張玉輝,夏似龍,倪少濱

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150036)

·臨床研究·

經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)及前列腺電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生的療效比較

張玉輝1,夏似龍2,倪少濱1

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150036)

目的 比較經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)及前列腺電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生的療效及安全性。方法 收集2011～2013年間79例在我院手術(shù)治療的前列腺體積>80 mL患者的臨床資料，其中經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)45例，前列腺電切術(shù) 34例，比較兩組病例的手術(shù)時間、切除的腺體組織重量、術(shù)中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間、手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)前后最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVRU)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、以及生活質(zhì)量評分(QOL)情況。結(jié)果 79例患者均一次手術(shù)成功，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中所切除的前列腺體組織重量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后發(fā)生暫時性尿失禁、泌尿系感染、二次出血的例數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組均無死亡病例；兩組患者Qmax、PVRU、IPSS及QOL評分較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對于前列腺體積>80 mL的大體積BPH患者，在做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)和TURP均有明顯的臨床效果，特別是經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)更具有術(shù)中出血少、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

良性前列腺增生；2 μm激光；剜除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是臨床上一種較為常見的泌尿外科疾病，也是老年男性最常見的疾病之一，可以引起尿頻、夜尿增多、排尿困難等癥狀，還可導(dǎo)致泌尿系感染、血尿、膀胱結(jié)石、腎功能損害等[1]，影響患者生活質(zhì)量。由于大多數(shù)的BPH患者把藥物治療作為首選，導(dǎo)致了大體積前列腺的患者越來越多，但當(dāng)前列腺體積巨大時，由于增大了手術(shù)難度、增加了手術(shù)時間，故會增加手術(shù)風(fēng)險。因此選擇一種安全有效的手術(shù)方式具有重要意義，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)仍是治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，但其具有術(shù)中出血較多、心血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率高等缺點(diǎn)。相對來說，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，逐漸被應(yīng)用于臨床。為了進(jìn)一步探討經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)治療大體積BPH患者的療效和安全性，現(xiàn)收集我院2011～2013年間79例前列腺體積>80 mL的BPH患者相關(guān)臨床資料，分別給予經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prost-ate,TURP)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011～2013年間行前列腺手術(shù)治療的患者79例，根據(jù)術(shù)式分為2 μm激光手術(shù)組、TURP組，分別行經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)和TURP,其中2 μm激光組45例，TURP組34例。79例患者尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀明顯，其中19例伴尿潴留、8例伴血尿、11例伴膀胱結(jié)石，結(jié)石直徑0.6～2.1 cm，3例因BPH導(dǎo)致腎積水而影響腎功能者。合并糖尿病者12例，合并高血壓、心臟病、慢支等26例。所有患者術(shù)前常規(guī)行直腸指診、泌尿系超聲檢查、尿動力學(xué)、心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血項、血PSA等檢查。所有患者均有明確的手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前兩組患者年齡、前列腺體積(前列腺左右徑×上下徑×前后徑×0.52×1.05)、IPSS評分(international prostate symptom score,IPSS)、 QOL評分(quality of life, QOL)、 最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)、殘余尿(postvoid residual urine，PVRU)、血前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前常規(guī)口服非那雄胺至少2周以上，以減少術(shù)中及術(shù)后的前列腺組織出血情況[3]，對尿潴留者留置尿管，泌尿系感染者選取敏感抗生素抗感染治療，控制血壓、血糖(血壓<160/100 mmHg，空腹血糖<8 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L)，心臟病、老年慢性支氣管炎等患者術(shù)前積極治療以保證呼吸循環(huán)功能良好。

