王靜，武士科

保定市第三醫(yī)院 a. 超聲科；b. 骨一科，河北 保定 071000

彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在結(jié)核性髂腰肌膿腫治療中的應(yīng)用價(jià)值

王靜1，武士科2

保定市第三醫(yī)院 a. 超聲科；b. 骨一科，河北 保定 071000

目的評(píng)價(jià)彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療結(jié)核性髂腰肌膿腫的臨床療效。方法選擇2008年2月～2012年2月我院收治的21例結(jié)核性髂腰肌膿腫患者（共27個(gè)膿腫），均在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果患者引流時(shí)間為15～26 d，平均19 d，隨訪10～24個(gè)月。其中20例患者病變愈合，且無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥；1例患者膿腫復(fù)發(fā)，經(jīng)再次置管引流后病變愈合。結(jié)論在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療結(jié)核性髂腰肌膿腫是一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全有效的方法。

彩超；穿刺置管引流；結(jié)核；髂腰肌膿腫；微創(chuàng)手術(shù)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，開放性病灶清除術(shù)適用于治療較大的結(jié)核性膿腫，而且為了防止慢性竇道的形成，術(shù)后不推薦放置引流管。但近年來，隨著對(duì)結(jié)核病研究的不斷深入，逐漸認(rèn)識(shí)到可以通過更微創(chuàng)的方法治療結(jié)核性膿腫。本研究選取2008年2月～2012年2月我院收治的21例結(jié)核性髂腰肌膿腫患者，均在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)進(jìn)行治療，并取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月～2012年2月我院收治的21例結(jié)核性髂腰肌膿腫患者，其中男14例，女7例，年齡19～64歲，平均41歲。其中6例患者為雙側(cè)髂腰肌膿腫，2例為股前膿腫，1例為腰背部皮下膿腫。CT水平面測(cè)量的膿腫最大徑為5～17 cm，平均9 cm。5例患者在CT掃描時(shí)可見脊柱結(jié)核，余16例患者在CT掃描時(shí)無脊柱結(jié)核表現(xiàn)。合并脊柱結(jié)核的患者均無明顯的后凸畸形，無椎管受侵，無大量死骨形成。

1.2 儀器及方法

采用ALOKA α10及飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3.5 MHz?；颊卟捎闷脚P位，自腎下極腰大肌起始部沿腰大肌走行及膿腫走行追蹤探查，觀察膿腫的大小、數(shù)目、位置，推斷膿液的性質(zhì)，若出現(xiàn)不均勻的偏低回聲或內(nèi)含密集的點(diǎn)狀中強(qiáng)回聲，往往提示為膿液粘稠或干酪樣變。手術(shù)步驟如下：① 利用高分辨率彩超探查膿腫，于彩超下確定穿刺平面及穿刺方向；② 測(cè)量膿腔距體表的距離，避開腸管等腹腔內(nèi)臟器，腰大肌膿腫行前外側(cè)或后外側(cè)入路，髂肌膿腫行前外側(cè)入路；③ 采用0.5%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，直至膿腔壁，然后試穿抽出膿液；④ 在皮膚上取長(zhǎng)約1 cm的切口，用彎血管鉗夾住引流管穿刺末端，送入膿腔，待引流管內(nèi)見膿液流出后，抽出止血鉗，繼續(xù)將引流管深入膿腔；⑤ 經(jīng)彩超確認(rèn)引流管在膿腔內(nèi)位置良好后，妥善固定引流管，引流管接引流袋，記錄每日膿液引流量。

1.3 術(shù)后處理

鼓勵(lì)患者于術(shù)后下床活動(dòng)，合并脊柱結(jié)核的患者在支具保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)?；颊咛幱谡玖⑽粫r(shí)，膿腔內(nèi)靜水壓增高， 肌肉收縮， 有利于膿液充分引流。 定期擠壓引流管，防止干酪樣壞死物堵塞引流管。穿刺置管口每2～3 d換藥。膿液較粘稠時(shí)，可以采用生理鹽水及阿米卡星進(jìn)行灌注沖洗。

1.4 藥物治療

所有患者術(shù)前術(shù)后均采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療（異煙肼/利福平/鏈霉素/乙胺丁醇，INH/RFP/SM/EMB），對(duì)于治療過程中出現(xiàn)耳毒性或腎毒性的患者，將SM替換為PZA（吡嗪酰胺）。常規(guī)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，必要時(shí)加用保肝藥物。

