鐘 俊，楊淮河，張 軍，徐亞平

(中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院骨二科，江西 南昌 330002)

自體髂骨移植加鎖定鋼板內(nèi)固定治療短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤21例

鐘 俊，楊淮河，張 軍，徐亞平

(中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院骨二科，江西 南昌 330002)

目的 觀察短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤外科治療的臨床療效。方法對(duì)我院2003年7月至2012年7月期間收治的21例手足短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤(含合并病理性骨折)患者通過(guò)腫瘤刮除、自體髂骨植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察其療效。結(jié)果21例患者術(shù)后標(biāo)本病理均為內(nèi)生軟骨瘤，12～18個(gè)月取出鋼板，短管狀骨病變區(qū)骨性愈合，患指(趾)關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)明顯疼痛。取出術(shù)后繼續(xù)隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。內(nèi)生軟骨瘤未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)病理性骨折發(fā)生。臨近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍功能無(wú)明顯受限。結(jié)論采用腫瘤刮除、自體髂骨植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定綜合治療短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤是安全有效的治療方法。

自體髂骨移植；鎖定鋼板；骨內(nèi)生軟骨瘤；

軟骨性腫瘤是常見(jiàn)的骨腫瘤，其中內(nèi)生軟骨瘤發(fā)生于髓腔內(nèi)，占良性骨腫瘤的10%～25%[1]。內(nèi)生軟骨瘤具體發(fā)病機(jī)制不是很明確，有學(xué)者認(rèn)為是與遺傳有關(guān)的骨內(nèi)良性的腫瘤[2]，好發(fā)于手足部位的短管狀骨，是一種常見(jiàn)的良性骨腫瘤，由不能正常骨化的透明軟骨在骨內(nèi)沉積形成，多見(jiàn)于近節(jié)指骨，大部分為單發(fā)，也可多發(fā)。臨床上患者多因手指(足趾)等部位疼痛前來(lái)就診，經(jīng)攝片后發(fā)現(xiàn)，部分是因?yàn)樵摬课怀霈F(xiàn)病理性骨折而發(fā)現(xiàn)。我院2003年7月至2012年7月期間采用腫瘤刮除、無(wú)水酒精燒灼、自體髂骨植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定綜合治療短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤21例，取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤21例，均為單發(fā)，男性12例，女性9例，其中掌、指骨15例，跖、趾骨6例，年齡18～35歲，平均28歲；就診原因：僅疼痛未骨折者18例，病理性骨折者3例，指、趾末梢血運(yùn)及感覺(jué)均正常。X線特點(diǎn)：均無(wú)明顯骨膜反應(yīng)，腫瘤多靠近管狀骨的近心端，骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則透亮區(qū)，或球囊樣膨脹性透亮區(qū)，邊界清晰，葡萄狀分葉，周圍出現(xiàn)硬化帶，骨皮質(zhì)變薄，病變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)粒樣鈣化。

1.2 手術(shù)方法 選擇臂叢、硬膜外或根部神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，于患處短管狀骨背側(cè)正中切口進(jìn)入，牽開(kāi)肌腱、腱鞘，避開(kāi)兩側(cè)神經(jīng)及血管束，切開(kāi)并小心剝離骨膜，在骨皮質(zhì)上開(kāi)長(zhǎng)方形骨窗，骨窗的長(zhǎng)為X片中腫瘤顯影區(qū)域的四分之三(遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面0.5 cm)，寬為管狀骨橫徑的四分之三，過(guò)長(zhǎng)不利于術(shù)后鋼板的固定，過(guò)短影響腫瘤刮除的徹底性。小刮匙徹底清除骨髓腔內(nèi)豆渣樣病變組織，術(shù)中送病理檢查。大量生理鹽水反復(fù)多次沖洗骨髓腔，以便于徹底清除軟骨瘤細(xì)胞，無(wú)水酒精燒灼骨髓腔內(nèi)壁，取自體髂骨塊，修剪為小顆粒狀，填滿并壓實(shí)于短管狀骨的髓腔，將開(kāi)窗的長(zhǎng)方形骨皮質(zhì)復(fù)位，選擇合適長(zhǎng)短的鎖定鋼板固定，依次縫合切口；對(duì)于因病理性骨折就診患者，通過(guò)骨折處進(jìn)入髓腔刮除病變組織，無(wú)水酒精燒灼骨髓腔內(nèi)壁，植骨最后按照骨折處理原則臨時(shí)克氏針固定后鎖定鋼板固定骨折。術(shù)后第3天即開(kāi)始行患肢指、趾關(guān)節(jié)功能鍛煉。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前術(shù)后X線片