2 μm激光組：采用德國Revolix 2 μm激光手術(shù)治療系統(tǒng)，采取硬膜外麻醉，患者取截石位，對并發(fā)膀胱結(jié)石的患者術(shù)中先處理膀胱結(jié)石，后再行前列腺手術(shù)；對合并尿道狹窄的患者，先行冷刀狹窄段切開，再行前列腺手術(shù)。經(jīng)尿道置入電切鏡觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱內(nèi)情況，從5點(diǎn)、7點(diǎn)開始自膀胱頸至精阜處切出標(biāo)志溝，以電切鏡鞘的前端沿包膜平面鈍性剝離，再行順行、逆行環(huán)狀切除前列腺組織，最后修整前列腺尖部腺體。術(shù)中盡量切至包膜，應(yīng)用4%甘露醇持續(xù)沖洗，整個手術(shù)過程中在切除腺體的同時仔細(xì)止血。Ellik沖出切除的組織碎塊，留置F24三腔導(dǎo)尿管并氣囊注水40～60 mL，生理鹽水持續(xù)沖洗，導(dǎo)尿管牽拉固定。

表1 兩組患者術(shù)前資料對比

臨床資料TURP組2μm激光組P值例數(shù)3445-年齡(歲)73.4±5.675.3±5.30.402前列腺體積(mL)93.1±11.792.7±12.20.685PSA(μg/L)2.9±0.72.8±0.80.354IPSS評分25.3±2.624.7±3.10.241QOL評分5.1±0.65.2±0.60.379Qmax(mL/s)7.6±2.27.4±2.30.457PVRU(mL)111.6±42.3118.5±39.60.395

TURP組：采用德國Wolf電切鏡系統(tǒng),手術(shù)操作采用Nesbit方法。電切功率100～120 W，電凝功率60～70 W，在膀胱頸部和精阜之間先切除中葉，作為一標(biāo)志溝，依次切除右側(cè)葉、左側(cè)葉及12點(diǎn)處前列腺組織，最后修整前列腺尖部，切除深度盡可能達(dá)前列腺包膜層。

兩組手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀完成，分別記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除腺體組織重量。術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后1、3、6個月隨訪IPSS、QOLQ、Qmax、PSA及早期、晚期并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

兩組患者均成功接受手術(shù)治療，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組切除的前列腺組織重量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

觀察指標(biāo)TURP2μm激光P值手術(shù)時間(min)75.4±18.354.3±17.60.002切除腺體重量(g)65.1±15.764.7±17.60.315開放手術(shù)例數(shù)00-術(shù)中出血量(mL)91.5±32.458.4±20.90.004持續(xù)膀胱沖洗 時間(d)2.7±0.62.2±0.50.002留置尿管時間(d)4.4±0.83.8±0.70.001

術(shù)后有68例患者完成6個月隨訪，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)組39例(86.67%)、TURP組29例(85.29%)。11例患者失訪原因包括：拒絕隨訪(5例)，失去聯(lián)系(4例)，其它疾病所致死亡(2例)。兩組患者術(shù)后1、3、6個月隨訪，發(fā)生二次血尿共5例，暫時性尿失禁2例，泌尿系感染2例，尿道狹窄1例，膀胱頸攣縮2例(表3)。1、3、6個月各組隨訪的IPSS、QOL、殘余尿(postvoid residual urine，PVRU)、Qmax和PSA均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表4)，但兩組間相對應(yīng)的時間點(diǎn)的各類指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

BPH是影響老年男性生活質(zhì)量的常見慢性疾病之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[4]。由于我國進(jìn)入老齡化社會，高齡男性人群越來越多，故前列腺問題越來越受到重視。作為治療前列腺增生“金標(biāo)準(zhǔn)”的TURP早已突破了前列腺體積<60 mL的手術(shù)適應(yīng)證，但因TURP為單極高頻電熱能切割，且需用無晶體介質(zhì)作為沖洗液，其亦存在一些缺點(diǎn)，如手術(shù)時間長、止血效果差、灌洗液吸收、腺體殘留較多、熱穿透傷較重、易發(fā)生前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome,TURS)等[5]，因此，多年來國內(nèi)外學(xué)者一直在探索新的技術(shù)和設(shè)備用于BPH的微創(chuàng)治療。

