李惠明，曹慧芳，黃 琛，劉 璐

（深圳武警醫(yī)院磁共振室，廣東 深圳 518000）

散發(fā)型克雅氏病的MRI診斷價(jià)值

李惠明，曹慧芳，黃 琛，劉 璐

（深圳武警醫(yī)院磁共振室，廣東 深圳 518000）

目的 探討散發(fā)型克雅氏病(sCJD)的磁共振表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)臨床診斷sCJD患者2例的MRI表現(xiàn)并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果2例患者M(jìn)RI表現(xiàn)FLAIR序列以及DWI序列出現(xiàn)高信號(hào)，而T1WI序列信號(hào)改變不明顯，病灶范圍以大腦皮層、尾狀核、海馬為主，對(duì)稱或不對(duì)稱，并可見彩帶樣高信號(hào)，MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)描述相符合。結(jié)論MRI表現(xiàn)出特定的病變范圍以及特征性影像表現(xiàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)sCJD，對(duì)臨床治療有重要意義。

核磁共振；磁共振彌散成像；散發(fā)型克雅氏病

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、亞急性海綿狀腦病，是一種罕見的、可傳染的、致命性神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，其沒有非常明顯特征性的臨床癥狀并且罕見，在臨床工作中容易造成誤診。MRI檢查對(duì)CJD具有特征性診斷價(jià)值，本文回顧性分析我院2009-2013年2例經(jīng)臨床確診的散發(fā)型克雅氏病(Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease，sCJD)患者的MRI檢查結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 (1)患者一：女，70歲，漢族，農(nóng)民，因“易遺忘、行為怪異1個(gè)月”于2009年5月11日入院，1個(gè)月前家人發(fā)現(xiàn)其注意力、記憶力下降，說話莫明其妙，行為怪異；家族史無特殊；?？茩z查：雙眼視物模糊,偶有雙上肢不自主抽動(dòng)，Romberg征(+)。EEG檢查示：高幅(Bouy)1.5～3 Hz波節(jié)律為主，額、枕區(qū)顯著。給予脫水、激素、改善腦功能藥物及高壓氧治療兩周無效，癥狀加重出現(xiàn)陣發(fā)性不自主運(yùn)動(dòng)，言語減少，表情淡漠，生活不能自理；后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，經(jīng)隨訪腰穿腦脊液檢查14-3-3蛋白陽性，復(fù)查EEG發(fā)現(xiàn)典型尖波，確診sCJD，提出腦組織活檢要求被患者家屬拒絕，給予改善腦功能、腦代謝及高壓氧手段治療，病情逐漸惡化于入院2個(gè)月后死亡。(2)患者二：女，59歲，漢族，已退休，出現(xiàn)了記憶減退，雙上肢出現(xiàn)僵硬兩周于2013年3月14日入院；神經(jīng)系統(tǒng)體檢：四肢肌力Ⅳ級(jí)，雙上肢僵硬。父母已去世，既往史無特殊。EEG檢查無明顯異常；臨床初步以腦梗塞治療1周后患者要求出院；出院后1個(gè)月癥狀加重，出現(xiàn)四肢陣發(fā)性痙攣，言語不流暢、定向力減退；經(jīng)隨訪腰穿腦脊液檢查出現(xiàn)14-3-3蛋白陽性，確診sCJD，經(jīng)治療無效后要求出院。

1.2 磁共振檢查 使用Siemens 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭線圈，矩陣168 mm×256 mm～320 mm× 216 mm，視野187 mm×230 mm～230 mm×230 mm，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，平掃橫斷面T1WI：SE序列，TR 500 ms，TE 9.4 ms；橫斷面T2WI：SE序列，TR 4 200 ms，TE 109 ms；FLAIR：TR 8 340 ms，TE 126 ms；DWI掃描b=1 000 s/mm2；均同時(shí)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑為釓噴酸葡胺注射液(劑量0.2 ml/kg)經(jīng)肘靜脈手推快速注射。

2 結(jié)果

2.1 患者一 MRI檢查發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)及海馬區(qū)多發(fā)對(duì)稱性高信號(hào)(圖1)，增強(qiáng)檢查無明顯異常強(qiáng)化灶(圖2)，T1WI序列信號(hào)改變不明顯(圖3)，DWI高信號(hào)區(qū)域，于ADC圖像中未見信號(hào)明顯減低(圖4)，排除急性腦梗死可能。

