程曉娜，王 丹

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 十堰 442000)

硬化劑配合組織黏合劑治療食管胃靜脈曲張破裂出血63例遠期效果觀察

程曉娜，王 丹

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 十堰 442000)

目的 觀察硬化劑配合組織黏合劑治療食管胃靜脈曲張破裂出血的臨床效果。方法將126例食管胃靜脈曲張破裂活動性出血患者隨機分為觀察組和對照組，每組各63例。對照組患者給予內(nèi)鏡下注射硬化劑治療，觀察組患者給予內(nèi)鏡下硬化劑和組織黏合劑聯(lián)合注射治療，比較兩組患者止血率、再出血率、輸血量和不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組24 h止血率為100%，明顯高于對照組的81.0%(P＜0.05)。觀察組院內(nèi)再出血率為0，顯著低于對照組的6.3%(P＜0.01)。觀察組治療期間共輸血28例，平均輸血量(190.6±82.0)ml，對照組共輸血33例，平均輸血量（280.0±77.2)ml，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組6個月后和一年后的再出血率為9.5%和27.9%，明顯低于對照組的25.4%和49.5%，兩組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論硬化劑配合組織黏合劑治療食管胃靜脈曲張破裂出血止血更快，復(fù)發(fā)更少，安全有效，具有臨床推廣價值。

食管胃靜脈曲張破裂出血；硬化劑治療；組織黏合劑

食道胃靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是由肝硬化等疾病導(dǎo)致的入肝血流壓力升高，使食管和胃部靜脈擴大、曲張，在壓力超過一定的閾值后靜脈壁出現(xiàn)損傷破裂，導(dǎo)致出血[1-2]，臨床上表現(xiàn)為吐血或便血以及周圍循環(huán)衰竭[3]。未經(jīng)及時治療的EGVB的病死率高達30%以上，其再出血率也高達60%[4]。目前對于EGVB的治療主要包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療方案[5]。藥物治療僅適用于中、輕度EGVB，而手術(shù)治療對患者生理狀況要求較嚴格[6]。硬化注射是通過注射硬化劑治療靜脈曲張的方法，硬化劑在注入靜脈后的數(shù)秒內(nèi)便可固化，迅速阻塞出血和曲張的靜脈。阻塞的靜脈在數(shù)周后因缺血而發(fā)生壞死，靜脈曲張消除[7]。組織黏合劑N-丁基α-氰基丙酸酯是一種新型的介入治療藥物，其作用機理與硬化劑類似，但組織毒性較低，是一種不良反應(yīng)較小的治療方法[8]。因此，本研究擬探討硬化劑注射和黏合劑注射聯(lián)合應(yīng)用于EGVB的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年1月期間入院治療的126例EGVB患者。入選標準：(1)出血量≥1 000 ml；(2)收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，心率＞120次/min；(3)內(nèi)科治療無效。所有患者均簽署知情同意書。126例患者隨機分為觀察組和對照組各63例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)平均出血次數(shù)MELD評分出血類型(例)食管靜脈女胃靜脈觀察組(n=63)對照組(n=63)性別(例)男40 34 23 29 54.5±8.2 52.1±8.7 2.2±1.0 2.1±0.9 8 9 0 1食管+胃靜脈55 53≤10 23 21 10~20 26 29 20~30 14 13

1.2 方法 術(shù)前予以心電、血壓監(jiān)護，高通量氧氣輸入，快速輸血、輸液維持循環(huán)。若發(fā)生休克則在擴容的基礎(chǔ)上給予多巴胺。應(yīng)用抑酸劑、止血劑和生長抑制素治療。對照組患者給予內(nèi)鏡下注射硬化劑治療，觀察組患者給予內(nèi)鏡下硬化劑和組織黏合劑聯(lián)合注射治療。

1.2.1 硬化劑注射方法 使用5%魚肝油酸鈉(東海制藥，2 ml：0.1 g，批號：20101124)作為硬化劑，將胃鏡插至食管底部，經(jīng)活檢孔插入內(nèi)鏡注射針，下行曲張靜脈內(nèi)注射，每個點注射6~10 ml，每次注射4~5個點，平均用量35 ml。