表4 兩組患者術(shù)后1、3、6個月隨訪結(jié)果

觀察指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1月3月6月患者總?cè)藬?shù)79777368 TURP34323129 2μm激光45454239IPSS評分 TURP26.9±2.75.2±1.55.6±2.06.1±2.5 2μm激光25.8±3.05.0±1.65.4±2.15.9±2.7QOL評分 TURP5.2±0.71.4±0.91.3±0.71.3±0.8 2μm激光5.3±0.61.3±0.81.2±0.81.3±0.7PVRU/mL TURP111.6±42.415.5±8.216.6±8.319.7±9.2 2μm激光118.5±39.715.1±8.516.2±8.519.4±9.3Qmax(mL/s) TURP7.5±2.35.1±1.95.3±2.25.8±2.8 2μm激光7.4±2.44.9±2.15.4±2.05.7±2.4PSA(μg/L) TURP2.8±0.81.7±0.71.7±0.71.6±0.6 2μm激光2.7±0.91.6±0.81.6±0.81.5±0.5

2 μm激光是一種連續(xù)、二極管傳輸?shù)墓虘B(tài)激光，近年來廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，其手術(shù)方式主要有“剝橘”式手術(shù)、前列腺塊狀切除法以及分割式汽化切除法等[6]；2 μm激光在操作過程中有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)野清晰，2 μm激光能在腺體組織切緣表面形成約1 mm的凝固層，從而有效封閉腺體血管，起到良好的止血作用[9]。有報道指出，即使對長期接受抗凝治療的患者，2 μm激光也可發(fā)揮較好的止血作用[10]；眾所周知，經(jīng)典的“剝橘”式手術(shù)方法對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，對于初學(xué)者來說更是容易出現(xiàn)前列腺包膜穿透的情況，導(dǎo)致包膜外大出血，從而增加了手術(shù)的風(fēng)險。為了避免穿透前列腺包膜，除了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，清晰的術(shù)野對前列腺的切除也相當(dāng)重要。經(jīng)尿道2 μm激光剜除術(shù)因術(shù)野清晰，可最大限度減少腺體殘留[7-8]，降低BPH復(fù)發(fā)率；②水對激光的吸收峰值為1.94 μm，因此2 μm激光其波長與峰值相近，可被人體組織中的水分高效吸收，手術(shù)過程中可使前列腺組織瞬間被汽化、切割，縮短手術(shù)時間；③應(yīng)用2 μm激光處理的前列腺創(chuàng)面相較電切術(shù)的創(chuàng)面更加整齊平坦，更有利于患者術(shù)后尿動力學(xué)的恢復(fù)。④可留取足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行術(shù)后病理檢查。雖然目前的研究資料顯示了經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)的良好療效，但也應(yīng)看到它的不足之處，如2 μm激光對靜脈竇開放性出血的止血效果不盡滿意，術(shù)后焦痂脫落也增加了患者尿路刺激癥狀發(fā)生率。

排除手術(shù)設(shè)備的影響，手術(shù)者的手術(shù)技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)也相當(dāng)重要。國內(nèi)任寶明等[11]指出，對于前列腺體積大的患者，術(shù)中不能強(qiáng)求切除全部增生腺體，應(yīng)盡量控制手術(shù)時間在120 min以內(nèi)，考慮手術(shù)時間越長，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。國外HO等[12]研究表明，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)及TURP在治療小體積BPH(前列腺體積<80 mL)時具有相似的臨床效果，但對于大體積前列腺(前列腺體積>80 mL)患者，2 μm激光組優(yōu)于TURP組。

本研究中，79例患者均一次手術(shù)成功，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)中所切除的前列腺體組織重量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后發(fā)生暫時性尿失禁、泌尿系感染、二次出血的例數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組均無死亡病例。兩組患者Qmax、PVRU、IPSS及QOL評分較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率等方面，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)要優(yōu)于TURP。但兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，需進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)能達(dá)到與TURP相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，并且前者還具有電切效率高、術(shù)中失血少、術(shù)中及術(shù)后早期并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有利于大體積BPH患者的手術(shù)治療?？紤]本研究病例數(shù)偏少、隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步長期規(guī)范的隨訪，從而更系統(tǒng)的進(jìn)行臨床觀察和對比研究。

[1] 豐瑯,邵強(qiáng),宋健,等.良性前列腺增生診斷與治療的20年臨床回顧[J].臨床泌尿外科雜志,200 8,23(11):837-839.