1.5 療效觀察

患者行置管引流術(shù)后，監(jiān)測(cè)其體溫變化，術(shù)后第3、7、14、30 d監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）和C反應(yīng)蛋白（C Reactive Protein，CRP）的變化。彩超復(fù)查觀察引流效果，當(dāng)彩超檢查確認(rèn)膿腫消失，且連續(xù)3 d內(nèi)24 h引流液＜10 mL時(shí)可以拔管。拔管后1、3、6個(gè)月復(fù)查彩超及CT，觀察膿腫有無復(fù)發(fā)、合并脊柱結(jié)核者有無骨結(jié)核愈合等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前術(shù)后所得化驗(yàn)指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

本組21例患者，于置管引流后病情均好轉(zhuǎn)，體溫下降至正常，結(jié)核中毒癥狀消失?；颊邘Ч軙r(shí)間為15～26 d，平均19 d。全身抗結(jié)核治療12～18個(gè)月， 隨訪10～24個(gè)月。其中20例患者病變完全愈合，且無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥；1例患者拔管后1個(gè)月膿腫復(fù)發(fā)，經(jīng)再次置管引流后病變愈合。所有患者術(shù)后均無并發(fā)癥，無慢性竇道形成，無混合感染等。術(shù)后14 、30 d的ESR及CRP較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后ESR及CRP比較（±s）

表1 術(shù)前術(shù)后ESR及CRP比較（±s）

注：①表示：與術(shù)前比較，P＜0．05。

ESR（mm）CRP（mg/L）術(shù)前46．52±6．1450．23±16．17術(shù)后14 d12．28±3．68①10．31±3．41①術(shù)后30 d6．15±3．87①7．91±2．12①

2.2 典型病例的影像學(xué)結(jié)果

右側(cè)腰大肌巨大膿腫患者的超聲圖像，見圖1。床旁行彩超引導(dǎo)下右側(cè)腰大肌膿腫置管引流，可見引流管經(jīng)皮進(jìn)入膿腔。3個(gè)月后復(fù)查，提示腰大肌膿腫明顯縮小，6個(gè)月后膿腔完全閉合，見圖2。

圖1 右側(cè)腰大肌巨大膿腫患者的超聲圖像（治療前）

圖2 右側(cè)腰大肌巨大膿腫患者的超聲圖像（治療后）

3 討論

3.1 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療結(jié)核性髂腰肌膿腫的特點(diǎn)

腰椎的兩旁有少數(shù)肌肉附著，肌肉的腱纖維穿過骨膜進(jìn)入椎體內(nèi)部，對(duì)骨膜有一定的固定作用[1]。因此腰椎結(jié)核不易形成廣泛的椎旁囊腫，膿腫穿破骨膜后，往往匯集在腰大肌鞘內(nèi)。長(zhǎng)期以來，一直采用開放性手術(shù)治療髂腰肌結(jié)核性膿腫，尤其是腰椎結(jié)核合并髂腰肌膿腫。手術(shù)多采用全身麻醉，經(jīng)前外側(cè)入路清除膿腫病灶。但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者體質(zhì)要求較高。而且通常情況下髂腰肌膿腫多數(shù)來自于腰椎結(jié)核，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，未對(duì)腰椎結(jié)核病灶進(jìn)行徹底清除，只是單純地引流髂腰肌膿腫，往往達(dá)不到根治的目的。近年來，Dinc H等[2]采用影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療脊柱結(jié)核合并膿腫，并取得了較好的效果。Büyükbebeci O等[3]采用后腹腔鏡下硅膠管引流術(shù)治療腰大肌膿腫，取得了良好的效果。本研究中21例患者，在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合全身的抗結(jié)核治療，同樣取得了滿意的療效。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是對(duì)機(jī)體含液性病變所采取的有效治療手段之一[4-5]。彩超對(duì)于髂腰肌膿腫的顯示有較好的分辨率，可以準(zhǔn)確地反映膿腫的大小、形狀、位置以及其與毗鄰的腹部重要臟器的關(guān)系[6-7]。此外，彩超引導(dǎo)靈活性較大，可以實(shí)現(xiàn)床旁操作。相對(duì)于CT引導(dǎo)下的置管操作，患者花費(fèi)較少，同時(shí)避免了X線的輻射。綜上所述，彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流具備創(chuàng)傷小、安全有效的臨床特點(diǎn)。選擇最佳的穿刺部位是該方法成功的關(guān)鍵，穿刺部位應(yīng)離皮膚較近，穿刺過程中應(yīng)避免損傷腹腔臟器及血管，減少出血等并發(fā)癥， 因此要求臨床醫(yī)師在進(jìn)行超聲檢查時(shí)仔細(xì)、認(rèn)真，有時(shí)還需要患者不停地變換體位，以選擇最佳的穿刺部位及進(jìn)針方向和角度[8]。

