夏 陽，鐘 曉，王平賢 (第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶400038)

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科的常見疾病。由于膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等工具的應用，目前開放性手術處理結石已經(jīng)相對較少。近年來逐漸開展的軟性輸尿管鏡技術開始被認為是繼經(jīng)皮腎鏡后處理腎盂及腎結石的另一種有效手段。軟性輸尿管鏡因為具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、可重復性高等優(yōu)點，正越來越受到泌尿外科臨床醫(yī)生的重視。軟性輸尿管鏡手術技術在國內(nèi)尚且處于普及階段，其手術技術細節(jié)上尚有許多可以探討及改進的地方。本文回顧性分析我科2010 年至2013 年202 例行軟性輸尿管鏡碎石取石術患者的臨床資料，觀察術前留置輸尿管內(nèi)支架管對手術的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010 年至2013 年我科行軟性輸尿管鏡腎結石碎石取石術患者202例。為減少結石大小差異對于手術時間及并發(fā)癥的影響，篩選既往無泌尿系統(tǒng)相關手術史，直徑小于2 cm 的單側單發(fā)腎結石94 例患者作為研究對象，其中男55 例，女39 例。年齡26 ～68 歲，平均(45 ±17.35)歲。54 例患者無明顯癥狀，由于體檢發(fā)現(xiàn)腎結石，32 例患者主訴腰部不適(包括腰痛及腰脹等)癥狀就診，8 例患者主訴肉眼血尿癥狀就診。全部患者常規(guī)行泌尿系B 超檢查，72 例患者經(jīng)靜脈腎盂造影確診，15 例患者經(jīng)逆行造影確診，7 例患者經(jīng)CT 確診。94 例患者術后均無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法

94 例患者隨機分為常規(guī)入院手術組和術前留置內(nèi)支架管組。常規(guī)入院手術組51 例患者入院完善相關檢查后行軟性輸尿管鏡碎石取石術;術前留置內(nèi)支架管組43 例患者經(jīng)充分醫(yī)患溝通，征得患者理解及同意后門診行患側膀胱鏡6F 輸尿管內(nèi)支架管置入術后2 周再次回院住院手術治療，留置的輸尿管內(nèi)支架管于術中拔除。手術均采用套石網(wǎng)籃輔助鈥激光碎石，術后留置5F 輸尿管內(nèi)支架管及16F 或18F 導尿管。術后常規(guī)預防感染對癥支持等治療。觀察患者尿液引流情況，持續(xù)無明顯肉眼血尿24 h 以上拔除導尿管，觀察24 h 無明顯尿頻尿急尿痛、肉眼血尿等情況，好轉(zhuǎn)出院。1 個月后患者回院拔除患側輸尿管內(nèi)支架管后復查B 超或者腹部X 線片，觀察結石殘留情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計每組患者術手術時間、術后住院時間及影像學復查結石殘留率。各組之間的差異采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行比較。手術時間均數(shù)、術后住院時間均數(shù)使用t 檢驗分析，結石殘留率使用χ2檢驗進行統(tǒng)計學檢驗。以P ＜0.05 為差異具有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前患側留置輸尿管內(nèi)支架管后再入院行軟性輸尿管鏡碎石取石術的患者手術時間、術后住院時間、術后結石殘留率均低于常規(guī)入院行軟性輸尿管鏡碎石取石術的患者，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩者比較具有統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 2 組患者手術時間、術后住院時間及術后結石殘留率

3 討論

泌尿系統(tǒng)結石的手術方式有體外超聲波碎石、切開取石、輸尿管鏡碎石取石、腹腔鏡碎石取石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石等，需要泌尿外科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況加以選擇。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展，以及碎石設備技術的進步，結石被擊碎成為更細小的碎片，對輸尿管黏膜的損傷也大為減少［1］。但輸尿管鏡一般只適合處理下段結石，對于腎結石、腎盂結石、部分輸尿管上段、中段結石等可使用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療［2］。由于經(jīng)皮腎鏡技術逐漸推廣，腎結石行腎實質(zhì)切開取石的病例越來越少。但是經(jīng)皮腎鏡手術仍然會因為對腎實質(zhì)造成了開放性創(chuàng)傷導致血管大量開放從而引起相應的各種并發(fā)癥，其中大量出血、水電解質(zhì)紊亂、感染性休克嚴重時均可能引起患者死亡。腎積水程度、結石數(shù)量、大小、位置等情況均需要與上述并發(fā)癥的風險結合考量來決定是否行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。經(jīng)皮腎鏡總的并發(fā)癥發(fā)生率高達50% ～83%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(包括術后遲發(fā)性出血、敗血癥等)為5% ～14%［3］。軟性輸尿管鏡應用在很大程度上降低了輸尿管中、上段結石及部分腎盂、腎結石的手術風險。輸尿管軟鏡碎石術各類并發(fā)癥總發(fā)生率為4.4% ～6.7%，其中屬于嚴重并發(fā)癥并需要延長住院時間并干預治療的僅0.5%［4］。早期認為，情況較為簡單的輸尿管上段結石及直徑小于2 cm 的腎結石可以行軟性輸尿管鏡碎石術［5］。隨著軟性輸尿管鏡技術逐步為更多的泌尿外科醫(yī)師所掌握的，其臨床手術適應證也在進一步擴大。2013 年，歐洲泌尿外科指南更已明確將輸尿管軟鏡列為2 cm 以下腎結石以及腎下盞結石優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡的一線治療方案［6］。對于合適的病例使用軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療大于2 cm 腎結石也是安全可行的［7］。如何選擇同樣需要根據(jù)患者的具體情況及手術醫(yī)師的熟練程度等綜合考慮。