[2] 那彥群,葉章群,孫光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:128-129.

[3] 施朝齡,常喜華,王金國,等.短期大劑量應(yīng)用非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)術(shù)中出血量的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2007,27(20):37-40.

[4] TAMMELA T,NURMI M,PETAS A,et al.update on current care guidelines:Benign prostatic hyperplasia [J].Duodecim,2012,128(10):10 46-1047.

[5] MAMOULAKIS C,SKOLARIKOS A,SCHULZE M,et al.Results from an internatio- nal multicenter double-bl -ind randomized controlled trial on the perio- perative efficacy and safety of bipolar vs monopolar tr-ansurethral resection of the prostate[J].BJU Int,2012,109(2):240-248.

[6] 郭和清,劉紅明,周高標(biāo),等.經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療BPH的多中心比較研究[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(12):927-933.

[7] BACH T,HERRMANN TR,GANZER R,et al.Revolix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with a 1-year follow-up[J].World J Urol,2007,25(3):257-262.

[8] FU WL,ZHANG X,YANG Y,et al.Comparison of 2-microm continuous wave laser vaporesection of the prostate and transurethral resection of the prostate:a prospective nonrandomized trial with 1-year follow-up [J].J Urol,2010,75(1):194-199.

[9] BACH T,HERRMANN TR,HAECKER A,et al.Thulium:yttrium-aluminium-garnet laser prostatectomy in men with refractory urinary retention [J].BJU Int,2009,104(3):361-364.

[10] SZLAUER R,GOTSCHL R,RAZMARIA A,et al.Endoscopic vaporesection of the prostate using the contin- uous-wave 2μm thulium laser:outcome and demonstration of the surgical technique [J].Eur Urol, 2009,55:368-375.

[11] 任寶明,何士軍,張爭春,等.經(jīng)尿道電切治療高危前列腺增生癥[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(1):52-53.

[12] Ho HS,Yip SK,Lim KB,et al.A prospective randomized study compa- ring monopolar and 2 μm laser resection of the prostate using transuret- hral resection in saline system[J].Eur Urol,2007,52 (2):517-522.

(編輯 王 瑋)

Transurethral 2 μm laser enucleationvs. transurethral resection of prostate for large-volume benign prostatic hyperplasia

ZHANG Yu-hui1, XIA Si-long2, NI Shao-bin1

(1.Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001; 2. Department of Urology, Provincial Hospital of Heilongjiang, Harbin 150036, China)

Objective To compare the therapeutic effects of transurethral prostate enucleation with 2 μm laser and transurethral resection of prostate (TURP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Clinical data of 79 patients (34 cases treated with TURP, 45 cases treated with 2 μm laser) with severe BPH treated during 2011 and 2013 were analyzed retrospectively. All prostates were larger than 80 mL. Data including operation time, weight of resected tissues, intraoperative blood loss, continuous bladder irrigation time, catheterization time, complications, International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QOL) score, maximum urinary flow rate (Qmax), and postvoid residual urine (PVRU) before and after operation were analyzed. Results All operations were successful. There were significant differences in the operation time, intraoperative blood loss, continuous bladder irrigation time and catheterization time between the TURP group and 2 μm laser group (P<0.05). There was no difference in the weight of resected tissues between the two groups (P>0.05). For postoperative complications, there were significant differences in temporary urinary incontinence, urinary infection, and secondary hemorrhage between the two groups (P<0.05). There were significant differences in IPSS, Qmax, RUV and QOL before operation and 6 months after operation (P<0.05). However, no significant differences were found in these indexes between the two groups (P>0.05). Conclusions TURP and 2 μm laser are both effective and safe for patients with severe BPH patients whose prostate volume is larger than 80 mL. With careful management, 2 μm laser is a better choice than TURP.

benign prostatic hyperplasia; 2 μm laser; enucleation; transurethral resection of prostate

2014-07-09

2014-11-07

倪少濱,主任醫(yī)師，教授.E-mail：nsb1960@aliyun.com

張玉輝(1988-),男(漢族)，碩士在讀.E-mail：wammbaolong@126.com

R697.32

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-010