丁 聰，周海濤，周 江，季錦飛

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇226300）

近年來(lái)隨著現(xiàn)代交通事業(yè)和運(yùn)動(dòng)事業(yè)的發(fā)展，臨床上前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的病例也在逐年增多。處理不當(dāng)會(huì)造成前交叉韌帶的松弛，膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性喪失[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，對(duì)于Meyers-Mckeever II，III型[2]的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成為首選的治療方法[3]。我科2009年9月—2014年12月運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合紐扣鋼板治療Meyers-Mckeever II，III型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折12例，獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折12例患者，男7例，女5例，年齡27～69歲，平均45.5歲。交通傷5例，運(yùn)動(dòng)傷2例，摔傷5例。均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間3～12天，平均6.8天。骨折按Meyers-Mckeever分型：II型7例，III型5例。體格檢查：浮髕征陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性伴軟性止點(diǎn)?；颊咝g(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查，同時(shí)給予膝關(guān)節(jié)MRI檢查，進(jìn)一步明確診斷，了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他韌帶，內(nèi)外側(cè)半月板，關(guān)節(jié)軟骨等的損傷情況，其中2例合并內(nèi)側(cè)半月板體部及后角損傷，2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)選擇硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢大腿根部上充氣式止血帶。采用高位前內(nèi)及前外側(cè)入路[4]，首先清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，依次檢查整個(gè)關(guān)節(jié)間室。對(duì)于合并傷給予先期處理，如修整損傷的半月板。然后屈膝90°位，重點(diǎn)清理關(guān)節(jié)前室，去除髕下脂肪墊及滑膜組織，確保良好的視覺(jué)空間[5]。同時(shí)對(duì)位于脛骨骨床內(nèi)，影響骨折塊復(fù)位的部分膝橫韌帶及半月板前角運(yùn)用籃鉗予以清理。顯露移位的撕脫骨塊，利用刨削器和髓核鉗清理移位骨塊與骨床之間的機(jī)化血腫組織和松質(zhì)骨屑，再用打磨頭適當(dāng)加深骨床，同時(shí)用縫線抓持器試行復(fù)位骨折塊，在直視下了解前交叉韌帶的張力，調(diào)整骨床加深的程度。以半月板修補(bǔ)的導(dǎo)針器作為過(guò)線器，從前外側(cè)入路將導(dǎo)線經(jīng)前交叉韌帶的外側(cè)-后側(cè)繞到前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)，利用縫線抓持器將導(dǎo)線從前外側(cè)入路拉出，利用該導(dǎo)線將3根2號(hào)愛(ài)惜幫縫線繞過(guò)ACL的后方，再利用推結(jié)器在ACL的前方，撕脫骨塊的上方打結(jié)[6]。更換鏡頭的入路，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)2厘米的切口，從內(nèi)側(cè)入路置入ACL脛骨隧道定位器，于脛骨骨床前緣，相當(dāng)于鐘面的4:30和7:30的位置作為隧道內(nèi)口的位置，鉆入克氏針。4.5mm的空心鉆擴(kuò)孔后，利用6.0mm鉆頭將脛骨隧道外口擴(kuò)大，使脛骨隧道呈“Y”型。利用鋼絲將交叉的愛(ài)惜幫縫線經(jīng)隧道內(nèi)口引出至隧道外口，輔助持物鉗調(diào)整骨折塊的位置，同時(shí)拉緊愛(ài)惜幫縫線，給予紐扣鋼板放置于隧道外口，打結(jié)固定。同時(shí)在鏡頭監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)紐扣鋼板，觀察骨折塊的復(fù)位情況，同時(shí)調(diào)整ACL的張力。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均予彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)抗炎治療，術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具。盡早開(kāi)始直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后開(kāi)始漸行的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，術(shù)后2周屈膝活動(dòng)達(dá)45°，術(shù)后4周達(dá)90°，術(shù)后6周去除外固定支具，屈膝活動(dòng)度達(dá)120°，允許患者部分負(fù)重，并進(jìn)行本體感受器的訓(xùn)練[7]。同時(shí)術(shù)后復(fù)查X線片了解術(shù)中骨折塊的復(fù)位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，患者術(shù)前，術(shù)后的Lysholm評(píng)分[8]差異性比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

