左明相，龔 進，劉玉武 (.重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶40400;.江山市人民醫(yī)院骨科，浙江 江山3400)

伴隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素以及化療藥物的使用，機會性感染率逐漸增加。脊柱的真菌感染并不常見，雖然它也會感染正常人體，但是在免疫抑制的患者身上出現(xiàn)確實罕見。同時因為其臨床表現(xiàn)和影像特點不典型，容易誤診和漏診。微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展打破了傳統(tǒng)治療手段的局限，為臨床治療脊柱真菌感染提供了新的思路。我們2012 年1 月至2014 年6月對6 例椎間盤真菌感染患者采用了微創(chuàng)脊柱外科治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者6 例，女4 例，男2 例，年齡32 ～68 歲，平均46歲。臨床癥狀為腰痛劇烈，3 例有長期糖皮質(zhì)激素使用病史，1 例有糖尿病史，其余2 例無導致免疫抑制的明顯誘因。病變位于L4～L5節(jié)段4 例，L5～S1節(jié)段2 例，MR 未見明顯感染表現(xiàn)(圖1a)。入院診斷均考慮為椎間盤感染，不排除椎間盤源性腰痛可能。

圖1 手術(shù)前MRI、手術(shù)后腰椎正位情況

1.2 治療方法

入院后行椎間孔鏡下髓核摘除活檢術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯膿液。術(shù)后組織培養(yǎng)結(jié)果提示白色念珠菌4 例，曲霉菌2 例，均予抗真菌治療。由于術(shù)后腰部疼痛較前無明顯緩解，考慮進一步手術(shù)治療。遂行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和側(cè)前路小切口下椎間盤病灶清除和取髂骨植骨融合術(shù)，術(shù)后組織培養(yǎng)再次證實為真菌感染，予規(guī)范抗真菌治療12 周。術(shù)后6 個月行X光正側(cè)位檢查，觀察植骨融合情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0 軟件進行分析，手術(shù)前后ODI 評分和VAS評分采用Wilcoxon 秩和檢驗方法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

椎間孔鏡手術(shù)時間為40 ～75 min，平均(50 ±14)min;前路椎間植骨融合術(shù)時間為125 ～170 min，平均(143 ±18)min，總出血量260 ～350 mL，平均(343 ±68)mL，術(shù)中無輸血。術(shù)后平均住院時間(11.8 ±2.4)d。術(shù)后1 個月復查ESR 和CRP均降至正常。術(shù)后6 個月隨訪患者腰痛癥狀消失，復查X 線片均提示植骨融合(圖1b)。VAS 評分術(shù)前(7.0 ±0.8)分，術(shù)后6個月(0.8 ±0.7)分，有顯著差異(P=0.026);ODI 評分術(shù)前為(56.2 ±7.7)分，術(shù)后6 個月為(5.7 ±2.1)分，有統(tǒng)計學差異(P=0.027)。

3 討論

特發(fā)性椎體真菌感染是一種少見的疾病。當患者出現(xiàn)亞急性或者慢性腰背部疼痛但沒有發(fā)熱癥狀，同時又有靜脈置管、免疫抑制或者靜脈毒品注射等真菌感染的高危因素時，我們需要高度懷疑椎體真菌感染的可能性。特發(fā)性脊柱真菌感染由于癥狀不典型，其診斷往往被延誤，同時，當脊柱破壞在影像學上清晰表現(xiàn)出來的時候，則患者已經(jīng)處在脊柱畸形不穩(wěn)甚至脊髓壓迫的危險之中了［1］。特發(fā)性脊柱的真菌感染常見的病原菌為白色念珠菌、曲霉菌，此外少見的粗球霉菌、皮炎芽生菌感染也有報道［2-3］。目前文獻［4-6］報道的真菌感染相關(guān)因素包括長期使用抗生素、中心靜脈置管、注射毒品、激素和其他免疫抑制劑、惡性腫瘤、糖尿病、酗酒、手術(shù)以及尿管的置入。Vinas 等［7］報道發(fā)生部位在腰段為53.7%，胸段為46.3%，頸段為2.4%。因為免疫抑制患者數(shù)量的增加，真菌感染的發(fā)生率總體呈上升趨勢［8］。

