張源 曾國慶 宋園園

（上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200030）

1 美、英兩國全科醫(yī)學發(fā)展

隨著疾病譜的改變、人口老齡化的到來及醫(yī)療保健費用支出的日益增長，各國對醫(yī)療保健體系的變革進行了積極地探索，重視基本醫(yī)療服務的公平性、可及性已成為共識[1]。美國醫(yī)學的標準化建立始于1908年教育家亞伯拉罕.福萊克斯納走訪了155所美國的醫(yī)學院校，撰寫了著名的《亞伯拉罕的報告》而開始[2]，此后到1969年，美國家庭醫(yī)學委員會成立，同年成為美國第20個醫(yī)學?？莆瘑T會，表明了全科（家庭）醫(yī)學專業(yè)學科的誕生[3]。英國全科醫(yī)生的淵源歸于二次世界大戰(zhàn)之后1948年NHS系統(tǒng)（國家衛(wèi)生服務體系）的建立，以提供“所有人都能享受的、以需要而非支付能力為基礎(chǔ)的免費全面服務”為準則，是全球最早、最廉價和最公平的國民醫(yī)療衛(wèi)生保障體系[4]。

2 我國全科醫(yī)學現(xiàn)狀

全科醫(yī)生在固定的社區(qū)為注冊患者提供綜合、連續(xù)、一線性的服務[5]。相比以上兩個發(fā)達國家，我國起步較晚。1989年11月，在北京召開了第一屆國際全科醫(yī)學學術(shù)會議，我國第一次引進了全科醫(yī)學這一新學科的概念。1993年11月，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立。1997年1月15日，《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(簡稱《決定》)[6]明確指出，要“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)”，并確立了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的總目標：到2010年，在全國范圍內(nèi)建立較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。

社區(qū)衛(wèi)生服務已成為我國衛(wèi)生服務中最為重要的部分，是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要基礎(chǔ)，是保障我國人民能夠“人人享有衛(wèi)生保健”的重要舉措[7]。隨著全科醫(yī)學的不斷發(fā)展，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師也逐漸成為提升社區(qū)衛(wèi)生服務的重要保障。本文以上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，探索社區(qū)全科醫(yī)學的帶教模式。

3 中心全科醫(yī)學帶教現(xiàn)狀

上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）地處徐家匯中心地帶，核定床位99張，服務人口9.29萬，年門診量62萬，下設(shè)6個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站，設(shè)有全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、康復醫(yī)學科、醫(yī)學影像科、醫(yī)學檢驗科、預防保健科等科室。中心自2007年起陸續(xù)成為復旦大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學社區(qū)實習基地、上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地、徐匯區(qū)中心醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地、上海市中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)社區(qū)基地，并承擔了復旦大學附屬中山醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、龍華醫(yī)院等全科規(guī)范化培訓的社區(qū)教學任務。

2008年7月至2013年7月，中心共培訓全科醫(yī)學規(guī)范化學員35人，其中中山醫(yī)院19人，徐匯區(qū)中心醫(yī)院8人，龍華醫(yī)院8人。在帶教過程中，中心分別從帶教師資、教學形式、教學內(nèi)容、考核形式、團隊理念等方面進行了探索。

3.1 嚴格的帶教準入標準

為了提高帶教師資質(zhì)量，保證經(jīng)驗豐富、認真負責的全科醫(yī)師進入帶教隊伍，本中心制定了嚴格的帶教師資準入標準：①具有全科醫(yī)學中級職稱以上水平；②有3年及以上社區(qū)衛(wèi)生服務相關(guān)崗位工作經(jīng)驗；③參加上海市全科師資培訓中心或全國全科醫(yī)學教學基地師資培訓并取得相應證書。

目前，中心共有全科培訓師資25位，其中全科副主任醫(yī)師8位，全科主治醫(yī)師17位。24位獲上海市全科醫(yī)師師資培訓中心證書、5位獲衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心證書，其中4位獲得了以上兩個中心的培訓證書。

