李應(yīng)宏，李家明

(攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、檢驗科2，四川 攀枝花 617000)

DD水平對腦梗死患者亞型的鑒別診斷價值

李應(yīng)宏1，李家明2

(攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、檢驗科2，四川 攀枝花 617000)

目的 探討D-二聚體(DD)水平對腦梗死患者亞型的鑒別診斷價值。方法248例急性腦梗死患者根據(jù)TOAST分型將其分為大動脈粥樣硬化組(89例)、小動脈粥樣硬化組(88例)和心源性血栓組(71例)。對比三組患者的一般資料、DD水平，并于住院時和住院后10 d運用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者神經(jīng)功能的缺損狀況進(jìn)行評價。結(jié)果三組腦梗死患者之間的DD水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，心源性血栓組的DD水平最高，與大動脈粥樣硬化組和小動脈粥樣硬化組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；NIHSS評分結(jié)果顯示，心源性血栓組的NIHSS評分顯著高于大動脈粥樣硬化組和小動脈粥樣硬化組(P＜0.05)，住院10 d后三組患者的NIHSS評分顯著降低(P＜0.05)，但三組之間的改善狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。以DD水平預(yù)測心源性血栓模型，ROC曲線下面積為0.809(P=0.000)，95%CI為0.681～0.936，cutoff值為112 ng/ml，其特異度為0.586，敏感度為0.931。結(jié)論檢測D-二聚體水平對于心源性血栓的檢出具有重要的診斷價值。

D-二聚體；腦梗死；亞型；診斷價值

腦梗死是目前十分常見的腦血管病之一，是導(dǎo)致人類死亡的第一原因，具有高發(fā)生率、高復(fù)發(fā)性、高致殘率以及高致死率等特征[1]。腦梗死的發(fā)病原因復(fù)雜，不同發(fā)病原因引發(fā)的梗死類型在急性期的處理、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均存在很大的差異，所以如何合理的進(jìn)行分型對患者的病情具有積極作用[2]。目前，腦梗死的病因?qū)W分型比較通用的是急性卒中類肝素(Org10 172)治療試驗分型(TOAST)，但是由于其檢查的復(fù)雜性及昂貴的檢查費用，對患者早期臨床指導(dǎo)作用造成了很大的影響[3]。D-二聚體(DD)為一種由交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過纖維蛋白的溶解水解而產(chǎn)生的特異性因子，在正常人的血漿中D-二聚體的量甚微，它水平的上升與血栓的形成有密切的相關(guān)性[4]。本研究旨在通過對TOAST分型的腦梗死患者的DD水平進(jìn)行分析，探討DD水平對腦梗死患者亞型的早期鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月在我院住院治療的急性腦梗死患者248例，其中男性152例，女性96例，平均年齡(64.7±4.3)歲。根據(jù)TOAST分型[5]將患者分為大動脈粥樣硬化組(89例)、小動脈粥樣硬化組(88例)和心源性血栓組(71例)。三組患者間的性別、年齡、是否伴有高血壓、高膽固醇、糖尿病、缺血性心臟病、吸煙史、長期大量飲酒史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較（例）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)首次發(fā)??；(3)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(4)經(jīng)CT或MRI確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腦出血患者；(2)短暫的腦缺血發(fā)作；(3)伴有深靜脈血栓；(4)伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙；(5)存在顱腦外傷或顱內(nèi)感染；(6)伴有其他系統(tǒng)性疾病；(7)存在其他重大器質(zhì)性病變。

1.3 方法 收集三組患者的性別、年齡、合并病史、心臟彩超、頸動脈彩超、頭顱CT或MRI，并于入院時采集患者2 ml的靜脈血檢測D-二聚體水平，于住院時和住院后10 d運用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經(jīng)功能的缺損狀況進(jìn)行評價。D-二聚體的檢測方法：將采集的靜脈血置入枸櫞酸鈉抗凝管中，以3 000 r/min的速度進(jìn)行10 min的離心，獲得血漿，然后應(yīng)用全自動凝血儀進(jìn)行D-二聚體的檢測，D-二聚體的水平以小于150 ng/ml為正常范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料均采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。建立D-二聚體受試者工作特征曲線(ROC)，計算其最優(yōu)截斷點、靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的DD水平比較 三組腦梗死患者之間的DD水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，心源性血栓組的DD水平最高，與大動脈粥樣硬化組和小動脈粥樣硬化組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；NIHSS評分結(jié)果顯示，心源性血栓組的NIHSS評分顯著高于大動脈粥樣硬化組和小動脈粥樣硬化組(P＜0.05)，住院10 d后三組患者的NIHSS評分顯著降低(P＜0.05)，但三組之間的改善狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的D D水平比較(±s)

表2 三組患者的D D水平比較(±s)

注：與心源性血栓組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05。

2.8±2.1 3.5±1.9 1.9±2.0 1.382 0.059大動脈粥樣硬化組小動脈粥樣硬化組心源性血栓組F值P值150.2±48.0a81.3±22.7a207.3±62.9 21.073 0.000 8.3±2.7a6.2±2.4a15.1±2.2 5.831 0.000 5.4±1.8ab2.8±1.6ab13.2±1.8b6.259 0.000

2.2 D-二聚體的ROC曲線分析 D-二聚體的ROC曲線圖如圖1所示，以D-二聚體的水平預(yù)測心源性血栓模型，ROC曲線下面積為0.809(P=0.000)，95%CI為0.681～0.936，cutoff值為112 ng/ml，其特異度為0.586，敏感度為0.931。