1.3 療效評(píng)價(jià) 患處掌指(跖趾)關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用總主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)定法進(jìn)行，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(DIP)、近指間關(guān)節(jié)(PIP)、掌指關(guān)節(jié)(MP)主動(dòng)屈曲之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直之和，為該關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)，各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過(guò)伸部分忽略不計(jì)，TAM= (DIP+PIP+MP)。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定優(yōu)良率。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常。良：TAM＞健側(cè)的75%。可：TAM＞健側(cè)的50%。差：TAM＜健側(cè)的50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組21例，其病變組織切片病理結(jié)果均為內(nèi)生軟骨瘤(見(jiàn)圖2)。術(shù)前TAM為(6.75±1.23)分，術(shù)后為(7.98±1.23)分，術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.04，P=0.007＜0.05)。

圖2 典型病理切片

術(shù)后傷口均一期愈合，患指(趾)外形均無(wú)明顯異常，術(shù)后3個(gè)月評(píng)估，15例患者患側(cè)TAM與健側(cè)相同，5例TAM超過(guò)健側(cè)的85%，1例病變區(qū)域累及關(guān)節(jié)面，其TAM為健側(cè)的75%。功能評(píng)定:優(yōu)15例，良5例，合格1例。12～18個(gè)月取出鋼板，短管狀骨病變區(qū)骨性愈合，開(kāi)窗處骨皮質(zhì)完全愈合，骨折線消失，患指關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)明顯疼痛感。取出術(shù)后繼續(xù)隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。內(nèi)生軟骨瘤未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)病理性骨折發(fā)生。臨近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍功能無(wú)明顯受限。

3 討論

軟骨瘤是一種常見(jiàn)的良性骨腫瘤，根據(jù)病灶數(shù)目分為單發(fā)性和多發(fā)性軟骨瘤，根據(jù)部位的不同又可以分為內(nèi)生性和外生性軟骨瘤。單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤是來(lái)源于軟骨內(nèi)化骨的一種較為常見(jiàn)良性骨腫瘤，發(fā)生率僅次于骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤，多發(fā)于青少年，好發(fā)于手足部位的短管狀骨。內(nèi)生軟骨瘤發(fā)生原因不明，一般認(rèn)為其病因[4]是生長(zhǎng)板上結(jié)構(gòu)不良的軟骨細(xì)胞出現(xiàn)增生，同時(shí)異位沉積于干骺端骨髓腔，并在干骺端骨髓腔內(nèi)發(fā)生軟骨內(nèi)成骨。劉飆等[5]認(rèn)為內(nèi)生軟骨瘤的治療目的是徹底刮除瘤腔內(nèi)的腫瘤，植骨或不植骨，保持骨的完整，避免復(fù)發(fā)。手術(shù)治療是所有外科醫(yī)生認(rèn)同的治療方案，通常的治療方法是將骨腫瘤刮除，遺留的空腔用自體或異體松質(zhì)骨填充[6]，也有采用骨水泥作為填充物的[7]。腫瘤組織的徹底刮除是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，而瘤腔組織的滅活也是防止腫瘤復(fù)發(fā)的因素之一[8]。滅活的常用藥物有碘酊、碘伏、無(wú)水乙醇，骨水泥不僅可以直接用作填充物起到機(jī)械性支架作用，同時(shí)骨水泥硬化時(shí)短時(shí)間內(nèi)大量放熱，亦可起到殺滅殘留腫瘤細(xì)胞的作用。