1.2.2 硬化劑聯(lián)合組織黏合劑注射法 先注射硬化劑，方法同前，再在硬化劑注射部位下方或針眼處注射，刺入靜脈內(nèi)快速注射1：1的碘油和組織黏合劑(德國meyer-haake公司，0.3 ml×25支/盒，批號：20100820)混溶液0.5~2 ml/點，再注入1 ml碘油，將針管內(nèi)的混合液推入后由助手退出針頭并立即沖洗注射針頭以防止阻塞。

1.3 觀察指標 監(jiān)測治療前的肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、意識狀態(tài)和便血情況。觀察24 h止血率、再出血發(fā)生率、輸血人數(shù)、輸血量和并發(fā)癥。并分別于6個月和1年時進行隨訪，統(tǒng)計再出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的止血率和治療期間再出血情況比較 觀察組患者24 h止血率和治療期間再出血率與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而治療期間接受輸血治療例數(shù)相當(dāng)(P＞0.05)，見表2。觀察組平均輸血量為(190.6±82.0)ml，與對照組的(280.0±77.2)ml比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.30，P＜0.01)。

表2 兩組患者止血率和再出血情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者均無發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。觀察組患者術(shù)后發(fā)生胸痛48例(76.2%)和發(fā)熱53例(84.1%)，與對照組的47例(74.6%)和53例(84.1%)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.04，1.25，P＞0.05)。

2.3 兩組患者遠期復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者6個月隨訪無丟失，觀察組患者一年隨訪丟失2例，對照組患者丟失3例。觀察組患者6個月和一年時的復(fù)發(fā)率分別為9.5%和27.9%，與對照組的25.4%和46.7%比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.50，4.58，P＜0.05)。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂是一種嚴重威脅人類健康乃至生命的危重病癥，在中國的發(fā)病率和死亡率均較高。在國內(nèi)，食管胃靜脈曲張破裂的死亡率平均約為50%[9]。由于介入治療治療食管胃靜脈曲張破裂臨床效果較優(yōu)、適應(yīng)證較廣因此臨床應(yīng)用較多[10-11]。硬化注射是一種臨床應(yīng)用較多的食管胃靜脈曲張破裂介入治療方法，硬化劑在注入靜脈與血液接觸后的數(shù)秒內(nèi)便可固化，迅速阻塞出血和曲張的靜脈。阻塞的靜脈在數(shù)周后因缺血而發(fā)生壞死，靜脈曲張因此消除[7，12]。組織黏合劑N-丁基α-氰基丙酸酯由于組織毒性較低，是一種不良反應(yīng)較小的食管胃靜脈曲張破裂介入治療方法[8，13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者急診止血率顯著高于對照組，提示硬化劑配合組織黏合劑治療食管胃靜脈曲張破裂的臨床效果更好，其原因是通過硬化劑制造栓塞后再在注射點下方再次注射組織黏合劑可以更有效的栓塞血管，從而達到更好的止血和壞死血管的效果。莫善[14]證實內(nèi)鏡下套扎加注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血也具有良好的急診止血率但與本研究相比仍較低，且扎套止血法適用性較窄。而觀察組患者在住院期間接受輸血量較低的原因是聯(lián)合治療組止血率更高且再次出血率更低。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實在治療中加用組織黏合劑安全可靠不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盧向東等[13]也證實組織黏合劑治療安全有效，僅有16.7%的患者出現(xiàn)發(fā)熱和22.2%的患者出現(xiàn)胃潰瘍。而本組中未見胃潰瘍發(fā)生，其原因可能與組織黏合劑用量較低有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)熱主要是因為術(shù)后感染和炎癥反應(yīng)，由于組織黏合劑的組織毒性較低因此發(fā)熱的例數(shù)較低。對于發(fā)熱溫度高于39℃的患者給予抗生素和泰能治療后均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)因不能忍受疼痛而使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛患者。

本研究還證實，兩組患者遠期復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示硬化劑配合組織黏合劑治療食管胃靜脈曲張破裂可以預(yù)防其復(fù)發(fā)。其原因是通過硬化劑制造栓塞后再在注射點下方再次注射組織黏合劑對曲張靜脈的栓塞效果更好，通過減少曲張靜脈的數(shù)量而降低曲張破裂出血的概率。

綜上所述，應(yīng)用硬化劑配合組織黏合劑治療食管胃靜脈曲張破裂安全有效，具有臨床應(yīng)用價值。

[1]Ríos E,Serón P,Lanas F,et al.Evaluation of the quality of clinical practice guidelines for the management of esophageal or gastric variceal bleeding[J].European Journal of Gastroenterology&Hepatology,2014,26(4)：422-431.