3.2 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流的適應(yīng)癥

本組21例患者中，16例為單純的髂腰肌結(jié)核性膿腫；另外5例合并較輕微的腰椎結(jié)核，但骨質(zhì)破壞不嚴(yán)重，對(duì)脊柱負(fù)重影響較小。由于引流具有局限性，不能實(shí)現(xiàn)對(duì)大塊死骨的清除，因此對(duì)于伴有腰椎結(jié)核且骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的髂腰肌膿腫患者，不主張采用引流術(shù)進(jìn)行治療。但對(duì)于嚴(yán)重的腰椎結(jié)核合并巨大髂腰肌膿腫者，若患者結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，血沉較快，且長(zhǎng)期的全身抗結(jié)核治療不理想，則可以在彩超的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流膿腫，以減輕患者的結(jié)核中毒癥狀，改善患者的一般狀況，從而為徹底清除脊柱結(jié)核病灶創(chuàng)造條件。對(duì)于體質(zhì)較差且不能耐受開放性手術(shù)的腰椎結(jié)核合并髂腰肌膿腫患者，可以采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。

3.3 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的意義

多數(shù)脊柱結(jié)核患者伴有膿腫形成，膿液中有大量的炎性因子、膿細(xì)胞、結(jié)核菌及壞死物，這些均是引起患者全身及局部癥狀的重要因素。全身性的結(jié)核中毒癥狀可造成患者的慢性消耗狀態(tài)，導(dǎo)致患者體質(zhì)變?nèi)?、病情加重[9-10]。通過置管引流膿液，可以顯著改善患者的結(jié)核中毒癥狀，改善全身的一般狀況，同時(shí)可以減輕因膿液侵蝕導(dǎo)致的毗鄰臟器的破壞。本組患者通過彩超引導(dǎo)下的穿刺置管引流，治愈率達(dá)95.2%，獲得了滿意的療效。有效的全身抗結(jié)核治療和充分的膿腫引流，可避免拔管后慢性竇道的形成。本組21例患者拔管后均未形成慢性竇道。

3.4 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的注意事項(xiàng)

本組患者均以髂腰肌膿腫為主要表現(xiàn)，而不伴有嚴(yán)重的脊柱結(jié)核。 置管引流的局限性在于不能實(shí)現(xiàn)病灶的徹底清除，因而其適應(yīng)癥相對(duì)比較嚴(yán)格。在臨床上需要根據(jù)病人的實(shí)際情況制定合適的治療方案。結(jié)核性膿腫有時(shí)會(huì)存在若干個(gè)相互交通不良甚至互不交通的膿腔，必要時(shí)可置入多根引流管。臨床醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者帶管下床活動(dòng)，促進(jìn)膿液充分引流。結(jié)核膿液中容易混有干酪樣物或壞死組織導(dǎo)致引流管堵塞，因此需要定期擠壓引流管以防止堵管。

綜上所述，在準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合全身抗結(jié)核治療，是一種較好的治療結(jié)核性髂腰肌膿腫的方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、安全有效等特點(diǎn)。

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E ff ectiveness of Application of Color Ultrasound-Guided PCD in Treatment of Tuberculous Iliopsoas Abscesses

WANG Jing1, WU Shi-ke2
a. Department of Ultrasound, b. The First Department of Orthopaedics, The Third Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical e ff ectiveness of color ultrasound-guided PCD (Percutaneous Catheter Drainage) in treatment of tuberculous iliopsoas abscesses.MethodsTwenty-one patients with 27 tuberculous iliopsoas abscesses who have been treated in the hospital from February 2008 to February 2012 were selected and retrospectively analyzed. All the patients were treated with the color ultrasound-guided PCD on the basis of systemic anti-tuberculosis chemotherapy.ResultsThe drainage duration ranged from 15 to 26 days with the average duration of 19 days. During the 10-to-24-month follow-up period, 20 patients were clinically cured without recurrence and complications; 1 patient was clinically cured with the second drainage because of recurrence.ConclusionColor ultrasound-guided percutaneous catheter drainage has proven itself as a minimally-invasive and easy-to-operate method in safe and e ff ective treatment of tuberculous iliopsoas abscesses.

color ultrasound; percutaneous catheter drainage; tuberculosis; iliopsoas abscesses; minimally-invasive surgeries

R445.1；R681.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.012

1674-1633(2015)03-0045-03

2014-08-06

2014-08-30

作者郵箱：bddlwwj@sina．com