3.2 有效的教學形式及教學反饋模式

在教學形式上，講課、示教、案例討論、教學研討會等都是促進教學、提高社區(qū)醫(yī)生水平的有效手段。帶教師資還借鑒了亞洲巴基斯坦阿迦漢大學醫(yī)學院（Agaknan Unicersity）每周一次的家庭醫(yī)學核心課程討論（family medcine core curriculum）形式，討論題目為輪轉(zhuǎn)過程中遇到的問題。討論參與者包括主說者、參與者（包括住院醫(yī)師、實習醫(yī)生）、課程協(xié)調(diào)者以及家庭醫(yī)學工作人員等[8]。在教學過程中注重教學互動，教師考核學生的同時、也讓學生對帶教老師進行測評，并在教學會議中進行反饋，真正做到“教學相長，教學互動”。中心還專門針對帶教師資設(shè)置問卷向?qū)W員征求意見，以2012年為例，根據(jù)問卷結(jié)果，93.83%的學員對帶教老師表示滿意。

3.3 注重培訓內(nèi)容多樣化

在培訓內(nèi)容上，中心注重對全科住院醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng)，目前已經(jīng)開展的有量血壓、測血糖、胃管置入、導尿管置入、清創(chuàng)、X光、心電圖等知識技能。培訓內(nèi)容貫穿全科病房、門診、社區(qū)各個方面。

3.4 考核內(nèi)容統(tǒng)一

在考核形式上，我中心運用標準化患者進行考核，做到考核內(nèi)容統(tǒng)一、標準，便于打分。目前中心有2人參加復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學系舉辦的標準化患者（simulate patients）培訓。

3.5 強調(diào)團隊合作，發(fā)揮團隊作用

在帶教過程中，我們注重團隊理念的輸入，強調(diào)團隊合作精神。社區(qū)衛(wèi)生服務是團隊合作的結(jié)果，團隊中的每個人都各有所長，分工合作才能使團隊功能發(fā)揮到最大化，因此，在全科教學過程中強調(diào)團隊合作是重要內(nèi)容之一。

4 討論

在全科培訓的實踐過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，主要有以下幾點。

4.1 全科帶教師資存在問題

4.1.1 教學師資規(guī)范化程度不高

目前社區(qū)全科師資的來源途徑主要有3個[9]：①高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)；②臨床醫(yī)學生畢業(yè)后的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)；③對現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生進行理論培訓和崗位實踐，從而轉(zhuǎn)變其為具有全科理論指導知識的全科醫(yī)生。目前很多社區(qū)以第三類師資為主，規(guī)范化程度不足。

4.1.2 課程設(shè)置欠規(guī)范

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容包括全科醫(yī)療服務技能、社區(qū)重點人群保健、全科醫(yī)療服務管理等，有些內(nèi)容過于籠統(tǒng)和簡單，實踐工作中操作性不強。再比如社區(qū)輪轉(zhuǎn)過程中要求完成2份不同的健康問題病歷，但病例病種卻未明確。我國的社區(qū)醫(yī)師目前雖不能與英國的全科醫(yī)生所管理的慢性病[10]（除高血壓、糖尿病外，還包括哮喘、冠心病、癌癥、慢性腎病、中風、肥胖等十七種慢性病，以及抑郁癥等心理疾病，還涉及戒煙情況的管理）相比，但根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》[11]，管理慢性病的數(shù)量或慢性病種類都應有所增加。

4.1.3 教學要求與社區(qū)實務脫節(jié)

