穆智平，張正豐，劉 超，李 杰 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶400037)

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷(cervical traumatic spinal cord injury，CTSCI)是一種常見的致殘性疾病，在脊髓損傷中最常見，占55% ～75%［1］。美國每年約11 000 名患者因創(chuàng)傷性頸脊髓損傷住院治療，其中75%的患者因呼吸衰竭需要機(jī)械輔助呼吸［2］。呼吸衰竭是頸脊髓損傷最常見的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因，對其危險因素分析有重要意義。目前國內(nèi)外對頸脊髓損傷的危險因素研究較多［1，3］，但是頸脊髓損傷后導(dǎo)致呼吸衰竭的危險因素研究較少［4］，故本文對我院2009 年1 月至2013 年12 月的頸脊髓損傷病例進(jìn)行回顧性研究，系統(tǒng)分析了頸脊髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，以期為臨床預(yù)防治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009 年1 月1 日至2013 年12 月31 日本院骨科收治的頸脊髓損傷病例共294 例。其中男243 例(82.7%)，女51 例(17.3%);年齡10 ～82 歲，平均(48.86 ±14.71)歲;住院時間1 ～128 d，平均(25.03 ±22.15)d。合并呼吸衰竭52 例(17.7%)、未合并呼吸衰竭242 例(82.3%)。

入選標(biāo)準(zhǔn):①符合脊髓損傷診斷基本標(biāo)準(zhǔn)及其頸脊髓診斷標(biāo)準(zhǔn);②具備外傷(如摔傷、車禍傷、重物砸傷、活動傷等各種創(chuàng)傷)導(dǎo)致的脊髓損傷;③非創(chuàng)傷性脊髓損傷(結(jié)核、腫瘤、頸椎病等)受傷前無任何臨床表現(xiàn)，在外傷誘因的導(dǎo)致下出現(xiàn)相應(yīng)的頸脊髓損傷;④最后從頸脊髓損傷中找到合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例;⑤從受傷至傷后少于21 d 的頸脊髓損傷病例;⑥病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合脊髓損傷診斷基本標(biāo)準(zhǔn)及其頸脊髓診斷標(biāo)準(zhǔn);②不屬于外傷(如摔傷、車禍傷、重物砸傷、活動傷等各種創(chuàng)傷)導(dǎo)致的頸脊髓損傷;③頸脊髓損傷時間超過21 d;④非創(chuàng)傷性脊髓損傷，包括結(jié)核、腫瘤壓迫導(dǎo)致的病理性脊髓損傷，醫(yī)源性脊髓損傷等;⑤任何原因引起的神經(jīng)根損傷;⑥既往存在精神疾病和神經(jīng)肌肉慢性疾病的患者;⑦重型顱腦損傷及嚴(yán)重胸腹部臟器損傷合并頸脊髓損傷;⑧入院前死亡的患者(包括在外傷現(xiàn)場和急診室死亡的患者);⑨學(xué)齡前(小于7 歲)兒童合并頸脊髓損傷;⑩病例資料缺失。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)患者是否合并呼吸衰竭分為合并呼吸衰竭組和未合并呼吸衰竭組。

1.2 統(tǒng)計分析指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計并分析患者性別、年齡、吸煙史、受傷原因、頸脊髓損傷平面、ASIA 分級，骨折脫位頸脊髓損傷、合并傷8 項指標(biāo)與頸脊髓損傷合并呼吸衰竭發(fā)生的相關(guān)性，從而得出導(dǎo)致呼吸衰竭的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對上述8 項觀察指標(biāo)逐一進(jìn)行單因素分析，篩選出導(dǎo)致呼吸衰竭的危險因素，然后用Logistic 逐步回歸分析方法篩選頸脊髓損傷患者呼吸衰竭的高危因素。單因素分析采用χ2檢驗;多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析(α 入=0.05，α 出=0.10)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療結(jié)局

好轉(zhuǎn)210 例(71.4%)、治愈64 例(21.8%)、無效8 例(2.7%)、未治4 例(1.4%)、死亡8 例(2.7%)。

2.2 呼吸衰竭單因素分析

對上述性別、年齡、吸煙史、受傷原因、頸脊髓損傷平面、ASIA 分級，骨折脫位頸脊髓損傷、合并傷8 項指標(biāo)進(jìn)行卡方檢驗，其中吸煙史、不同受傷原因、頸脊髓損傷不同平面、ASIA 分級、有無骨折脫位頸脊髓損傷5 項指標(biāo)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，提示這些因素與發(fā)生呼吸衰竭關(guān)系密切(表1)。

2.3 呼吸衰竭多因素Logistic 回歸分析

為了進(jìn)一步篩選呼吸衰竭的高危因素，用Logistic 逐步回歸分析方法篩選頸脊髓損傷患者呼吸衰竭的危險因素。以呼吸衰竭為應(yīng)變量(是=1，否=0)，把性別、年齡分組、吸煙、受傷原因、頸脊髓不同平面損傷(C4以上、C5～C8)、ASIA 分級、有無骨折脫位頸脊髓損傷、有無合并多發(fā)傷這些因素變量納入Logistic 模型進(jìn)行多因素分析(α 入=0.05，α 出=0.10)。結(jié)果顯示:年齡大于60 歲、有吸煙史、有合并多發(fā)傷、有骨折脫位頸脊髓損傷、頸脊髓C4以上損傷、完全性脊髓損傷均是頸脊髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭的高危因素(表2)。