2.2 患者二 MRI掃描示DWI序列以及FLAIR序列雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)高信號(hào)以及右側(cè)頂枕葉腦皮質(zhì)高信號(hào)，增強(qiáng)檢查無明顯異常強(qiáng)化灶；復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦皮質(zhì)及基底節(jié)區(qū)高信號(hào)影范圍擴(kuò)大，并有成對(duì)稱趨勢(shì)。

圖1 大腦皮質(zhì)及海馬區(qū)多發(fā)對(duì)稱性高信號(hào)

圖2 增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化；圖3 T1WI未見明顯異常；圖4 DWI高信號(hào)區(qū)域，于ADC圖像中未見信號(hào)明顯減低

3 討論

目前認(rèn)為CJD是由具有傳染性的朊病毒感染引起，病理表現(xiàn)為神經(jīng)元以及其突出海綿樣變性，伴隨廣泛反應(yīng)性星型細(xì)胞增生、淀粉樣斑塊形成，發(fā)病部位主要為大腦皮層、基底節(jié)區(qū)、丘腦以及海馬；臨床上具有潛伏期隱蔽、快速進(jìn)行性癡呆等特點(diǎn)，容易誤診為椎體外系病變。CJD又分為散發(fā)型、遺傳型、醫(yī)源性以及變異型四種，其中以sCJD最常見，有文獻(xiàn)報(bào)道我國sCJD發(fā)病率占所有CJD發(fā)病人群約90%，無季節(jié)差異，以60歲左右老年人及女性多見[1]。

目前對(duì)于sCJD的診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用1998年世界衛(wèi)生組織提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，定性診斷依賴于腦組織活檢或尸體解剖，而臨床診斷主要依靠臨床癥狀、腦電圖表現(xiàn)以及腦脊液中14-3-3蛋白檢測(cè)三項(xiàng)依據(jù)[2]。sCJD患者腦電圖出現(xiàn)周期性尖波和腦脊液14-3-3蛋白呈陽性反應(yīng)具有特征性，但病程早期腦電圖特異性不高，腦脊液14-3-3蛋白檢測(cè)對(duì)于診斷有重要價(jià)值。本組2例患者腦脊液14-3-3蛋白檢測(cè)均呈陽性反應(yīng)，但需要特殊的檢測(cè)試劑。腦組織活檢為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用不多，病變?cè)缙谂R床癥狀不具特征性時(shí)容易造成誤診，筆者報(bào)道2例病例早期臨床表現(xiàn)均不典型，而MRI可在病灶早期就具有相應(yīng)表現(xiàn)。

Kim等[3]認(rèn)為MRI掃描對(duì)sCJD具有重要的診斷價(jià)值，典型表現(xiàn)為DWI及FLAIR序列中出現(xiàn)高信號(hào)，具體表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)腦組織出現(xiàn)對(duì)稱性或不對(duì)稱性彩帶樣高信號(hào)影，以及尾狀核或殼核高信號(hào)，病灶累及范圍主要以大腦皮層、基底節(jié)區(qū)、丘腦、海馬及小腦為主，DWI可見在病變?cè)缙诰统霈F(xiàn)高信號(hào)。本組病例中2例患者M(jìn)RI掃描DWI序列及FLAIR序列均表現(xiàn)出高信號(hào)影，可見彩帶樣高信號(hào)，病灶范圍以大腦皮層、尾狀核、海馬為主，而T1WI信號(hào)改變則不明顯，DWI高信號(hào)區(qū)域，于ADC圖像中未見信號(hào)明顯減低，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。Ukisu等[4]認(rèn)為sCJD影像學(xué)變化與朊病毒沉積、腦組織空泡形成和星型膠質(zhì)細(xì)胞增生密切相關(guān)，并且認(rèn)為病變累及腦實(shí)質(zhì)的部位以及是否對(duì)稱性出現(xiàn)是依病程進(jìn)展出現(xiàn)的，病變累及腦實(shí)質(zhì)依次為基底節(jié)區(qū)、大腦皮質(zhì)、丘腦后側(cè)，并且隨著病變進(jìn)展，逐漸由非對(duì)稱性發(fā)展呈對(duì)稱性。而本組病理1例病變?yōu)閷?duì)稱性并且范圍較廣，另一例病變初期為非對(duì)稱性、較局限，并范圍有逐漸擴(kuò)大并對(duì)稱的趨勢(shì)；對(duì)稱性病變患者病程進(jìn)展快，出現(xiàn)癥狀至死亡時(shí)間短，表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道[4]相符。

