薛英杰

摘要 目的：探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的臨床療效。方法：2011年-2013年收治尿道狹窄合并尿道結(jié)石男性患者50例，統(tǒng)計(jì)分析其臨床資料。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（50.3±10.6）分鐘。手術(shù)過(guò)程中所有患者的出血均不明顯，均沒有發(fā)生尿道瘺、尿失禁等并發(fā)癥。50例患者中，治愈10例，顯效17例，有效22例，無(wú)效1例，治療總有效率98%（49/50）。結(jié)論：經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的臨床療效良好，值得推廣。

關(guān)鍵詞 輸尿管鏡狄激光術(shù) 尿道狹窄合并尿道結(jié)石 臨床體會(huì)

本研究對(duì)2011年-2013年我院收治的50例尿道狹窄合并尿道結(jié)石的男性患者臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年-2013年收治尿道狹窄合并尿道結(jié)石男性患者50例，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、骨盆x線片確定結(jié)石大小及位置，同時(shí)經(jīng)順行和逆行尿道造影確定尿道狹窄部位及長(zhǎng)度。年齡24～70歲，平均（41.3±10.4）歲；狹窄段長(zhǎng)度0.5～2.0cm，平均（1.7±0.1）cm；結(jié)石大小0.6～2.5cm，平均（1.5±0.6）cm。其中前尿道狹窄合并結(jié)石18例，膜部尿道狹窄合并結(jié)石26例，前列腺部尿道狹窄合并結(jié)石6例。

治療方法：首先對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，然后讓患者取截石位，運(yùn)用德國(guó)9.5F Storz輸尿管硬鏡，引導(dǎo)設(shè)置為輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，將狄激光傳導(dǎo)光線從輸尿管鏡操作孔道導(dǎo)入，將狄激光能量、頻率、功率分別設(shè)置為0.4～3.0J、10～30Hz、60～80W。將狹窄部位明確下來(lái)之后，將前尿道狹窄段的切開部位設(shè)置在12點(diǎn)、5點(diǎn)或7點(diǎn)處；如果患者為膜部尿道狹窄，則運(yùn)用多點(diǎn)放射狀的方法將狹窄段切開，依據(jù)瘢痕情況對(duì)深度進(jìn)行良好的把握，將狹窄段切通；如果患者為前列腺段尿道狹窄，則首先用狄激光將瘢痕組織或狹窄環(huán)切開，然后再切除殘留腺體，并對(duì)前列腺窩進(jìn)行修整，使其平整。將尿道結(jié)石尋找出來(lái)之后，直視下?lián)羲槟虻澜Y(jié)石至2mm以下，可見結(jié)石隨著水流向膀胱沖出。將尿道膀胱鏡更換之后，用Elik沖洗器吸出碎石后。對(duì)結(jié)石殘留情況進(jìn)行檢查，如果患者具有通常的尿道管腔，且原尿道狹窄處具有平整的黏膜，則將F20雙腔導(dǎo)尿管順利置入，完成手術(shù)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：術(shù)后1年元復(fù)發(fā)；②顯效：術(shù)后3個(gè)月～1年行最多3次內(nèi)尿道擴(kuò)張，沒有再次行內(nèi)切開治療；③有效：術(shù)后3個(gè)月～1年內(nèi)行至少3次尿道擴(kuò)張或1次內(nèi)切開治療；④無(wú)效：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)多次行尿道擴(kuò)張或?qū)?dǎo)尿管取出后無(wú)法排尿。

結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后將尿管拔出后均具有通暢的排尿狀況，手術(shù)時(shí)間30～100分鐘，平均手術(shù)時(shí)間（50.3±10.6）分鐘。手術(shù)過(guò)程中所有患者的出血均不明顯，均沒有發(fā)生尿道瘺、尿失禁等并發(fā)癥。對(duì)患者進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，50例患者中，治愈10例，顯效17例，有效22例，無(wú)效1例，治療總有效率達(dá)到了98%（49/50）。

