林 菁，朱煒春，胡 丹，譚麗麗，王周菊

(廣州市第八人民醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510440)

麻疹和川崎病患兒的臨床特點(diǎn)及誤診分析

林 菁，朱煒春，胡 丹，譚麗麗，王周菊

(廣州市第八人民醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510440)

目的 探討麻疹和川崎病患兒的臨床特點(diǎn)，分析其誤診原因。方法回顧分析我院2012年1月至2014年10月期間收治的515例疑似麻疹患兒的臨床診治資料。結(jié)果515例疑似麻疹患兒中482例最終確診為麻疹，33例誤診，占6.41%(33/515)，其中12例為川崎病，21例為麻疹合并川崎病。482例麻疹患兒IgM抗體均呈陽(yáng)性，血常規(guī)檢查顯示120例白細(xì)胞低于4×109/L，占24.90%(120/482)，肝功能檢查157例AST升高，占32.57% (157/482)，腎功能無(wú)異常。12例川崎病患兒中10例外周白細(xì)胞升高，占83.33%(10/12)，9例C反應(yīng)蛋白升高，占75.00%(9/12)，9例血小板計(jì)數(shù)升高，占75.00%(9/12)，5例肺紋理增粗，占41.67%(5/12)，心臟彩超顯示2例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，占16.67%(2/12)。21例川崎病合并麻疹患兒IgM抗體均呈陽(yáng)性，均伴隨C反應(yīng)蛋白升高，血常規(guī)檢查18例中性粒細(xì)胞升高，占85.71%(18/21)，18例血小板計(jì)數(shù)升高，占85.71%(18/21)；影像學(xué)檢查顯示7例肺紋理增粗，占33.33%(7/21)，心臟彩超顯示6例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，占28.57%(6/21)。結(jié)論川崎病和麻疹患兒臨床體征均相似，易出現(xiàn)誤診。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、心臟彩超、胸部X線、臨床體征的綜合分析，提高疾病確診率。

麻疹；川崎?。慌R床特點(diǎn)；誤診

麻疹是由麻疹病毒誘發(fā)的急性出疹性傳染病，具有傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)。近年來(lái)隨著麻疹疫苗的接種的廣泛使用，其發(fā)病率大幅下降。但受到接種失敗、接觸麻疹患兒等因素的影響，我市仍存在散發(fā)病例。麻疹患兒發(fā)病期間，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚有紅色斑丘疹、上呼吸道炎癥等。有研究表明，川崎病臨床體征與麻疹癥狀相似，易增加疾病診斷難度[1]。有學(xué)者指出，川崎病與麻疹臨床癥狀均可表現(xiàn)為皮疹，但兩者治療方式及預(yù)后存在明顯差異，若未進(jìn)行有效治療，可能影響患兒的預(yù)后和生存質(zhì)量。本文主要分析了麻疹和川崎病的臨床特點(diǎn)、誤診原因及鑒別診斷的方式，以提高疾病確診率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2014年10月收治的515例疑似麻疹患兒作為研究對(duì)象，其中男性284例，女性231例，年齡6個(gè)月～11歲，平均(4.29±1.17)歲。202例有疫苗免疫史，313例無(wú)疫苗接種史。482例最終確診為麻疹，33例誤診，誤診患者中麻疹合并川崎病21例，川崎病12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]：(1)與麻疹患兒有接觸史；(2)發(fā)熱及上呼吸道卡他癥狀；(3)全身皮膚見(jiàn)紅色斑丘疹；皮疹自面部擴(kuò)展至全身，3～5 d內(nèi)波及全身；(4)發(fā)病2～3 d內(nèi)口腔內(nèi)有麻疹黏膜斑；(5)急性期麻疹抗體lgG抗體呈陰性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；(6)鼻咽標(biāo)本或尿液標(biāo)本中含麻疹病毒；(7)6周內(nèi)未接種麻疹疫苗但血清內(nèi)有麻疹lgM抗體。具備(1)(2)(3)為疑似病例，同時(shí)具有(4)(5)(6)中任一項(xiàng)可診斷為麻疹。

