夏榮（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院輸血科 上海 200040）

XIA Rong（Department of Transfusion Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

·專家講座·

治療性血液成分單采技術(shù)*

夏榮**
（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院輸血科 上海 200040）

治療性血液成分單采是通過手工操作或血細(xì)胞分離機(jī)對患者血液進(jìn)行病理成分分離和去除(或置換)達(dá)到治療或輔助治療目的。該法作為難治病和重癥的有效治療手段，已被臨床應(yīng)用于多種疾病的治療，具有可靠、安全、操作簡便的優(yōu)點。本文介紹治療性血液成分單采療效肯定的適應(yīng)證及治療方法。

輸血 血液成分單采術(shù) 血漿置換

編者按：為鼓勵更多的人無償獻(xiàn)血、宣傳和促進(jìn)全球血液安全規(guī)劃實施，世界衛(wèi)生組織、紅十字會與紅新月會國際聯(lián)合會、國際獻(xiàn)血組織聯(lián)合會、國際輸血協(xié)會將2004年6月14日定為第一個世界獻(xiàn)血者日，因為6月14日是發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)的諾貝爾獎獲得者卡爾·蘭德斯的生日。2005年5月24日，在第五十八屆世界衛(wèi)生大會上，192個世界衛(wèi)生組織成員國通過決議，決定認(rèn)可“世界獻(xiàn)血者日”為國際性紀(jì)念日。每年各有關(guān)組織會選定一個主題和一個城市作為宣傳中心。今年的活動主題為“感謝您挽救我的生命”，其重點是感謝那些通過獻(xiàn)血每天拯救生命的獻(xiàn)血者，并利用“無償獻(xiàn)血，定期獻(xiàn)血，獻(xiàn)血事關(guān)緊要”這一口號來鼓勵全世界更多的人自愿、定期獻(xiàn)血。值此之際，編輯部特邀國內(nèi)著名專家從不同角度撰寫有關(guān)輸血的理念、策略及在臨床治療中的應(yīng)用等文章，分二期刊出，以饗讀者。

XIA Rong
（Department of Transfusion Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

治療性血液成分單采（therapeutic hemapheresis）是指分離和去除患者血液中某些病理性成分，然后廢棄或回輸其正常成分的一種輸血治療手段。從本質(zhì)上講，血液成分單采是古老的放血療法的延伸與拓展，在科技發(fā)達(dá)的今天，古老的放血技術(shù)已經(jīng)演變?yōu)橛扇詣友悍蛛x機(jī)完成的單采技術(shù)。治療性血液成分單采能使患者因血細(xì)胞或血漿中質(zhì)和（或）量的異常而產(chǎn)生的相關(guān)癥狀很快去除而好轉(zhuǎn)，是一種頗有價值而且較為簡便、安全的治療方法。需要注意的是，大多數(shù)情況下血液成分單采治療僅是治“標(biāo)”的辦法，只能使癥狀得到暫時緩解，卻無法從根本上去除病因。所以必須“標(biāo)本兼治”，這樣才能達(dá)到最好的療效[1]。

治療性血液成分單采在國外開展較早，我國在這方面的使用與研究尚待進(jìn)一步提高，現(xiàn)就文獻(xiàn)報道的使用該方法療效肯定的適應(yīng)證及治療方法分述于下。

1　真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV)

PV患者血液高黏滯易導(dǎo)致血栓形成，并出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。PV治療的單采指征為紅細(xì)胞＞6×1012/L，血紅蛋白＞180 g/L。傳統(tǒng)方法以手工法每周靜脈放血2～3次，每次放血300～500 ml，直至紅細(xì)胞壓積達(dá)正常值。近年來多采用血細(xì)胞分離機(jī)，一般按照采出200 ml濃縮紅細(xì)胞血紅蛋白下降8～12 g/L計算，1次單采濃縮紅細(xì)胞800～1 500 ml，可使血紅蛋白迅速降至正常范圍。單采時以同樣速率輸入與濃縮紅細(xì)胞等量的6%羥乙基淀粉，有明顯療效[2]。

