藍旭，許建中，羅飛，劉雪梅，葛寶豐

（1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，蘭州 730050；2.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院骨科，重慶 400038）

胸腰段結核是脊柱結核最常發(fā)生節(jié)段，病變導致椎體楔形變造成脊柱后凸畸形，誘發(fā)脊髓功能障礙。2005-06-2010-12，我們采用椎間截骨治療靜止型胸腰椎結核伴嚴重后凸畸形患者15例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組男9例，女6例。年齡19～62歲，平均39歲?；颊呔鶡o低熱、盜汗等全身癥狀，影像學提示無死骨或椎旁膿腫形成，實驗室檢查提示血沉和C反應蛋白正常。脊柱后凸Cobb角測量為病椎上方第一個正常椎體上終板及下方第一個正常椎體下終板之間的成角，本組后凸Cobb角32°～89°，平均58°。側位片C7-S1水平距離測量方法為C7和S1椎體中心引垂線，測量兩垂線間的距離，本組C7-S1水平距離6～30 mm，平均15 mm。本組均有不同程度腰背痛，5例伴有不完全性神經(jīng)損傷，術前神經(jīng)功能ASIA分級：B級1例，C級2例，D級2例。本組椎間截骨節(jié)段均選擇在病椎，矯形效果根據(jù)臨床療效和影像結果評定，臨床療效包括并發(fā)癥、自我滿意度和神經(jīng)功能ASIA分級。影像學指標包括測量脊柱后凸Cobb角和C7-S1水平距離。

1.2 手術方法患者全麻后俯臥位，截骨部置于腰橋。顯露截骨段上下各3～4個節(jié)段并確認術前制訂的截骨椎，切除雙側橫突、小關節(jié)及棘突和椎板。在截骨椎上下兩個椎體置入雙側椎弓根釘，一側用固定棒臨時固定而另一側切除椎弓根。直視下保護脊髓并切除椎弓根，用不同角度刮匙或磨鉆在術前設計的截骨范圍切除椎體皮質骨和松質骨，硬膜囊下方椎體皮質骨待截骨完畢，用反向刮匙將其推至前方并清除，切除后縱韌帶并保留前縱韌帶和前方皮質骨，使之成為楔形閉合鉸鏈和支點，同法處理對側椎弓根和半側椎體。術前根據(jù)后凸角設計椎間V形截骨大小和椎板切除多少，截骨完畢的脊柱矢狀面呈一開口向后的V形，其尖端指向椎體前方而底端在椎管后方。如合并冠狀位畸形，則應根據(jù)術前設計在凸側截骨量和高度適當大于凹側。椎間截骨完畢，于病椎上下椎體植入椎弓根釘并連接固定棒，于螺釘尾側施以壓力使上下椎弓根釘尾側相互靠攏閉合椎間V形空隙。應用原位彎棒技術將連接上下兩個椎弓根螺釘?shù)墓潭ò艮D向前凸，依靠重力作用且抬高腰橋兩端，使截骨面楔形閉合達到后凸矯形。手術操作應直視下避免脊髓受到截骨面、椎間孔和椎板嵌壓，觀察硬膜囊形態(tài)、脊髓監(jiān)護儀SEP波幅變化。截骨矯形后連接后路內固定縱向連接并加壓，安裝橫連使內固定裝置三維結構一體化，透視確認后凸畸形矯正且內固定植入位置正常。對減壓節(jié)段行關節(jié)突V形截骨和椎板去皮質化處理，創(chuàng)造良好的植骨床，行自體骨或異體骨粒行后路植骨。對于前柱缺失過多者，植入充填自體髂骨或異體骨塊。

1.3 術后處理術后觀察雙下肢感覺和運動狀況，引流管于24～72 h后拔除。2周內患者在床上行四肢功能鍛煉，2周后出院佩帶支具下地活動，術后支具保護6個月，每3個月復查X線片直至椎間截骨面骨性融合。

1.4 療效評定[1]優(yōu)：恢復原工作，偶有頸肩、腰背痛，無神經(jīng)受壓癥狀，X線片顯示截骨面骨性融合。良：未達到優(yōu)的標準，但同時無差的情況。差：脊柱不穩(wěn)，慢性腰背痛，神經(jīng)損害無改善，X線片顯示截骨面不融合。本組優(yōu)12例，良2例，差1例，總體優(yōu)良率93%。術前5例合并不完全性神經(jīng)損傷患者術后脊髓功能均有不同程度改善，最后隨訪脊髓功能ASIA分級神經(jīng)功能：D級2例，E級3例。

1.5 影像學評價術前脊柱后凸Cobb角32°～89°，平均58°。術后后凸角為10～24°，平均11°，矯正率為81%。術前側位片C7-S1水平距離6～30 mm，平均15 mm。術后C7-S1水平距離2.1～5.0 mm，平均3.8 mm，矯正率為75%。最后隨訪與出院時比較后凸Cobb角和C7-S1水平距離有部分丟失，但無顯著性差異。截骨面骨性融合時間3～6個月，平均5個月，后路植骨融合時間6～9個月，平均8個月。