1.2.2 川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照川崎病專題討論會(huì)紀(jì)要[3]：(1)發(fā)熱時(shí)間≥5 d；(2)雙眼結(jié)膜均呈充血狀；(3)皮膚上可見(jiàn)密集性紅斑、皮疹；(5)口唇呈絳紅色、龜裂，楊梅舌，口腔內(nèi)呈彌漫性充血狀；(6)頸部有明顯單側(cè)淋巴結(jié)腫脹(非化膿性)，直徑≥1.5 cm；(7)急性期手掌、足底端呈潮紅、硬腫樣，恢復(fù)期趾端甲床可見(jiàn)處膜樣蛻皮。符合上述5種及以上征象可診斷為川崎病。

1.3 臨床診斷 分析515例患兒的臨床特點(diǎn)；行空腹靜脈采血2 ml，行血常規(guī)、肝腎功能等檢查；行心臟彩超、X線胸片等輔助檢查。

1.4 治療 515例患兒初診為麻疹后均予利巴韋林針劑治療，218例加用喜炎平注射液治療；合并發(fā)熱者取退熱藥物治療；合并喉炎或下呼吸道感染者，遵醫(yī)囑行霧化吸入治療。

1.5 觀察指標(biāo) (1)分析515例患兒治療轉(zhuǎn)歸；(2)觀察川崎病、麻疹合并川崎病的臨床特點(diǎn)；(3)記錄麻疹、川崎病、麻疹合并川崎病患兒年齡、發(fā)病時(shí)間；(4)觀察麻疹、川崎病、麻疹合并川崎病患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸 515例患兒經(jīng)對(duì)癥治療后，其中482例癥狀好轉(zhuǎn)，確診為麻疹，均痊愈出院，無(wú)一例留院觀察，隨訪1～3個(gè)月，無(wú)一例癥狀復(fù)發(fā)；33例患兒經(jīng)治療后癥狀未得到有效控制，經(jīng)再次實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)12例為川崎病，另21例為麻疹合并川崎病。

2.2 臨床癥狀

2.2.1 麻疹臨床癥狀 482例均表現(xiàn)為不同程度皮疹、發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、紅色斑丘疹等，457例食欲下降，占94.81%(457/482)；304例口腔柯氏斑，占63.07%(304/482)；361例體溫高于39℃，占74.90% (361/482)；459例精神不振，占95.23%(459/482)；192例肺部濕啰音，占39.83%(192/482)；128例恢復(fù)期可見(jiàn)糠麩樣脫屑，占26.56%(128/482)。

2.2.2 川崎病臨床癥狀 12例川崎病患兒均表現(xiàn)全身紅色斑疹或水腫性紅斑、發(fā)熱癥狀；10例患兒體溫高于39℃，占83.33%(10/12)；10例口唇呈絳紅、皸裂狀，占83.33%(10/12)；11例眼結(jié)膜充血，占91.67%(11/12)；5例川崎病急性期出現(xiàn)手足腫硬癥狀，占41.67%(5/12)；8例合并咳嗽，占66.67%(8/12)；6例頸部淋巴結(jié)增大，占50.00%(6/12)。

2.2.3 麻疹合并川崎病臨床癥狀 21例麻疹合并川崎病入院時(shí)均伴隨發(fā)熱、眼角膜產(chǎn)充血、咽喉充血、皮膚上出現(xiàn)密集斑丘疹、淋巴結(jié)腫大；18例體溫高于39℃，占85.71%(18/21)；20例楊梅舌，占95.24% (20/21)；17例口腔柯氏斑，占80.95%(17/21)；19例手足腫硬，占90.48%(19/21)。