表1 單因素與呼吸衰竭的關(guān)系

3 討論

頸脊髓損傷是一種非常嚴(yán)重的損傷，其致殘性和致死率均較高，給患者和社會帶來了非常沉重的負(fù)擔(dān)。頸脊髓損傷后因為中樞神經(jīng)損傷及植物神經(jīng)紊亂會帶來全身多器官功能障礙，最常累及呼吸系統(tǒng)，其發(fā)生率一般為17.4%(肺炎占13.0%，呼吸衰竭占8.7%，肺不張占1.1%)［5］。其中，合并呼吸衰竭是其致死性最主要的原因，在本研究中其發(fā)生率高達(dá)17.7%。

有研究［6-10］報道頸脊髓損傷節(jié)段、是否完全損傷、年齡、合并傷、基礎(chǔ)肺部疾病、用力肺活量等是合并呼吸衰竭的風(fēng)險因素，但另一些研究得出不同甚至是相反的結(jié)論［6］，其關(guān)鍵因素和多因素干擾仍存在爭議。在本研究中，首先通過單因素分析方式進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果提示吸煙史、不同受傷原因、頸脊髓損傷不同平面、ASIA 分級、有無骨折脫位頸脊髓損傷在是否導(dǎo)致患者呼吸衰竭上比較是具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素。然而，這些因素之間可能存在互相的干擾，例如高齡患者可能有更高的頸脊髓損傷平面導(dǎo)致用力肺活量減少。為了消除單因素分析之間的相互干擾，更準(zhǔn)確地闡明呼吸衰竭的風(fēng)險因素，我們進(jìn)行了多因素回歸分析。本研究表明:年齡60 歲以上、有吸煙史、有合并多發(fā)傷、有骨折脫位頸脊髓損傷、頸脊髓C4以上損傷、完全性脊髓損傷可以作為單獨預(yù)測呼吸衰竭的風(fēng)險因素。

一般認(rèn)為年齡與是否發(fā)生呼吸衰竭需要機(jī)械輔助呼吸有著顯著的相關(guān)性［11-12］，其中，年齡大于50 歲是患者脫呼吸機(jī)的明顯不利因素［13］，年齡大于69 歲是預(yù)測頸脊髓損傷患者是否需要氣管切開的獨立因素［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡大于60 歲是頸脊髓損傷患者是否合并呼吸衰竭的高危因素，這與上述報道一致。也有研究表明年齡與呼吸衰竭沒有顯著的相關(guān)性［10］，但是其研究的樣本量不足，可能導(dǎo)致了統(tǒng)計學(xué)的誤差。另外，有報道［15］認(rèn)為吸煙增加脊髓損傷患者呼吸衰竭的可能性為2.32 倍，本研究顯示頸脊髓損傷后受傷前吸煙者合并呼吸衰竭是不吸煙者的2.075倍，表明吸煙也是呼吸衰竭的危險因素，因為長期吸煙可使支氣管黏膜的纖毛受損、變短、稀疏、脫落，發(fā)生運(yùn)動障礙，影響纖毛的清除功能［16］。

表2 頸脊髓損傷病合并呼吸衰竭多因素Logistic 回歸分析

頸脊髓早期出現(xiàn)呼吸衰竭主要為神經(jīng)源性呼吸衰竭。呼吸運(yùn)動主要由肋間肌、膈肌、腹肌等組成，其中最主要的為膈肌，膈肌的運(yùn)動由膈神經(jīng)支配［17］。肋間肌和腹肌的神經(jīng)支配節(jié)段更低。膈神經(jīng)由C3、C4、C5神經(jīng)組成，其中最主要的為C4，研究［18］表明C4神經(jīng)根占膈神經(jīng)約50.7%。所以當(dāng)C4以上完全損傷時可以推測會出現(xiàn)呼吸機(jī)癱瘓所致的呼吸衰竭，本研究也證明了C4節(jié)段以上的損傷為呼吸衰竭的高危因素。頸髓損傷節(jié)段與呼吸衰竭之間關(guān)系的研究較多，一般認(rèn)為，C6節(jié)段以上頸脊髓完全損傷患者79%存在呼吸衰竭需要氣管切開輔助呼吸［19］，而C5節(jié)段以上頸脊髓完全損傷患者均需機(jī)械通氣［20］。本研究在完全性癱瘓的患者與上述結(jié)果基本一致，表明完全脊髓損傷可作為獨立的因素評估患者是否存在呼吸衰竭。本研究還發(fā)現(xiàn)頸椎骨折脫位與呼吸衰竭顯著相關(guān)，其原因是骨折脫位多導(dǎo)致完全性脊髓損傷。不完全脊髓損傷的患者損傷節(jié)段與呼吸衰竭的關(guān)系較為復(fù)雜，有研究通過更加詳細(xì)的ASIA 運(yùn)動評分對患者呼吸衰竭進(jìn)行評估并預(yù)測是否需要氣管切開［21］。但也有結(jié)果差異較大的研究發(fā)現(xiàn)，在受傷后2 d 內(nèi)脊髓損傷分級評估為AISA A 級的患者中18.8%的患者脊髓損傷最終得到明顯的改善，可脫機(jī)自主呼吸［14］。說明脊髓損傷的程度是變化的，同時是否出現(xiàn)呼吸衰竭也是變化的。

通過上述研究，高齡、吸煙、全癱、C4損傷平面以上、合并多發(fā)傷和骨折脫位是頸脊髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭的高危因素，每一個因素并非單獨存在，而是2 種以上因素同時存在并相互作用導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。這些因素的分析，對于頸脊髓損傷是否合并呼吸衰竭的病因預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后提供了科學(xué)、合理的依據(jù)。

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