DWI可以在病變?cè)缙诰涂梢猿霈F(xiàn)特征性高信號(hào)，比腦電圖異常變化出現(xiàn)更早，何況腦電圖在病變?cè)缙谔禺愋暂^差，而腦脊液14-3-3蛋白在發(fā)病初期可能為陰性，因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該修正現(xiàn)行的sCJD診斷標(biāo)準(zhǔn)，將MRI檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[5]。甚至有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)腦電圖以及MRI檢查對(duì)不同基因分型的朊病毒具有不同的敏感性，比如MRI對(duì)MV2、VV1、VV2、VV1/2分型的sCJD敏感性較腦電圖高[6]，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

sCJD需與阿爾茨海默病、血管性癡呆、線粒體腦肌病、卒中樣發(fā)作、皮層靜脈血栓形成及病毒性腦炎鑒別。阿爾茨海默病、血管性癡呆、線粒體腦肌病DWI序列沒有高信號(hào)表現(xiàn)；腦卒中DWI可以表現(xiàn)為高信號(hào)，但同時(shí)ADC圖可見病變區(qū)信號(hào)減低；靜脈血栓形成可以行磁共振靜脈血管成像鑒別，血栓形成時(shí)看見充盈缺損征象，而sCJD則無充盈缺損征象；病毒性腦炎有發(fā)熱病史，以及腦脊液檢查可有特異性改變。

早期診斷sCJD對(duì)臨床治療策略的影響非常大，腦電圖在病程早期沒有特異性表現(xiàn)，腦脊液14-3-3蛋白檢測(cè)尚未在大多數(shù)醫(yī)療單位推廣應(yīng)用而未能發(fā)揮其應(yīng)有的臨床診斷價(jià)值，MRI檢查對(duì)于sCJD早期診斷及鑒別診斷有重要意義。

[1]石 琦,高 晨,陳 操,等.2009年中國克雅氏病監(jiān)測(cè)病例特征分析[J].疾病監(jiān)測(cè),2010,25(10):766-769.

[2]World Health Organization.Global surveillance,diagnosis and therapy of human transmissible spongiform encephalopathies:report of a WHO consultation[S].Geneva.Switzerlanol.WHO:1998.

[3]Kim JH,Choi BS,Jung C,et al.Diffusion-weighted imaging and magnetic resonance spectroscopy of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease:correlation with clinical course[J].Neuroradiology,2011,53: 939-945.

[4]Ukisu R,Kushihashi T,Kitanosono T,et al.Serial diffusion-weighted MRI of Creutzfeldt-Jakob disease[J].AJR Am J Roentgenol, 2005,184:560-566.

[5]Zerr K,Kallenberg DM,Summers C,et al.Updated clinical diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Brain,2009, 132:2659-2668.

[6]Collins SJ,Sanchez-Juan P,Masters CL,et al.Determinants of diagnostic investigation sensitivities across the clinical spectrum of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Brain,2006,129:2278-2287.

Value of MRI in the diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease.

LI Hui-ming,CAO Hui-fang,HUANG Chen, LIU Lu.Department of MRI,Shenzhen Armed Police Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss magnetic resonance imaging(MRI)manifestations of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease(sCJD)and the diagnostic value of MRI in sCJD.MethodsA retrospective analysis was conducted in MRI manifestations of 2 patients with sCJD,and the related literatures were reviewed.ResultsThe hyperintensities appeared in FLAIR and DWI of the 2 patients,while there was no abnormal imaging in T1WI.Colored ribbon-like hyperintensities appeared in cerebral cortical regions,hippocampus and basal ganglia with symmetric or asymmetric,and it was consistent with the description of literature.ConclusionThe specific damaged area of brain and characteristic hyperintensities of MRI is helpful to diagnose sCJD earlier,and it is important for clinical treatment.

Magnetic resonance imaging(MRI);Diffusion weighted imaging(DWI);Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease

R741.04

A

1003—6350（2015）07—0992—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0354

2014-08-21)

曹慧芳。E-mail：hgnh130@163.com