脊柱真菌感染的診斷往往缺乏特異性指標，容易與其它脊柱疾病混淆，導致誤診和漏診。Miller 等［1］回顧了59 例脊柱念珠菌感染的病例，發(fā)現(xiàn)有87%的患者出現(xiàn)血沉升高，僅18%的患者出現(xiàn)白細胞，同時也只有51%的患者血液培養(yǎng)呈陽性結(jié)果。影像學診斷方面，CT 檢查沒有特異性的表現(xiàn)，而MRI 僅有助于鑒別細菌感染還是真菌感染［9］。但是在疾病早期沒有形成典型的影像學改變時，影像學診斷異常困難。患者術(shù)前MR 和CT 檢查并沒有特異性的表現(xiàn)。通常原發(fā)性脊柱真菌感染需要跟細菌、結(jié)核分枝桿菌以及惡性腫瘤等鑒別。活檢和組織培養(yǎng)是明確診斷的金標準，只有在多次CT 引導下細針穿刺活檢之后仍沒有明確的病原學結(jié)果之后，才考慮行開放手術(shù)活檢。

真菌性椎間盤感染往往容易和椎間盤源性腰痛混淆。我們選擇了局部麻醉下椎間孔鏡作為進一步明確診斷的手段。如果患者椎間盤源性腰痛，通過椎間孔鏡進行椎間盤摘除術(shù)即可達到治療的目的;如果患者是椎間盤感染，那么通過椎間孔鏡可以取出椎間盤組織進行病理檢查和病原學檢查。椎間孔鏡手術(shù)活檢相比細針穿刺活檢而言創(chuàng)傷稍大，但是有更高的安全性和直視下取材的準確性，可以提高活檢的成功率;另外，相對于開放手術(shù)活檢而言，手術(shù)在局部麻醉下即可完成，對患者的創(chuàng)傷又可以明顯減小，同時還不影響活檢的準確性。

目前，對于念珠菌性脊柱感染的治療觀點不統(tǒng)一。本例患者進行保守抗真菌治療同時是否行椎間植骨融合術(shù)并沒有指南可依據(jù)。朱俊錕等［10］報道了2 例早期特發(fā)性脊柱真菌感染，保守治療1 個月后患者背痛和發(fā)熱癥狀消失，隨訪未見背痛復發(fā)。當患者僅是輕微腰痛而沒有明顯的腰椎不穩(wěn)或者神經(jīng)受壓表現(xiàn)時，單純的藥物治療就足夠了。另一重要原因在于腰椎真菌感染的患者常合并有復雜的內(nèi)科疾病，身體狀況較差，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者圍手術(shù)期死亡的風險大。Kakarla 等［11］回顧了27 例手術(shù)治療的脊柱真菌感染病例，認為手術(shù)治療的指針是耐藥、脊髓和神經(jīng)受壓、脊柱不穩(wěn)和難以控制的疼痛。同時手術(shù)治療的目的在于神經(jīng)干減壓和脊柱的穩(wěn)定，手術(shù)治療可以預防災難性的神經(jīng)損傷。真菌感染患者同時合并的免疫抑制等嚴重合并癥是造成手術(shù)效果不佳的首要原因。

本組6 例患者疼痛程度劇烈，同時還有4 例合并導致免疫力低下的內(nèi)科情況，因此，更傾向于快速和微創(chuàng)的手術(shù)治療。Iwata 等［12］認為在腰椎真菌感染的患者中采用微創(chuàng)的手術(shù)方式是最優(yōu)的方案。Nagata等［13］曾報道1 例白色念珠菌導致椎間盤炎，進行2 次椎間盤鏡下抽吸病灶清除術(shù)，結(jié)果失敗了。但是，Iwata 等［12］通過經(jīng)皮后外側(cè)內(nèi)鏡病灶清除和引流手術(shù)成功治療了4 例脊柱真菌感染。我們認為椎間孔鏡技術(shù)對于病灶清除的能力較局限，病灶清除不徹底;同時單純后路的病灶清除術(shù)容易使脊柱前柱的感染病灶向后發(fā)展，造成感染擴散，甚至脊髓受壓或者竇道形成;此外，單純的清除病灶而不進行植骨融合，容易造成局部的不穩(wěn)定，不利于感染病灶的治愈且容易形成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)。對于治療效果而言，Vinas 等［7］總結(jié)了49例脊柱曲霉菌的感染的病例，70.7%的病例則采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療的方式;腰椎感染的病例有21 例，9例保守治療的病例中5 例出現(xiàn)死亡，12 例采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療，其中7 例采用了腰椎融合手術(shù)僅1 例死亡，手術(shù)的治療效果更優(yōu)。

