毛華娟,李海燕,陸清聲,景在平,毛燕君,洪毅

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部)

主動脈瓣狹窄患者行經(jīng)股動脈球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù)的護理配合

毛華娟1,李海燕1,陸清聲1,景在平1,毛燕君2,洪毅1

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部)

目的 探討主動脈瓣狹窄患者行經(jīng)股動脈球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù)的護理配合經(jīng)驗。方法 回顧性分析并總結(jié)2011年5月至2012年12月第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科收治的5例主動脈瓣狹窄行經(jīng)股動脈球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 5例患者手術(shù)全部成功,術(shù)后胸悶、心絞痛癥狀明顯緩解;復(fù)查心臟超聲,主動脈瓣口面積為(3.2±0.43)cm,心功能分級均明顯改善,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 積極全面的術(shù)中配合與護理,可以縮短主動脈瓣狹窄行經(jīng)股動脈球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù)患者的手術(shù)時間、減少出血量、降低麻醉風(fēng)險,促進患者的術(shù)后恢復(fù)。

主動脈瓣狹窄;主動脈瓣置換術(shù);術(shù)中配合;護理

[Nurs J Chin PLA,2015,32(19):49-51]

主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜疾病,傳統(tǒng)的手術(shù)方式是采取胸部正中切口,在體外循環(huán)和心臟停跳的狀態(tài)下進行主動脈瓣置換。但對于無法耐受開胸手術(shù)且存在手術(shù)禁忌證的的患者而言,只能放棄外科手術(shù)治療,繼續(xù)給予內(nèi)科保守治療。經(jīng)股動脈球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù)是外科治療主動脈瓣狹窄的新突破,該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)面小、出血量少、感染機會小、術(shù)后切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間縮短等優(yōu)勢[2-4]。2011年5月至2012年12月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院對5例主動脈瓣狹窄患者實施了經(jīng)股動脈球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù),效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年5月至2012年12月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院收治的5例主動脈瓣狹窄患者,均為男性,年齡66～81歲,平均(76±5.12)歲;均使用了第3代Edward生物瓣(球擴式支架瓣膜),直徑為23～26 mm。術(shù)前經(jīng)心臟彩超、冠脈動脈造影、全主動脈CT血管造影(computerized tomography angiography,CTA)等檢查確診為主動脈瓣狹窄[5-7]。5例患者中,合并高血壓2例、二尖瓣關(guān)閉不全1例。

1.2 方法 5例患者均行經(jīng)股動脈行球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù),采用氣管插管全身麻醉[8]。均經(jīng)股動脈穿刺完成手術(shù),其中1例經(jīng)心尖穿刺輔助完成。消毒手術(shù)區(qū),備體外循環(huán)手術(shù)消毒范圍;穿刺一側(cè)股靜脈,導(dǎo)入6F動脈鞘,放置臨時起搏導(dǎo)線至右心室,接臨時起搏器備用;行同側(cè)股總動脈穿刺,置入6F動脈鞘,0.089 cm直頭導(dǎo)絲引導(dǎo)5F“豬尾”導(dǎo)管至主動脈瓣口處造影,顯示主動脈瓣、冠狀動脈開口、升主動脈、主動脈弓及弓上分支動脈及部分降主動脈情況;切開穿刺另一側(cè)股總動脈,0.089 cm直頭導(dǎo)絲配合5F“豬尾”導(dǎo)管進至主動脈瓣開口,導(dǎo)絲通過主動脈瓣口入左心室,導(dǎo)管通過主動脈瓣口,交換0.089 cm Amplatz超硬導(dǎo)絲;退出導(dǎo)管交換預(yù)擴球囊至主動脈瓣,人工起搏心率至180次/min,血壓降至60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)左右、脈壓差小于10 mm Hg后,球囊充分擴張后回縮,恢復(fù)自主心率及血壓,退出球囊;經(jīng)超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入輸送系統(tǒng),將球擴式支架瓣膜精確定位至主動脈瓣瓣環(huán)部位,再次人工起搏心率至180次/min,血壓降至60 mm Hg左右、脈壓差小于10 mm Hg后,瞬間充分擴張球囊,釋放瓣膜,回縮球囊,恢復(fù)自主心率及血壓,退出輸送系統(tǒng);X線透視下支架瓣膜位置、形態(tài)、固定良好;依次退出全部導(dǎo)管及導(dǎo)絲,用縫合器縫合股動脈穿刺處,縫合手術(shù)切口。

1.3 結(jié)果 5例患者均手術(shù)成功,術(shù)后胸悶、心絞痛癥狀明顯改善。超聲復(fù)查主動脈瓣口長度為(3.2± 0.43)cm,心功能分級均有所改善。無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)中配合與護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 一般護理 患者入導(dǎo)管室后,護士進行常規(guī)的術(shù)前安全核查;將患者平穩(wěn)安全地移到手術(shù)床上,并檢查其全身的皮膚情況。本組大部分患者為年齡＞70歲的老年患者,全身情況差,室溫宜控制在24～25℃,注意保暖。