社區(qū)康復、精神衛(wèi)生防治等社區(qū)常見工作在帶教中并未涉及。

4.1.4 健康教育缺乏指導性

健康教育是社區(qū)全科規(guī)范化培訓中的重要內(nèi)容，但卻缺乏具體要求。

4.1.5 家庭訪視和家庭病床工作的開展缺乏相應的規(guī)范和績效考核機制

出診和建立家庭病床是社區(qū)工作的特點體現(xiàn)。特別是上海市現(xiàn)在全面鋪開的“家庭醫(yī)生服務”，使得老百姓對家庭醫(yī)生抱有較高的期待和要求。所以全科住院醫(yī)師要學會對家庭進行評估并開展以家庭為單位的社區(qū)衛(wèi)生服務工作。目前的全科教學實踐中雖然有相應的試行規(guī)范，但往往流于形式，缺乏具體的績效考核機制。

4.1.6 部分學員對培訓持消極態(tài)度

根據(jù)單炯等[12]的統(tǒng)計，培訓中約兩成的學員對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓持消極態(tài)度，表示不愿向他人推薦?，F(xiàn)行醫(yī)保體制、居民傳統(tǒng)觀念、全科醫(yī)師收入待遇和日后的繼續(xù)教育等問題都導致學員對全科醫(yī)學的發(fā)展遠景持不樂觀的態(tài)度。

4.2 建議

在社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐中，無論是政府，還是社區(qū)居民，都認識到高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的重要保障，因此，培養(yǎng)合格的社區(qū)全科醫(yī)師越來越受到重視。無論是上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的“上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃”，還是建立二、三級醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的人員“柔性”流動機制，都在實實在在的改善和提高著社區(qū)醫(yī)務人員的技能和素質(zhì)。結(jié)合帶教過程中的實踐和醫(yī)學生的反饋，我們提出以下建議：首先，制定師資考核考評機制，配套相應激勵機制?？赏ㄟ^將帶教經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤、提高帶教醫(yī)師待遇、通過教學評估獎勵優(yōu)秀師資等方式提高教師積極性[13]。應當注重提高社區(qū)教學軟實力，制定統(tǒng)一、規(guī)范、可行的師資考核考評標準，配套相應的帶教醫(yī)師激勵政策，發(fā)展一支優(yōu)秀、穩(wěn)定的全科醫(yī)學師資隊伍[14]。其次，在教學內(nèi)容上適當增加社區(qū)常見的慢性病病種。第三，在教學中加入社區(qū)康復、社區(qū)精神衛(wèi)生防治以及簡單的社區(qū)衛(wèi)生管理技能（如某些績效管理考核指標）等內(nèi)容，使培訓內(nèi)容更好的與實際工作相銜接。使學生畢業(yè)后能更快的適應全科醫(yī)師工作。第四、細化健康教育的內(nèi)容。在教學實踐中，帶教師資需要讓住院醫(yī)師掌握如何設(shè)計健教方案，包括講多少次課，每次的授課時間多長，參加的人數(shù)是多少，怎樣書寫健教總結(jié)等。第五，帶教過程中要重視全科理念的灌輸。全科醫(yī)學以生物－心理－社會醫(yī)學模式和系統(tǒng)整體論作為理論指導，全科醫(yī)療服務是以人為中心而非以疾病為中心的照顧；全科醫(yī)療的特點在于提供以患者為中心的全面、全方位、全過程的照顧；注重醫(yī)患關(guān)系，在長期的醫(yī)患雙方配合中，醫(yī)生與患者一起了解相關(guān)疾病性質(zhì)，共同參與醫(yī)療決策；重視協(xié)調(diào)性照顧，以便合理、有效地使用各種可能利用的衛(wèi)生資源和社會資源，確保患者在正確的地點和時間接受最恰當?shù)尼t(yī)療照顧[15]。要將這些理念融入到實際的帶教過程中。最后，希望政府加大對培訓基地建設(shè)的投入，增加對規(guī)培生的生活補助，使臨床培訓基地能夠正常地、可持續(xù)地開展培訓[16]。相信在不久的將來，社區(qū)衛(wèi)生教學工作一定會再上一個新臺階，取得令人欣喜的成績。

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