圖1 D-二聚體的ROC曲線圖

3 討論

腦梗死已是導(dǎo)致人類死亡的第一原因，具有高發(fā)生率、高復(fù)發(fā)性、高致殘率以及高致死率等特征，近年來呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[1]。據(jù)報道[2]，不同發(fā)病原因引發(fā)腦梗死的梗死類型在急性期的處理、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均存在很大的差異，因此合理的進(jìn)行腦梗死分型對于其預(yù)防有重要意義。D-二聚體是一種由交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過纖維蛋白的溶解水解而產(chǎn)生的特異性的降解產(chǎn)物，在正常人的血漿中D-二聚體的量甚微，它的生成及增高反映了體內(nèi)的凝血及纖溶系統(tǒng)激活[4]。如果D-二聚體的檢測可以及時的預(yù)測某種亞型的腦梗死的發(fā)生，則對于腦梗死患者的早期診斷和規(guī)范化的治療有重要意義。本研究旨在探討D-二聚體水平對腦梗死患者TOAST亞型的早期鑒別診斷的價值。

本研究中248例腦梗死患者的TOAST亞型的構(gòu)成為大動脈粥樣硬化組(89例)占35.9%，小動脈粥樣硬化組(88例)占35.5%，心源性血栓組(71例)占28.6%，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[7]。D-二聚體是人體中十分敏感的特異性標(biāo)志物，反映了體內(nèi)的凝血及纖溶系統(tǒng)激活。本研究中NIHSS評分顯示心源性血栓組最高，其D-二聚體水平也最高，與大動脈粥樣硬化組和小動脈粥樣硬化組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果提示患者的D-二聚體水平與顱腦損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可能與心源性血栓的損傷多因為大動脈損傷引起，栓塞比較嚴(yán)重有關(guān)，該結(jié)果與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[8-9]。本研究中NIHSS評分結(jié)果顯示心源性血栓組的NIHSS評分顯著高于大動脈粥樣硬化組和小動脈粥樣硬化組，住院10 d后3組患者的NIHSS評分均顯著降低，心源性血栓組的改善程度相對更低，該結(jié)果提示心源性血栓的神經(jīng)功能損傷狀況最不容易得到改善，預(yù)后相對更差。

腦梗死的發(fā)病原因復(fù)雜，不同發(fā)病原因引發(fā)的梗死類型在急性期的處理、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均存在很大的差異[2]，在3組患者中，以心源性血栓組的D-二聚體水平最高，提示D-二聚體的水平具有預(yù)測心源性血栓模型的可能性。ROC曲線和曲線下面積是診斷某一方法缺陷的重要指標(biāo)，本研究以D-二聚體的水平預(yù)測心源性血栓模型，ROC曲線下面積為0.809(P=0.000)，95%CI為0.681～0.936，cutoff值為112 ng/ml，其特異度為0.586，敏感度為0.931。據(jù)報道[10]，以D-二聚體水平為高于82時提示為心源性血栓，此外還有文獻(xiàn)報道[11]以D-二聚體高于2.0μg/ml時提示心源性血栓，且均出現(xiàn)靈敏度高，特異性較低的情況，本研究結(jié)果介于二者之間，具有一定的鑒別意義。

綜上所述，早期D-二聚體水平的檢測對于心源性血栓的檢出具有重要的診斷價值，可以盡早的預(yù)測心源性血栓型腦梗死的發(fā)生，對于腦梗死患者的早期診斷和快速啟動相關(guān)藥物治療有重要意義。

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Differential diagnosis value of DD level in patients with cerebral infarction subtype.

LI Ying-hong1,LI Jia-ming2. Department of Neurology1,Department of Clinical Laboratory2,General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group, Panzhihua 617000,Sichuan,CHINA

Objective To explore the differential diagnosis value of D-dimer(DD)level in patients with cerebral infarction subtype.MethodsA total of 248 patients with acute cerebral infarction were divided into large artery atherosclerosis group(89 cases),small artery atherosclerosis group(88 cases)and cardiac thrombus group(71 cases) according to the TOAST classification.The general information,DD level were compared between the three groups. The status of neurological function defect were evaluated by America using National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)at admission and 10 days after admission.ResultsThere were statistically significant differences in DD level between the three groups(P＜0.05).The DD level of cardiac thrombus group was the highest,compared with the large artery atherosclerosis group and small artery atherosclerosis group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The NIHSS score in cardiac thrombus group was significantly higher than the large artery atherosclerosis group and small atery atherosclerosis group(P＜0.05).Ten days after admission,the NIHSS score of the three groups all decreased significantly(P＜0.05),with no statistically significant differences between the three groups in the improvement(P＞0.05).Predicting cardiac thrombosis model to the level of DD,the area under the ROC curve was 0.809(P=0.000),with 95%CI of 0.681～0.936,cutoff value of 112 ng/ml,specificity of 0.586 and sensitivity of 0.931.ConclusionThe detection of DD level has important diagnostic value for the detection of cardiac thrombosis.

D-dimer;Cerebral infarction;Subtype;Diagnostic value

R743.33

A

1003—6350（2015）07—1010—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0360

2014-09-23)

李應(yīng)宏。E-mail：yinhonn@163.com