臧麗麗 宮兵兵 唐亞男 劉桂霞

（濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南250031）

“集束化護理”最先被作為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引入ICU［1］，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護理措施，是一種有效的實施循證護理的方法。早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可以維護患者的腸道屏障作用，改善患者的預(yù)后?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)實施過程中并發(fā)癥發(fā)生率為4.89%［2］，這些并發(fā)癥的發(fā)生影響了腸內(nèi)營養(yǎng)實施的效果，所以科學(xué)的輸注腸內(nèi)營養(yǎng)以降低并發(fā)癥的發(fā)生率是神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施的重要組成部分。本研究將“集束化護理”理念用于規(guī)范腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注從而降低患者腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月-2013年10月經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者68 人為對照組，2013年11月-2014年11月經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者70人為觀察組。兩組患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者年齡18～80歲。（2）患者入院主要診斷為腦卒中患者。（3）入院時體溫正常，無肺部感染。（4）吞咽功能篩查證實存在吞咽功能障礙，符合進行管飼的標(biāo)準(zhǔn)。（5）NRS2002評分≥3分，需要營養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者入院前就有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、誤吸癥狀。（2）患者腸內(nèi)營養(yǎng)時間小于1周或者大于4周。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注按照常規(guī)護理方法，輸注方式參照醫(yī)囑要求。觀察組采用“集束化”護理策略。

1.2.1 制訂集束化護理策略 （1）患者鼻飼時床頭抬高30～45°［6］。（2）輸注速度由慢到快，初始速度為30～50 mL／h，逐漸增加至100～120 mL／h，約12～24h 內(nèi)輸注完畢；輸注量由少到多，即首日500mL，盡早（2～5d內(nèi)）達到全量；輸注濃度不易過高：腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓低于450 mosmol／L［3］。（3）使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)持續(xù)密閉式輸注。（4）每4h監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，殘留量＞100mL 時減慢輸注速度或者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)［4］。（5）管道維護：每4h用20～30mL溫水沖脈式?jīng)_洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 mL 溫水脈沖式?jīng)_洗管道［5］。

1.2.2 加強對全體護士腸內(nèi)營養(yǎng)輸注集束化策略的培訓(xùn)并考核，確保護士掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化輸注方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括：集束化護理的臨床應(yīng)用，腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化管理，腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的觀察與護理，腸內(nèi)營養(yǎng)液的儲存要求。

1.2.3 制訂集束化護理方案 （1）建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持小組，負責(zé)集束化策略的制訂、培訓(xùn)、實施、督導(dǎo)、質(zhì)控。（2）制訂神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃表，表格內(nèi)容包括腸內(nèi)營養(yǎng)輸注集束化護理策略的內(nèi)容，提高護士執(zhí)行集束化策略的依從性。（3）制訂患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察表，觀察并記錄患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)包括觀察并比較兩組患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉、便秘、胃潴留、返流誤吸、堵管的發(fā)生人數(shù)。次要指標(biāo)為：惡心、腹痛、腹脹發(fā)生人數(shù)。

1.3.1 并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn) 腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，每日排便次數(shù)＞3次，糞便量＞200g，糞便稀?。ê浚?5%），符合一項即為腹瀉［6］。便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)：三天未大便即可診斷。胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時胃內(nèi)殘留量＞150mL即可判斷。返流誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)明顯嘔吐癥狀，血氧飽和度明顯下降，心率加快。（2）出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多。（3）氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物。（4）影像學(xué)可見支氣管痙攣，肺門影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等癥象［6］。堵管以鼻胃管完全堵管為判斷標(biāo)準(zhǔn)。腹脹判斷以患者主訴結(jié)合腹部叩診判斷，惡心、腹痛以患者主訴作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，期望樣本量小時使用Fisher’s exact test。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)的比較 見表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)的比較 例

3 討論

腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥，它不僅影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，還給護理人員增加了皮膚護理的負擔(dān)，增加了患者的住院費用。腹瀉發(fā)生的原因與腸內(nèi)營養(yǎng)液的保存、腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度與輸注速度、量、濃度、低蛋白血癥、抗生素濫用有關(guān)。其中不當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注在引起腹瀉發(fā)生的原因中占到51%［7］。便秘的發(fā)生與選用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型以及腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管理方法相關(guān)。本研究通過集束化護理規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注量、速度、濃度，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)持續(xù)密閉式輸注，患者腹瀉的發(fā)生率從19.1%下降至5.7% ，便秘的發(fā)生率由19.1%下降至4.1%，神經(jīng)重癥患者由于強烈的交感神經(jīng)阻斷胃腸推動食物的動力，引起胃排空障礙，出現(xiàn)胃潴留，特別是后循環(huán)卒中患者更容易發(fā)生胃潴留［8］，胃潴留容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)返流誤吸。返流誤吸是患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)的另一常見且最為嚴重的并發(fā)癥，嚴重誤吸導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征而致死［9］，床頭抬高30～45°是減少誤吸最簡單有效的措施，同時我們在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)過程中要定時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。本研究通過以上集束化護理干預(yù)策略，大大降低了胃儲留和返流誤吸的發(fā)生率。

［1］ Hawe C，Ellis K，Cairns CS，et al.Reductction of ventilator-ciss ociated pheumonia：actioe versus passive guideline implementation［J］.Intensive care med，2009，35（7）：1180-1186.

［2］ 江濤，曾英，龍曉靜.危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的不良反應(yīng)監(jiān)測調(diào)查［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012（28）7：1058-1059.

［3］ 馮偉.ICU 患者腸內(nèi)營養(yǎng)致腹瀉的原因分析及護理［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2014，4（23）：338-339.

［4］ 宿英英.神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥監(jiān)護與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：536-527.

［5］ 彭南海，倪元紅.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)護理20年的進展與展望［J］.實用臨床醫(yī)藥，2005，12（9）：94-95.

［6］ 鄭冬香，盧婉嫻，謝佩卿，等.降低神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的方法探討［J］.護士進修雜志，2014，29（3）：203-205.

［7］ 吳鐵軍，劉志軍，趙玉敏，等.綜合重癥監(jiān)護治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（12）：747-749.

［8］ 宿英英.危重患者疾病病例研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：99-100.

［9］ 李杏崧，張莉，蘇敏誼，等.改良危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理方法降低誤吸發(fā)生率的研究［J］.護士進修雜志，2009，24（21）：1929-1230.