2.3 發(fā)病年齡及發(fā)病時(shí)間 麻疹、川崎病及麻疹合并川崎病均以0.5～1歲患兒的發(fā)病率最高，均可四季發(fā)病，見(jiàn)表1。

表1 三組發(fā)病年齡及發(fā)病時(shí)間比較[例(%)]

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4.1 麻疹 麻疹抗體lgM檢查均呈陽(yáng)性；120例白細(xì)胞低于4×109/L，占24.90%(120/482)，其余未見(jiàn)異常；肝功能檢查顯示157例AST升高，占32.57% (157/482)，腎功能檢測(cè)未見(jiàn)異常。

2.4.2 川崎病 10例外周白細(xì)胞升高，占83.33% (10/12)；9例血小板計(jì)數(shù)升高，占75.00%(9/12)；6例血沉增快，占50%(6/12)；9例C反應(yīng)蛋白升高，占75.00%(9/12)。X線胸片檢查，5例肺紋理增粗，占41.67%(5/12)；心臟彩超顯示2例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，占16.67%(2/12)。

2.4.3 麻疹合并川崎病 麻疹抗體lgM檢查呈陽(yáng)性，肝、腎功能正常。21例患兒均伴隨C反應(yīng)蛋白升高；18例中性粒細(xì)胞升高，占85.71%(18/21)；18例血小板計(jì)數(shù)升高，占85.71%(18/21)。X線胸片檢查結(jié)果顯示，7例肺紋理增粗，占33.33%(7/21)；心臟彩超顯示6例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，占28.57%(6/21)。

3 討論

麻疹是由麻疹病毒誘發(fā)的急性發(fā)疹性呼吸道傳染疾病，傳染性較強(qiáng)，發(fā)病期間會(huì)伴隨發(fā)熱、皮膚丘疹、結(jié)膜充血等癥狀。近年來(lái)，隨著麻疹減毒活疫苗接種范圍的擴(kuò)大，大面積發(fā)病較為少見(jiàn)。川崎病由1967年日本川崎富首次提出，是由急性全身中小動(dòng)脈炎誘發(fā)的疾病，5歲以下兒童發(fā)病率較高。發(fā)病期臨床癥狀以發(fā)熱、口腔黏膜充血、手足紅斑、皮疹等為主，與麻疹較為相似。有研究表明，雖然麻疹和川崎病臨床癥狀較為相似，但兩種疾病的治療方案存在明顯差異，若治療不當(dāng)，可能影響預(yù)后生存質(zhì)量[3-4]。

