于T2期增加了4倍的切緣陽性風險(OR=4.10,P<0.01)(表2)。因此，無論是對于總體切緣陽性率還是不同部位的切緣陽性率，腹腔鏡手術和開放手術相比均沒有顯著差異(P>0.05)。

表2 切緣陽性相關因素的多因素Logistic回歸分析

變量總體ORP值尖部ORP值體部ORP值底部ORP值年齡1.040.161.030.381.00.971.080.16PSA(指數轉換)2.27<0.011.620.162.250.021.650.25穿刺Gleason評分0.780.251.160.560.580.060.680.27T3期4.10<0.012.890.054.06<0.013.490.08腹腔鏡手術0.580.160.900.830.860.750.610.45

OR代表比值比。

3 討 論

目前，開放和腹腔鏡均是國內前列腺癌根治術最常用的手術方式，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術由于手術費用等原因仍然局限于少數醫(yī)療中心開展。相對于開放手術，腹腔鏡手術的創(chuàng)傷小、術后恢復快，然而針對腹腔鏡手術的腫瘤控制情況仍然存在爭論。TEWARI等[8]回顧文獻后發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開放手術的總體切緣陽性率沒有顯著差異(P=0.13)，然而在pT3期患者中開放手術似乎切緣陽性率略低于腹腔鏡手術(P=0.07)。相對于歐美患者，國內的前列腺癌患者大部分為中高危人群[5]，因此腹腔鏡手術能否在此組人群中取得滿意的腫瘤控制值得關注。

2009年國際泌尿病理協(xié)會規(guī)范了前列腺癌根治標本的處理、分期和報告流程[9]。不同的標本處理流程影響了切緣陽性的準確性，我們先對前列腺部分取材，然后通過整體包埋大切片分析有助于更準確的發(fā)現(xiàn)切緣陽性。切緣陽性存在與否和具體的部位除了有助于判定患者的預后、制定輔助治療方案，還有助于外科醫(yī)生改進手術技術。

作為一項回顧性研究，手術方式的選擇并非事先隨機確定，因此會受到診斷時患者的基線特征的影響。例如腹腔鏡手術患者PSA往往較低，年齡較輕?；€特征的差異會顯著的影響后續(xù)的多因素分析及其結論。本文采用了“假隨機”的方法，通過傾向指數評分將開放手術和腹腔鏡手術患者配對，經過配對后兩組人群的診斷特征沒有顯著差異。腹腔鏡手術組的總體切緣陽性率略低于開放組(17.0%vs.27.7%)，可以看到兩組患者的體部切緣陽性最為常見，其次為尖部。通過多因素分析我們進一步證實手術方式和切緣陽性率并無顯著關聯(lián)性。

本研究作為一項回顧性研究，雖然采用了統(tǒng)計學手段減少選擇偏移，但仍然無法完全避免證據級別低于隨機對照研究。同時研究的病例數較少，但是作為前列腺癌低發(fā)病率地區(qū)本研究的病例數仍然有一定的說服力。

綜上所述，通過配對比較開放和腹腔鏡前列腺癌根治術人群，我們發(fā)現(xiàn)兩組人群的切緣陽性率沒有顯著差異，提示腹腔鏡手術提供了不劣于開放手術的腫瘤切除的完整性。

[1] MAUERMANN J, FRADET V,LACOMBE L,et al.The impact of solitary and multiple positive surgical margins on hard clinical end points in 1712 adjuvant treatment-naive pt2-4 n0 radical prostatectomy patients [J]. Eur Urol, 2013,64(1):19-25.

[2] CHALFIN HJ, DINIZO M, TROCK BJ, et al. Impact of surgical margin status on prostate-cancer-specific mortality [J]. BJU int, 2012,110(11):1684-1689.

[3] DAHL DM, HE W, LAZARUS R, et al. Pathologic outcome of laparoscopic and open radical prostatectomy [J]. Urology, 2006,68(6):1253-1256.

[4] TERAKAWA T, MIYAKE H, TANAKA K, et al. Surgical margin status of open versus laparoscopic radical prostatectomy specimens [J]. Int J Urol: Offic J Japan Urol Assoc, 2008,15(8):704-707.

[5] ZHU Y, WANG HK, QU YY, et al. Prostate cancer in east asia: Evolving trend over the last decade [J]. Asian J Andr, 2015,17(1):48-57.

[6] GUILLONNEAU B, VALLANCIEN G. Laparoscopic radical prostatectomy: The montsouris technique [J]. J Urol, 2000,163(6):1643-1649.

[7] 肖文軍, 葉定偉, 姚旭東, 等. 前列腺癌根治術中盆腔淋巴結清掃的意義及并發(fā)癥防治 [J]. 中華泌尿外科雜志, 2010,31(11):770-773.

[8] TEWARI A, SOORIAKUMARAN P, BLOCH DA, et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: A systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy [J]. Eur Urol, 2012,62(1):1-15.

[9] TAN PH, CHENG L, SRIGLEY JR, et al. International society of urological pathology (isup) consensus conference on handling and staging of radical prostatectomy specimens. Working group 5: Surgical margins [J]. Mod Pathol, 2010,24(1):48-57.

(編輯 王 瑋)

Status of surgical margin: laparoscopic versus open radical prostatectomy

ZHU Yao1,2, HAN Cheng-tao1,2,YANG Xiao-qun2,3, DAI Bo1,2, ZHANG Hai-liang1,2, SHI Guo-hai1,2, SHEN Yi-jun1,2, ZHU Yi-ping1,2, WANG Chao-fu2,3, YE Ding-wei1,2

(1. Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center; 2. Department of Oncology, Fudan University Shanghai Medical College, Fudan University; 3. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China)

Objective To evaluate the positive surgical margin of laparoscopic and open radical prostatectomy by pairing comparison analysis. Methods A retrospective analysis of 230 consecutive radical prostatectomy cases treated at our center during Dec. 2012 and Jul. 2014 was conducted, among which 136 cases were open and 94 were laparoscopic operations. Postoperative whole mount slides were reviewed by urinary pathologists to evaluate positive surgical margin status and positions. Results The propensity score matching index was used to evaluate laparoscopic and open surgery patients. Paired matching was conducted according to patient age, PSA level and biopsy Gleason score. As a result, 94 pairs of laparoscopic and open surgery patients were selected. There were no statistical difference in age, PSA level, Gleason score, and pathological T stage between the two groups. Only T stage was found to be an independent prognostic factor of positive surgical margin. There were no significant differences (P>0.05) in the overall rate of positive margins or positive rate of different parts between the two groups.Conclusions There is no significant difference in the positive rate of surgical margin of the two groups, suggesting that laparoscopic operation is not inferior to the open operation in tumor resection and integrity.

radical prostatectomy; laparoscopic; open operation; positive surgical margin; whole mount slide

2015-01-02

2015-01-16

葉定偉，主任醫(yī)師，博士生導師.E-mail：dwyeli@163.com

朱耀 (1981-)，男(漢族)，博士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展機制.E-mail: mailzhuyao@163.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-007