2.1.2 心理護理 患者由護送人員送入手術(shù)室后,面對陌生的手術(shù)室環(huán)境,加之無家屬陪伴,常感到孤獨、緊張。護理人員應(yīng)熱情地與患者溝通交流,向其介紹手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)的工作人員,給予心理疏導(dǎo),可根據(jù)其愛好選擇播放一些節(jié)奏舒緩的音樂,及時解答患者的疑惑。

2.1.3 患者準備 患者取平臥位,連接心電監(jiān)護儀和氧飽和度檢測儀,建立靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注抗生素預(yù)防感染;協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管,留置導(dǎo)尿管,密切觀察輸液、尿量情況;注意患者雙下肢的皮膚溫度及足背動脈搏動情況。

2.1.4 物品準備 儀器準備,如中心供氧、吸引器、麻醉機、除顫儀、食管超聲、心電監(jiān)護儀、臨時起搏器、微量泵、動脈有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀等;常規(guī)物品準備,如一次性手術(shù)包、一次性注射器(多規(guī)格)、一次性手套、大紗布、套管針、三通、輸液器、闌尾拉鉤、乳突拉鉤、無損傷血管阻斷鉗等;腔內(nèi)器具準備,如臨時起搏電極導(dǎo)管、動脈鞘、直頭導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管、左冠狀動脈造影導(dǎo)管、超硬導(dǎo)絲、壓力泵、Edwards球囊、Edwards球擴式支架瓣膜等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 臨時起搏器的操作配合 在配合操作前,護士需檢查臨時起搏器的各項參數(shù)及調(diào)節(jié)開關(guān)反應(yīng)是否靈敏、電池電量是否充足、起搏功能是否正常;起搏器系繩掛在患者左側(cè)床邊,避免手術(shù)床移動造成起搏器脫落。醫(yī)生穿刺股靜脈,將臨時起搏導(dǎo)線安置于右心室。護士應(yīng)及時連接起搏器和起搏導(dǎo)管,根據(jù)醫(yī)生指令開始或者停止起搏,遵醫(yī)囑迅速改變起搏頻率,檢查起搏器的起搏燈是否閃亮,確認起搏并觀察血壓是否降到60 mm Hg左右;放置支架瓣膜后,遵醫(yī)囑停止起搏,并密切觀察血壓、心率、心律及血氧飽和度的變化[8]。

2.2.2 瓣膜置換的配合 術(shù)中所用瓣膜為第三代Edward球囊擴張式支架生物瓣,瓣膜運輸及備用時均放置于無菌存放液內(nèi),溫度控制在24～25℃。由專職器具護士在無菌器械臺上通過特制環(huán)形壓縮安裝器,將支架瓣膜壓縮并裝入輸送系統(tǒng)中。在安裝過程中要特別注意瓣膜的開口方向,如果開口方向錯誤,會使瓣膜釋放后開合方向錯誤,導(dǎo)致手術(shù)的失敗。另外,此瓣膜為球囊擴張式瓣膜,專職器具護士要事先在配套注射器內(nèi)注入顯影液。顯影液為常規(guī)碘造影劑與生理鹽水的混合液,配制比例為1∶3。注射器內(nèi)的顯影液量按不同瓣膜大小所需規(guī)定量注入,并將此注射器與瓣膜輸送器的球囊注入口連接固定。注意瓣膜尺寸與額定注射量要精確,因其關(guān)系到瓣膜釋放時是否能充分打開;同時要檢查連接注射器與球囊注入口連接固定是否緊密,如果有液體漏出,會導(dǎo)致球囊打開不充分。在裝置瓣膜前,需與主刀醫(yī)生核實瓣膜尺寸,在遞送已裝置好的瓣膜時,還需再次與主刀醫(yī)生核實,確保瓣膜的正確無誤。

2.2.3 腔內(nèi)器具的操作配合 護士配合手術(shù)的過程中需嚴格執(zhí)行無菌操作,將備好的不同型號的無菌導(dǎo)絲、動脈鞘、導(dǎo)管、擴張器、導(dǎo)管、球囊等用肝素鈉稀釋液(0.9%氯化鈉注射液500 ml加入5000 IU肝素鈉注射液1支)預(yù)沖排氣,及時遞送術(shù)中醫(yī)生所需的材料。手術(shù)器具從患者體內(nèi)撤出后,護士要及時用肝素鈉稀釋液沖洗,整理、擺放好,以備再用。