2 結果

手術時間150～290 min，平均180 min，手術出血量500～1800 m l，平均800 ml。術中未發(fā)生大血管、脊髓損傷或氣胸等并發(fā)癥。術后1例發(fā)生傷口淺表感染，二期清創(chuàng)縫合且抗感染治療后愈合良好。隨訪16～38個月，平均24個月，無鄰近節(jié)段失代償、繼發(fā)病變或內固定失敗等并發(fā)癥。

3 討論

隨著結核發(fā)病率增高，脊柱結核治療不及時或不當導致后凸畸形逐漸增多?；颊邽榫S持矢狀位和冠狀位平衡及視線平直，需要屈髖屈膝導致背部肌張力增高，脊柱前柱負荷過度壓應力而后柱負荷過度張應力，引起腰背肌過度勞損[2]。脊柱長期過度負荷加重椎體楔形變和后凸畸形，僵硬性后凸畸形患者平臥困難，呼吸和腹部臟器功能受損且誘發(fā)脊髓功能障礙，進一步導致生活質量惡化[3]。腰背疼痛、外觀畸形及漸進性脊髓功能障礙是矯形手術的絕對適應癥，手術目的恢復脊柱正常序列，脊髓有效減壓和脊柱穩(wěn)定性重建[4]。脊柱結核病情的發(fā)展分為活動型和靜止型，靜止型脊柱結核已治愈但伴有嚴重脊柱畸形者，可通過后路截骨矯形治療脊柱結核性后突或側后突畸形。目前臨床常用的椎間截骨包括Thomasen閉合楔形截骨技術和Heinig蛋殼技術兩種基本技術[5]。兩種技術均經(jīng)椎弓根的全脊椎截骨和基于神經(jīng)組織的環(huán)狀減壓，可使脊柱中軸短縮而避免或減少前柱延長。椎間截骨使脊柱序列的三維矯形不但可能而且可控，矯形不受椎間盤、前縱韌帶骨化或鈣化影響，不會顯著增加脊柱前柱高度，同時不會對椎前重要神經(jīng)血管和胃腸結構造成牽拉，脊髓顯露和減壓充分且可避免損傷[6]。椎間截骨融合面是圍繞脊髓的環(huán)形骨質融合，截骨接觸面大部分為松質骨，因此骨融合率和融合質量高。Spivak[7]報道全脊椎椎間截骨矯形能力強，最高可矯正后凸畸形100°以上，且對冠矢狀位復合畸形有更強大的矯形能力。我們參考Thomasen閉合楔形截骨和Heinig蛋殼技術，應用經(jīng)椎弓根椎間截骨治療靜止型胸腰椎結核伴嚴重后凸畸形矯正率達81%。

椎間截骨矯形治療靜止型胸腰椎結核伴后凸畸形不僅要嚴格把握手術適應癥，而且對該手術技巧要有充分認識。胸腰椎結核伴后突或側后突畸形手術風險較大，應該在綜合評價手術耐受的基礎上嚴格掌握手術適應證。該手術主要適應癥為[8]：光滑曲線的后凸畸形，T1～L5矢狀位Cobb角達50°；T1～L5光滑后凸Cobb角未達到50°，但伴有持續(xù)腰背痛、腹痛或脊髓受壓癥狀者；脊柱局部角狀后凸畸形達到或未達到35°，但伴有脊髓受壓癥狀者。靜止型脊柱結核病椎周圍發(fā)生嚴重結構性變化，截骨和病灶根治性切除后前中柱骨缺損范圍不大，但手術矯形非常困難[9]。我們在椎間截骨后不直接放置棒矯形，而是采取釘棒梯度矯形技術，該技術穩(wěn)定性高且矯形效果好。嚴重后突畸形患者術中截骨矯形中，隨著矯形的逐步完成硬膜囊皺折且向截骨區(qū)膨出，術中應密切監(jiān)測脊髓功能，必要時可進一步行椎管減壓避免損傷脊髓。由于該技術對環(huán)繞脊髓的骨質行環(huán)形截骨，截骨時暫時性脊柱不穩(wěn)可增加脊髓損傷的潛在危險。截骨矯形術中應注意避免脊髓損傷，充分椎管減壓以預防醫(yī)源性椎管阻塞，術中可臨時固定預防截骨晃動損傷脊髓，截骨完畢矯形復位時應預防脊髓嵌壓或椎管阻塞。如需前方植骨，將修整好的植骨塊從神經(jīng)根腋下植入并注意保護神經(jīng)根和硬膜囊，植骨塊應與上下植骨面良好接觸且利于矢冠狀位矯形[10，11]。后凸畸形平均需切除后份結構3～4 cm，平均每節(jié)段矯形35°，如需矯形更多，可行多節(jié)段截骨或將單節(jié)段椎體廣泛切除[12]。如合并脊柱冠狀位畸形，則凸側截骨量與截骨高度應根據(jù)術前設計適當大于凹側。

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