微創(chuàng)手術(shù)可以使部分不能耐受開放手術(shù)的患者獲得手術(shù)的機會，從而提高治療效果。我們選擇在椎體感染的治療中采用微創(chuàng)手術(shù)方式:后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、前路小切口病灶清除、自體髂骨植骨術(shù)。后路經(jīng)皮椎弓根螺釘置入過程較傳統(tǒng)后路開放手術(shù)置釘方式而言顯著減少了術(shù)中出血量以及對患者的創(chuàng)傷。同時，由于無需在前路置入內(nèi)固定的操作，所需要的空間明顯減少，手術(shù)切口減小至僅需暴露病灶和完成植骨融合操作即可，也降低了前路手術(shù)的創(chuàng)傷。此外，該手術(shù)方式實現(xiàn)了前后路手術(shù)的同期進行，避免了分期手術(shù)的諸多不利。

［1］Miller DJ，Mejicano GC.Vertebral Osteomyelitis due to Candida Species:Case Report and Literature Review［J］.Clin Infect Dis，2001，33(4):523 －530.

［2］Guler N，Palanduz A，Ones U，et al.Progressive vertebral blastomycosis mimicking tuberculosis［J］.Pediatr Infect Dis J，1995，14(9):816－818.

［3］Lagging LM，Breland CM，Kennedy DS，et al.Delayed treatment of pulmonary blastomycosis causing vertebral osteomyelitis，paraspinal abscess，and spinal cord compression［J］.Scand J Infect Dis，1994，26(1):111 －115.

［4］Harvey RL，Myers JP.Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital［J］.Arch Intern Med，1987，147(12):2117 －2120.

［5］Bross J，Talbot GH，Maislin G，et al.Risk factors for nosocomial candidemia:a case-control study in adults without leukemia［J］.Am J Med，1989，87(6):614 －620.

［6］LaFont A，Olive A，Gelman M，et al.Candida albicans spondylodiscitis and vertebral osteomyelitis in patients with intravenous heroin drug addiction:report of 3 new cases［J］.J Rheumatol，1994，21(5):953－956.

［7］Vinas FC，King PK，Diaz FG.Spinal aspergillus osteomyelitis［J］.Clin Infect Dis，1999，28(6):1223 －1229.

［8］Ferra C，Doebbeling BN，Hollis RJ，et al.Candida tropicalis vertebral osteomyelitis:a late sequela of fungemia［J］.Clin Infect Dis，1994，19(4):697 －703.

［9］Williams RL，F(xiàn)ukui MB，Meltzer CC，et al.Fungal spinal osteomyelitis in the immunocompromised patient:MR findings in three cases［J］.Am J Neuroradiol，1999，20(3):381 －385.

［10］朱俊錕，蘭樹華，柳育健.特發(fā)性脊柱真菌感染兩例報告［J］.中華骨科雜志，2010，30(9):910 －911.

［11］Kakarla UK，Kalani MY，Sharma GK，et al.Surgical management of coccidioidomycosis of the spine:clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2011，15(4):441 －446.

［12］Iwata A，Ito M，Abumi K，et al.Fungal spinal infection treated with percutaneous posterolateral endoscopic surgery［J］.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2014，75(3):170 －176.

［13］Nagata K，Ohashi T，Ariyoshi M，et al.Percutaneous suction aspiration and drainage for pyogenic spondylitis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1998，23(14):1600 －1606.