討論

尿道狹窄是泌尿外科的多發(fā)病，極為常見，0.3%泌尿系結(jié)石均是尿道結(jié)石，而88%尿道結(jié)石為后尿道結(jié)石。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，輸尿管鏡腔內(nèi)狄激光等各種微創(chuàng)方法已經(jīng)逐漸替代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，成為治療尿道狹窄的主要手段?，F(xiàn)階段，會(huì)陰部切開、ESWL等均是治療尿道結(jié)石的主要手段，但開放手術(shù)方法很難操作，極易損傷尿道，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率；ESWL通常無(wú)法徹底粉碎結(jié)石，且很難排出，通常會(huì)在原處停留，且可能會(huì)損傷尿道；狄激光能夠?qū)⒏鞣N成分和密度的結(jié)石粉碎，幾乎不會(huì)損傷尿道黏膜，能夠徹底碎石，同時(shí)具有較少的并發(fā)癥和較高的一次貹結(jié)石取凈率，因此在結(jié)石的治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用。

臨床主要依據(jù)狹窄的長(zhǎng)度、并發(fā)癥、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等選擇治療尿道狹窄的手段。要想成功治療尿道狹窄，關(guān)鍵是要將尿道解剖的連續(xù)性正確恢復(fù)過(guò)來(lái)，將狹窄處瘢痕切除，同時(shí)將損傷尿道的發(fā)生率降低到最低限度。多數(shù)臨床實(shí)踐證實(shí)，傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張及開放手術(shù)具有較差的臨床療效、較大的損傷、較多的并發(fā)癥等，還需進(jìn)一步改進(jìn)和提高。近年來(lái)，在尿道狹窄的治療中，尿道內(nèi)切開已經(jīng)成為首選方法。但是，單純內(nèi)切開具有極高的狹窄復(fù)發(fā)率，術(shù)后半年達(dá)到50%。近年來(lái)，也有相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道可以采用電切行尿道狹窄切除，但由于會(huì)有高溫產(chǎn)生，尤其是尿道括約肌等，因此極易引發(fā)瘢痕增生，同時(shí)尿道上皮的爬行覆蓋也會(huì)受到其切割表面過(guò)多的壞死組織的不良影響。組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間和狄激光的脈沖時(shí)間分別為1ms和0.25ms，由于狄激光的脈沖時(shí)間明顯比組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間短，因此對(duì)周圍組織具有極小的熱損傷。水分能夠有效吸收鈥激光能量，軟組織也能夠被鈥激光較為準(zhǔn)確地汽化、切割，同時(shí)還能夠?qū)η逦氖中g(shù)視野進(jìn)行較好的保持。

本研究結(jié)果表明，所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中所有患者的出血均不明顯，均沒有發(fā)生尿道瘺、尿失禁等并發(fā)癥。達(dá)到了98%（49/50）的治療總有效率，充分證實(shí)了經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的優(yōu)越性。

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的臨床體會(huì)：①輸尿管鏡狄激光在尿道狹窄的治療中具有一定的優(yōu)越性，能夠?qū)γつ壳虚_形成假道的現(xiàn)象進(jìn)行有效的防止；②將手術(shù)瘢痕切開的過(guò)程中應(yīng)該選擇多點(diǎn)切開，完全敞開瘢痕段，保持平坦的切面；③在碎石過(guò)程中應(yīng)該保持清晰的視野，鏡下應(yīng)對(duì)尿道及結(jié)石的全貌有一個(gè)清晰的了解，以對(duì)損傷尿道黏膜的情況進(jìn)行有效地避免；④在碎石過(guò)程中應(yīng)盡可能地少用取石鉗取石，以對(duì)反復(fù)進(jìn)出增加尿道損傷的情況進(jìn)行有效地避免。如果結(jié)石向膀胱內(nèi)滑入，則向膀胱壁壓結(jié)石，進(jìn)而達(dá)到碎石的目的，碎石后運(yùn)用Ellik將碎石吸出；⑤在尿管留置時(shí)間方面，如果狹窄<1cm，則留置2周的尿管；如果狹窄>1cm，則留置4周及以上的尿管。

總之，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的臨床療效良好，值得推廣。