軟性輸尿管鏡在手術本質(zhì)上與普通輸尿管鏡相似，其優(yōu)勢是可上行進入上段輸尿管、腎盂及腎甚至到達各腎盞。因其直徑大于普通輸尿管鏡，直接進入輸尿管有一定困難。即使強行進入下段輸尿管后，因輸尿管逐漸開始出現(xiàn)彎曲，與輸尿管黏膜摩擦的增大，直接進鏡困難，可能不能到達中、上段輸尿管、腎盂及腎。少數(shù)輸尿管較為寬松的病例，直接進鏡至腎盂或者腎，由于中下段輸尿管的阻力，進入體內(nèi)的距離越長，鏡頭操作的靈敏度及精確度就越低，也會明顯尋找、擊碎結石的效率。鑒于此類情況，常規(guī)需要借助輸尿管擴張鞘在使用軟性輸尿管鏡進入輸尿管前擴張輸尿管，增加其管徑，減少其彎曲程度，才能適宜軟性輸尿管鏡進入。術中進行輸尿管擴張，首先無疑是手術時間的增加。盡管如此，手術時間的延長，對于某些高齡或者并發(fā)有心肺基礎疾患的患者，仍然可能是增大手術風險的重要因素。行軟性輸尿管鏡手術的患者，大多采用硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉等方式，對全身情況的影響相對較小。輸尿管經(jīng)過擴張鞘的作用，其管徑增大及彎曲度減小，利于軟性輸尿管鏡進入。擴張鞘的作用，可能對輸尿管造成一定的損傷，類似于輸尿管鏡可能引起膀胱穿孔、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、尿外滲等。嚴重的情況甚至有感染性休克及腎出血等［8］。常規(guī)行軟性輸尿管鏡手術，需要提高灌注水壓。高灌注水壓有利于視野的清晰，但是灌注壓過高易致結石上移、沖洗液腎內(nèi)反流及尿外滲，引起結石殘余及病原菌入血，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率［9］。并且由于輸尿管的彎曲依然存在，腎結石的處理，可能會造成較大的影響，導致鏡頭不能滿意到達目標部位，影響碎石效果。我們經(jīng)過門診與合適的患者充分溝通后，于門診行膀胱鏡輸尿管內(nèi)支架管置入術。主要的目的即在于術前充分擴張輸尿管。充分擴張的輸尿管可以使手術時擴張鞘的使用過程明顯縮短，大部分病例可以直接經(jīng)導絲將最大號擴張鞘順利置入輸尿管，明顯縮短手術時間。手術時間縮短，即降低了手術風險。較為粗大的輸尿管減少了其與擴張鞘的摩擦，降低了輸尿管損傷并發(fā)癥的發(fā)生概率。輸尿管擴張充分，沖開輸尿管黏膜、血液及其凝塊以保持較好的視野所需要的灌注水壓明顯減小，也降低了結石上移、沖洗液腎內(nèi)反流及尿外滲，引起結石殘余及病原菌入血等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時由于中下段輸尿管對于擴張鞘及鏡體的摩擦阻礙作用減弱，使腎盂及腎臟內(nèi)的鏡頭操作更加靈敏及精確，有利于尋找位置較為隱蔽的結石及其碎片，提高了處理結石的效率從而降低術后結石殘留率。因為手術時間的縮短及術中使用輸尿管擴張鞘頻率的降低，手術中對于輸尿管黏膜的損傷減輕。腎盂及腎操作鏡頭更加精確也減輕了對碎石裝置腎盂及腎的損傷，出現(xiàn)出血、感染性休克等嚴重并發(fā)癥的概率相應下降。對于術后結石殘留石街形成的情況，有學者［10］建議提前拔除內(nèi)支架管以增大排石率。盡管對此觀點可能尚存爭議，但是術前留置內(nèi)支架管的患者如果需要術后提前拔除內(nèi)支架管，顯然更有優(yōu)勢。由于前述損傷的減輕，術后患者引流尿液顏色較快由淡紅色轉(zhuǎn)為常規(guī)的淡黃色，縮短了留置導尿管的時間，進而也縮短了術后住院的時間。另外，門診行經(jīng)膀胱鏡輸尿管內(nèi)支架管置入術在多數(shù)醫(yī)院來說費用為300 ～400 元，相較于手術時間及住院時間的縮短，結石殘留率的降低，并未明顯增加患者的經(jīng)濟負擔。

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