本研究中482例麻疹患兒例均伴隨不同程度皮疹、發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、紅色斑丘疹等癥狀。12例川崎病患兒表現(xiàn)為全身紅色斑疹或水腫性紅斑、發(fā)熱癥狀，10例體溫高于39℃，占83.33%；11例眼結(jié)膜充血，占91.67%?？梢?jiàn)，麻疹和川崎病均表現(xiàn)為發(fā)熱、眼球結(jié)膜充血，發(fā)病后紅斑、皮疹等出現(xiàn)時(shí)間較為相似，易出現(xiàn)誤診；麻疹屬于呼吸道傳染性疾病，但部分患兒有疫苗接種史，且無(wú)明確與麻疹患兒接觸史，易出現(xiàn)誤診；部分麻疹患兒發(fā)病類型為不典型麻疹，發(fā)病期間未出現(xiàn)口腔黏膜斑，皮疹消退后無(wú)色素沉著，可能誤診為川崎病[5]；冠狀血管病變是川崎病常見(jiàn)的伴隨疾病，但癥狀出現(xiàn)較晚，且部分川崎病患兒無(wú)冠狀血管病變表現(xiàn)，易誤診為麻疹；此外，出現(xiàn)發(fā)熱或明顯呼吸道反應(yīng)也可能誤診為呼吸道感染。川崎病患兒發(fā)病期間出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱癥狀，部分醫(yī)院可能在未明確病因的前提下予激素治療，發(fā)熱可能得到有效控制，掩蓋了疾病原本的癥狀[6]。有學(xué)者指出，對(duì)川崎病認(rèn)識(shí)不足也是疾病誤診的重要原因之一。臨床工作中應(yīng)提高對(duì)不典型麻疹和不典型川崎病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)流行病學(xué)分析，并取血液標(biāo)標(biāo)本行病毒血清抗體檢驗(yàn)，提高檢查準(zhǔn)確率。在本研究中，入院后了解患兒的病史，記錄患兒出疹時(shí)間、癥狀發(fā)生順序、發(fā)病史等，兩組臨床體征均表現(xiàn)為結(jié)膜充血、發(fā)熱、紅疹等癥狀，麻疹患兒發(fā)病期會(huì)伴隨眼瞼紅腫、畏光，下眼瞼邊緣可見(jiàn)一條充血橫線[7]，但川崎病無(wú)眼瞼無(wú)分泌物流出，可將此作為臨床診斷的麻疹的重要鑒別癥狀之一。予抗病毒治療后癥狀無(wú)明顯改善者，如：伴隨精神萎靡或疾病病因不明者，則提示患兒疑似患川崎病，可及時(shí)行心臟彩超觀察冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張情況，可取丙種球蛋白行試驗(yàn)性治療[8]。本組研究中482例麻疹患兒中有120例白細(xì)胞低于4×109/L，占24.70%，其余未見(jiàn)異常。12例川崎病患兒中10例外周白細(xì)胞在上升，占83.33%。有研究表明，麻疹為自限性疾病，發(fā)病期間白細(xì)胞無(wú)明顯變化；而川崎病的主要病理為全身血管炎，發(fā)病早期白細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白均會(huì)呈明顯升高趨勢(shì)，可將此作為鑒別診斷川崎病和麻疹的輔助指標(biāo)[9]。大量研究結(jié)果顯示，因川崎病發(fā)病期可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，可盡早對(duì)發(fā)病病因不明患兒行心臟彩超檢查，并結(jié)合臨床體征進(jìn)行疾病確診[10]。

綜上所述，麻疹和川崎病四季均可發(fā)病，且臨床癥狀較為相似，臨床可加強(qiáng)對(duì)患兒病史、臨床癥狀、出疹時(shí)間，及時(shí)行心臟彩超及血小板、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可予人免疫球蛋白等藥物行試驗(yàn)性治療，降低誤診率。

[1]王 洪,何 燕.川崎病誤診為麻疹1例報(bào)告[J].西南國(guó)防醫(yī)藥, 2013,23(3):311.

[2]王玉文,蒙秉新.川崎病誤診2例[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2010, 24(3):283-284.

[3]梁翊常.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征[M]//吳瑞萍,胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:687-694.

[4]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.川崎病專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中華兒科雜志,2007,45(11):826-830.

[5]Mirza SJ,Mohammed KO,Daslaib FO.Myocardial infarction in a young man due to coronary artery aneurysms after an undiagnosed Kawasaki disease[J].Journal of Emergency Medicine,2013,9(12): 159-160.

[6]于 揚(yáng),郭淑艷,任 虹,等.川崎病16例誤診分析[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(36):6067-6068.

[7]周雅娟,孫 璐,于憲一,等.成人川崎病1例報(bào)告[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,37(4):431-432.

[8]Williams CL,Sathe NA,Krishnaswami S,et al.A systematic review of validated methods for identifying Kawasaki disease using administrative or claims data[J].Vaccine,2013,31(Suppl 10):k28-33.

[9]孫樹(shù)萍,龐興國(guó),武麗霞,等.川崎病誤診12例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(10):2295.

[10]李翠衡.麻疹誤診為麻疹樣藥疹1例[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7 (28):122-128.

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1003—6350（2015）14—2144—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0773

2015-01-26)

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