2　鐮狀細(xì)胞性貧血（sickle cell anemia，SCA）

SCA是一種常染色體顯性遺傳性疾病，患者在缺氧、脫水等情況下紅細(xì)胞發(fā)生鐮變。當(dāng)鐮變嚴(yán)重?fù)p害紅細(xì)胞膜后，變?yōu)椴豢赡嬷络牋罴?xì)胞不能變形，使微循環(huán)淤滯，導(dǎo)致組織缺氧和壞死。臨床表現(xiàn)為慢性溶血性貧血、易感染和再發(fā)性疼痛危象和慢性局部缺血導(dǎo)致的器官組織損害。治療可采用紅細(xì)胞單采置換，采出患者紅細(xì)胞，然后輸入等量正常紅細(xì)胞，選用洗滌紅細(xì)胞或去白細(xì)胞的紅細(xì)胞效果較好。此法同樣適用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、難治性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、惡性瘧疾、卟啉病等[3]。

3　白血?。╨eukemia）

病理性白細(xì)胞異常增高多見于各種高白細(xì)胞性白血病，主要原因是由于骨髓造血功能異常，粒系增生異?；钴S，導(dǎo)致循環(huán)血液中存在大量幼稚粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多毛細(xì)胞等，影響血液流變學(xué)特征，引起血液高黏滯綜合征，嚴(yán)重時可發(fā)生白細(xì)胞淤積、栓塞和引起腦、肺等重要器官的并發(fā)癥。當(dāng)外周血白細(xì)胞＞50×109/L并伴有白細(xì)胞淤滯癥狀或即使無癥狀但外周血白細(xì)胞＞100×109/L，均可行緊急白細(xì)胞單采清除術(shù)。對血小板計數(shù)＜50×109/L并有出血傾向者，應(yīng)實施血小板輸血以免引起或加重出血。單采去除白細(xì)胞，結(jié)合化療效果更好。去除白細(xì)胞后可能出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，故需要積極有效的化療跟進(jìn)。此法適用于各種高白細(xì)胞性的白血病，如急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、急性髓性白血?。ˋML）、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）、毛細(xì)胞白血?。℉CL）等，也適用于臨床需要去除治療的白細(xì)胞異常增高的其他疾病[4]。

4　原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET)

ET患者骨髓巨核細(xì)胞增生顯著，血小板顯著增多，脾腫大，易并發(fā)血栓形成，嚴(yán)重者可因重要臟器梗死、出血而危及生命。治療的單采指征為血小板＞1 000×109/L。單用藥物治療起效緩慢，療效不甚理想，治療性血小板單采術(shù)是本病較為有效的治療手段。處理1.4個血容量可去除血小板40%左右。但單采治療后可出現(xiàn)血鉀、鎂、鈣降低，部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）延長，要密切監(jiān)測生化及凝血功能等血液指標(biāo)變化，防止電解質(zhì)紊亂、出血等不良后果出現(xiàn)[5]。

5　血栓性血小板減少性紫癜(thombotic thrombocytopenic purpura，TTP)

TTP是一種少見的、以微血管血栓形成導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的疾病。該病起病急驟，如不及時診治，病死率極高。TTP女性多見，任何年齡均可發(fā)病，典型病例具有五聯(lián)癥，即微血管病性溶血性貧血、血小板減少、多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱及腎功能損害。采用血漿置換術(shù)治療TTP的療效已獲得公認(rèn)，對嚴(yán)重急性發(fā)作患者甚至是唯一有效的急救手段。血漿置換量按35～40 ml/kg計算，隔日1次，聯(lián)合藥物治療效果更佳。該病發(fā)病機(jī)制可能與血漿中缺少某種因子有關(guān)，故宜選用新鮮冰凍血漿[6]。

6　高黏滯血癥(hyper viscosity syndrome，HVS)

HVS是由一個或數(shù)個血液黏滯因素升高所致的綜合征，導(dǎo)致血流阻力增加，微循環(huán)流量減少，組織缺氧，常見于巨球蛋白（IgM）血癥和多發(fā)性骨髓瘤（IgG和IgA）。由于IgG/A和IgM分布的原因（IgM主要在血管內(nèi)），治療效果不同，IgM去除效果最好。該治療去除抗體，每次置換血漿800～1 500 ml，2～3次后好轉(zhuǎn)。因這類患者常有血漿纖維蛋白增高，不宜用血漿作為置換液，應(yīng)選用晶體液、低分子右旋糖酐及白蛋白作為置換液[7]。