[2]Pashai SM,Ebrahimi M,Sheikhian MR.Comparison of prognosis in patients with liver cirrhosis and its correlation with the model for the end-Stage liver disease and child-Pugh scores in patients with esophageal or gastric variceal bleeding[J].Galen Medical Journal, 2013,2(3)：106-113.

[3]王登峰,李 昌.生長抑素治療肝硬化急性食管靜脈曲張破裂出血療效及影響因素研究[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(5)：656-658.

[4]Wu S,Tang S,Wang S.Clinical effect of Octreotide combined with Oneprazole for treating liver cirrhosis with esophagogastr-varicosis and fissure bleeding by octreotide and its influence on hemostasis time[J].Strait Pharmaceutical Journal,2013,1(1)：33.

[5]盧向東,張志廣.食管胃靜脈曲張出血的治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2011,3(3)：403-405.

[6]黃任翔,項 平.食管胃靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療進展[J].胃腸病學(xué),2011,16(1)：51-53.

[7]吳達軍,羅 超,陳維順.內(nèi)鏡下組織粘合劑聯(lián)合硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血10例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué), 2013,24(2)：240-241.

[8]張 欣,宋 瑛,莊 坤,等.內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張的效果分析[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,4(5)：15-17.

[9]鄭 盛,唐映梅,楊晉輝,等.肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險因素分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(2)：178-181.

[10]陳力強,曹建彪,熊錦華,等.胃鏡下硬化劑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血356例分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2011,30(20)：6144-6146.

[11]張明艷,胡錦華,王廣川,等.經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈曲張栓塞術(shù)治療食管胃靜脈曲張的關(guān)鍵技術(shù)及遠期療效分析[J].中國介入影像與治療學(xué),2013,10(4)：196-200.

[12]Farooqi JI,Hameed K,Ullah I,et al.Long term follow up of endoscopic injection sclerotherapy with absolute alcohol for bleeding Esophageal varices[J].Journal of Postgraduate Medical Institute (Peshawar-Pakistan),2011,14(1)：51-54.

[13]盧向東,張志廣,辛 昱.經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張出血[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(2)：47-49.

[14]莫 善.內(nèi)鏡下尼龍圈套扎加注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(1)：50-51.

Long-term clinical effects of sclerotherapy combined with endoscopic injection of tissue adhesive on 63 cases of active esophagogastric variceal bleeding.

CHENG Xiao-na,WANG Dan.Department of Gastroenterology,Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effects of sclerotherapy combined with endoscopic injection of tissue adhesive on active esophagogastric variceal bleeding(EGVB).MethodsA total of 126 patients with esophagogastric variceal bleeding were randomly divided into observation group and control group,with 63 patients in each group.Patients in control group were treated by sclerotherapy,while those in observation group were treated by sclerotherapy combined with endoscopic injection of tissue adhesive.The hemostatic rate,relapsed bleeding rate, blood transfusion volume and adverse reaction rate were compared between the two groups.ResultsThe hemostatic rate in the observation group was 100%,which was significantly higher than 81.0%in the control group(P＜0.05).The early relapsed bleeding rate in the observation group was 0%,which was significantly lower than 6.3%in the control group(P＜0.01).In the observation group,28 patients received blood transfusion of(190.6±82.0)ml in average,which was significantly lower than(280.0±77.2)ml in 33 patients in the control group(P＜0.01).The relapsed bleeding rates 6 months and 12 months after treatment in observation group were 9.5%and 27.9%,which was significantly less than 25.4%and 49.5%in the control group(P＜0.05).ConclusionSclerotherapy combined with endoscopic injection of tissue adhesive has a great clinical efficacy on active esophagogastric variceal bleeding,with less recurrence and better safety,which makes it worth for clinical application.

Esophagogastric variceal bleeding;Sclerotherapy;Tissue adhesive

R571+.3

A

1003—6350（2015）09—1259—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0453

2014-10-28)

湖北省自然科學(xué)基金(編號：2011CHB079)

王 丹。E-mail：chengxiaona1977@163.com