2.3 術(shù)中觀察

2.3.1 生命體征的觀察 術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征,其中需要特別關(guān)注的時間段是在經(jīng)導(dǎo)絲輸送球囊擴張式支架型生物瓣系統(tǒng)后[9]。采用右心室快速起搏方法(180次/min)快速充盈和抽空球囊,球囊完全充盈時停止快速起搏,此時患者處于心動過速狀態(tài),需密切監(jiān)護患者心電圖的變化,并注意觀察有無室上性心動過速、室性心動過速、房顫或者房撲等非竇性心動過速的發(fā)生[10],在術(shù)者停止快速起搏時患者是否可以恢復(fù)正常頻率的竇性心律。發(fā)現(xiàn)異常需及時告知醫(yī)生。

2.3.2 術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間 動脈鞘、導(dǎo)絲進入患者體內(nèi)后,麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)量給予全身肝素化(1 mg/kg);護士需根據(jù)肝素的半衰期和術(shù)中監(jiān)測到的活化凝血時間的數(shù)值,及時報告醫(yī)生調(diào)整肝素的用量?；罨獣r間基本維持在250～350 s,以防止過度抗凝或血栓形成。

2.3.3 穿刺部位的觀察 5例主動脈瓣狹窄患者術(shù)中均留置橈動脈置管和股動脈鞘管。橈動脈置管用于監(jiān)測動脈血壓的變化,股動脈鞘管用于腔內(nèi)手術(shù)。護士在術(shù)中要固定好動脈鞘管,注意股動脈穿刺部位的保護。手術(shù)操作結(jié)束時,雖然醫(yī)生用縫合器縫合了穿刺部位,但由于手術(shù)過程中患者全身肝素化,因此其穿刺部位仍需放5塊中紗布,并用彈力繃帶加壓包扎12 h。密切觀察患者下肢皮膚溫度、色澤以及足背動脈的搏動情況。

3 小結(jié)

經(jīng)股動脈球囊擴張式主動脈瓣置換術(shù)是我院在國內(nèi)率先開展的一種新的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療方法。對于高危、無法耐受手術(shù)的主動脈瓣狹窄患者來說,不但有機會得到救治,還可以降低麻醉風(fēng)險、減少術(shù)中出血量、促進術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時間[11-12]。在手術(shù)配合過程中護士需注意:(1)團隊協(xié)作精神。因該項手術(shù)器具種類多,操作復(fù)雜,涉及到多學(xué)科之間的相互協(xié)作,如麻醉科、超聲科、心內(nèi)科、胸外科等,因此,在手術(shù)操作配合過程中,護士操作的熟練度及與醫(yī)生配合的默契度是至關(guān)重要的。(2)物品準備。術(shù)前需了解患者的病情,提前與手術(shù)醫(yī)生溝通并了解手術(shù)方式和手術(shù)步驟,進行瓣膜口徑的測量,提前準備好瓣膜、體外循環(huán)等特殊物品。(3)專業(yè)化。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)新技術(shù)、新療法的不斷開展,護士不但要積極做好患者圍術(shù)期的護理,而且要掌握造影導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺套件、腔內(nèi)器具的性能及使用方法,正確無誤地裝置瓣膜,按順序傳遞,做到每個步驟準確、快速,縮短手術(shù)時間,保證手術(shù)順利完成。因此,配合的器械護士需通過專業(yè)培訓(xùn)獲得資格后才能單獨上臺,這也給護理隊伍提出了更高的專業(yè)化要求。

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(本文編輯:沈園園)

Operative Nursing Cooperation in Aortic Valve Replacement via Transfemoral Balloon Dilation for Patients with Aortic Valve Stenosis

Mao Huajuan1,Li Haiyan1,Lu Qingsheng1,Jing Zaiping1,Mao Yanjun2,Hong Yi1(1.Department of Vascular Surgery,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China;2.Department of Nursing,Changhai Hospital of Second Military Medical University)

Hong Yi,E-mail:txz0163＠163.com

Objective To discuss the operative nursing cooperation experience in aortic valve replacement via transfemoral balloon dilation for patients with aortic valve stenosis.Methods Clinical data of 5 cases were analyzed retrospectively.Results All 5 cases had successful surgery,the postoperative distress and angina were significantly eased.The aortic valve area was(3.2±0.43)cm,and the cardiac functional grading was significantly improved as well,with no surgical related complications.Conclusion Active and comprehensive cooperation and nursing during operation can shorten surgery time,reduce the amount of bleeding and anesthetic risks,and promot postoperative recovery.

aortic stenosis;aortic valve replacement;intraoperative coorperation;nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.014

R654.2;R472.3

A

1008-9993(2015)19-0049-03

2015-01-04

2015-07-07

國家自然科學(xué)基金重點項目(81330034)

毛華娟,碩士,護師,從事血管外科護理工作

洪毅,E-mail:txz0163＠163.com