7　重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)

MG是累及神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿傳遞的自身免疫性疾病，癥狀晨輕夜重，MG最嚴(yán)重且影響生命的并發(fā)癥是肌無力危象。血漿置換去除抗體治療該病的有效性已經(jīng)得到公認(rèn)。治療時穿刺兩側(cè)肘正中靜脈，一側(cè)靜脈導(dǎo)管的血液進(jìn)入離心機(jī)，離心后將有異常成分的血漿泵至收集袋，其他成分經(jīng)另一靜脈導(dǎo)管回輸入患者。操作過程中須密切監(jiān)測患者血壓及心率等生命體征，預(yù)防過敏反應(yīng)、枸櫞酸中毒反應(yīng)等[8]。

8　格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndron，GBS)

GBS是一組由免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)癥，一種周圍神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)性疾病，為神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，表現(xiàn)為感覺和運動障礙，呈急性發(fā)作，進(jìn)行性肌肉癱瘓。血漿置換是治療本病的有效方法，置換去除抗體、淋巴因子、感染后產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)。其最佳治療時間為發(fā)病1周內(nèi)，對發(fā)病達(dá)30 d者仍有益[9]。

9　溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）

HUS是以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能不全伴或不伴有神經(jīng)精神癥狀為臨床特點的綜合征，多發(fā)于幼兒，是導(dǎo)致小兒急性腎功能衰竭的重要病因。血漿置換是治療HUS的有效辦法之一。置換時血流量及血漿分離速度應(yīng)根據(jù)患兒的血壓先慢后快，置換量每次以50～100 ml/kg計算。為保證患兒血液中最終白蛋白濃度，維持血漿膠體滲透壓，應(yīng)合理使用各種置換液，包括新鮮血漿、人血白蛋白、復(fù)方林格液等，必要時補(bǔ)充血小板[10]。

10　中毒（poisoning）

重癥急性中毒患者若搶救不及時，會導(dǎo)致死亡。常有部分患者中毒后不能及時被發(fā)現(xiàn)或就診，昏迷時間長，確診后雖積極搶救，但常規(guī)的搶救措施難以有效清除血液中的毒素，是主要的死亡原因之一。采用治療性血漿置換術(shù)，使用易與毒物結(jié)合的白蛋白置換1.5～2個血漿容量，可降低毒物在血中的含量，起到迅速解毒作用[11]。

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左心耳封堵讓心房顫動抗凝一步到位

心房顫動（房顫）是腦栓塞的主要原因之一，為了預(yù)防血栓發(fā)生，傳統(tǒng)的藥物治療首選華法林，但服用后定期抽血監(jiān)測使很多患者望而卻步，近年雖然涌現(xiàn)了一些新型口服抗凝藥物，但由于價格昂貴，嚴(yán)重限制了其應(yīng)用范圍。多項國際臨床研究結(jié)果表明，植入左心耳封堵器的臨床療效可能優(yōu)于口服華法林。左心耳封堵可以使腦卒中/ 栓塞/ 心血管死亡降低40%，心血管死亡率降低60%，全因死亡率減低34%。左心耳封堵裝置已成為治療持續(xù)性房顫和永久性房顫的新方向，特別是為高齡、有血栓／腦卒中高風(fēng)險而不能長期服用抗凝藥物的患者帶來了福音。

（編輯部摘）

Therapeutic hemapheresis

Therapeutic hemapheresis, as a treatment or adjuvant treatment modality, is a technique to selectively separate and remove (or replace) pathological blood components of patients with different diseases using manual operation or the blood cell separator. Since therapeutic hemapheresis has been approved to be effective for refractory and severe diseases, it has been clinically used in treatment of many diseases and is a safe, reliable, and easy operation. This paper introduces the indications and the effective methods of the therapeutic hemapheresis involved in the treatmen of diseases.

blood transfusion; hemapheresis; plasma exchange

R457.1+1

A

1006-1533（2015）14-0004-03

國家自然科學(xué)基金面上項目（81170530）

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夏榮，男，教授，主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院輸血科主任，博士研究生導(dǎo)師，主要從事血液病及臨床輸血治療、輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)的研究。E-mail:xiarongcn@126.com

2015-05-04）