內(nèi)生軟骨瘤的治療原則是沿瘤體周圍完全性切除或者徹底刮除[9]，刮除病變組織后是否植骨，大部分學(xué)者主張用自體松質(zhì)骨植骨，不過(guò)亦有一些學(xué)者報(bào)道單純腫瘤刮除術(shù)后效果很好，認(rèn)為植骨是不必要的[10]。微創(chuàng)手術(shù)是否能夠徹底清除病變組織，避免內(nèi)生軟骨瘤的復(fù)發(fā)，仍然有著不確定的因素，同時(shí)刮除病變組織后的骨髓腔空虛，導(dǎo)致該短管狀骨整體強(qiáng)度下降，存在發(fā)生病理性骨折的極大風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于填充物而言，我們認(rèn)為與同種異體骨、骨水泥以及其他人工骨生物材料相比較，自體骨移植填塞骨髓腔具有最佳的生物相容性、利于骨誘導(dǎo)，從而使刮除病變組織后的短管狀骨能夠更快地達(dá)到完全骨性愈合。

傳統(tǒng)鋼板螺釘構(gòu)造主要通過(guò)螺釘扭矩來(lái)獲得穩(wěn)定性。在越難獲得及維持牢固的螺釘固定的地方，就越難維持骨折端的穩(wěn)定性。對(duì)徹底刮除病變組織后的短管狀骨而言，因腫瘤組織增生及侵蝕，其殘留的骨皮質(zhì)均較菲薄，甚至薄如蛋殼，傳統(tǒng)螺釘把持力大大降低，從而影響傳統(tǒng)鋼板的固定效果。鎖定接骨板通過(guò)螺釘與鋼板間角度穩(wěn)定使固定體系更加完美，骨把持力更強(qiáng)，固定強(qiáng)度更可靠，能滿足多種固定的要求[11]。

而鎖定鋼板系統(tǒng)通過(guò)一系列機(jī)制將螺釘設(shè)計(jì)成與鋼板相鎖定，避免螺釘?shù)幕瑒?dòng)，從而形成一種固定角度的單橫梁構(gòu)造。鎖定鋼板不依賴骨-鋼板界面之間的摩擦力。穩(wěn)定性是靠具有角度穩(wěn)定的螺釘與鋼板之間的界面維持。由于這種鎖定內(nèi)固定器具有穩(wěn)定的整體性，其鎖定頭的螺釘?shù)陌纬隽^普通螺釘高出很多。由于螺釘鎖定于鋼板之上，除非周圍的螺釘全部被拔出或發(fā)生斷裂，一顆螺釘很難單獨(dú)被拔出或發(fā)生斷裂。因此對(duì)于清除骨髓腔內(nèi)內(nèi)生軟骨瘤后變?yōu)榉票〉牡皻疃坦軤罟?，尤其是已?jīng)發(fā)生病理性骨折的內(nèi)生軟骨瘤患者而言，鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板比較顯然更加具有優(yōu)勢(shì)。

本組21例植骨后采用鎖定鋼板固定，術(shù)后愈合良好，鎖定鋼板橋接固定，對(duì)病灶區(qū)域科提供足夠固定強(qiáng)度，促進(jìn)植骨愈合，未有內(nèi)固定物松動(dòng)及移位現(xiàn)象，在病灶清除后植骨橋接鎖定鋼板技術(shù)操作較簡(jiǎn)便。取出鋼板后的隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)生軟骨瘤復(fù)發(fā)及病理性骨折的發(fā)生，由此可以認(rèn)為，在徹底刮除病變組織并滅活骨髓腔內(nèi)壁后行自體髂骨移植、鎖定鋼板治療短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤具有降低腫瘤復(fù)發(fā)率、骨性愈合率高的特點(diǎn)，避免了內(nèi)固定失敗及病理性骨折的發(fā)生，是目前治療短管狀骨內(nèi)生軟骨瘤的理想方法。

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1003—6350（2015）14—2129—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0767

2015-01-03)

楊淮河。E-mail：714685480@qq.com