12例患者均獲得術(shù)后隨訪8～12月，所有患者術(shù)后的X線片均提示骨折復(fù)位良好，獲得骨折一期臨床愈合。Lysholm評(píng)分術(shù)前（44.83±1.40）分，術(shù)后6個(gè)月（92.91±1.26）分，術(shù)前及術(shù)后的評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=97.93，P<0.001）。

3 討 論

3.1 手術(shù)優(yōu)勢(shì) 前交叉韌帶（ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，又可看作一種特殊類(lèi)型的ACL損傷。根據(jù)Meyers-Mckeever分型不同，臨床上采取不同的治療方法[9]。對(duì)于Meyers-Mckeever I型的患者，一般主張采取保守治療，給予膝關(guān)節(jié)穿刺抽除血腫，伸膝位石膏外固定。而Meyers-Mckeever II，III型由于骨折塊移位，前交叉韌帶處于松弛狀態(tài)，同時(shí)由于膝關(guān)節(jié)滑膜、橫韌帶和半月板等組織的阻擋，無(wú)法通過(guò)伸膝位髁間凹頂部的擠壓達(dá)到骨折塊的復(fù)位，骨折塊與骨床之間僅為纖維連接，沒(méi)有達(dá)到很好的骨性愈合，無(wú)法恢復(fù)前交叉韌帶的張力，甚至部分患者在伸膝位時(shí)與股骨髁間產(chǎn)生撞擊，進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)伸直受限等問(wèn)題[10]。因此，臨床上對(duì)于Meyers-Mckeever II，III型的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，往往采取手術(shù)的方法來(lái)進(jìn)行骨折塊的復(fù)位固定[1]。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)由于膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，不僅手術(shù)的創(chuàng)傷大，而且術(shù)中顯露及手術(shù)器械的操作受到很大的限制。而膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，不僅術(shù)中的視野清晰，而且在處理前交叉韌帶的同時(shí)，可以清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫，骨屑，避免了膝關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列的問(wèn)題[3]。同時(shí)對(duì)于合并有半月板等其它結(jié)構(gòu)損傷的患者，可以在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)給予修整或修補(bǔ)。因此對(duì)于Meyers-Mckeever II,III型的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，利用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合紐扣鋼板進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定有著傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[10]。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng) （1）在進(jìn)行ACL脛骨止點(diǎn)固定前，需全面檢查膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫和骨屑進(jìn)行徹底的清除，對(duì)于術(shù)前MRI檢查有半月板等其他結(jié)構(gòu)損傷的患者，給予修整或修補(bǔ)。膝關(guān)節(jié)前室的滑膜及髕下脂肪墊要重點(diǎn)清理，為后面的內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)視野。（2）對(duì)于脛骨關(guān)節(jié)面骨床的處理，我們一般先用刨削器或髓核鉗對(duì)骨床表面的滑膜，部分膝橫韌帶，甚至部分半月板前角進(jìn)行清理，這樣有利于骨折塊的入床[10]。再利用打磨頭對(duì)骨床進(jìn)行加深，一般深度控制在5mm左右，但對(duì)于在損傷時(shí)ACL已經(jīng)存在松弛的患者，骨床的深度需要加深，以期恢復(fù)ACL的張力。（3）利用過(guò)線器穿線時(shí)，我們一般會(huì)選擇在ACL的后緣，緊貼骨折塊的上緣作為進(jìn)針點(diǎn)，在過(guò)線后利用推結(jié)器在骨折塊的上緣，ACL的前緣打結(jié)，這樣在固定骨折塊時(shí)可以有效的防止骨折塊的翹起，同時(shí)對(duì)于骨折塊不完整的病例，打結(jié)可以防止固定后的松動(dòng)[6]。（4）脛骨“Y”型隧道的建立，不僅可以交叉固定骨塊的前緣，而且可以有效的利用紐扣鋼板的旋轉(zhuǎn)來(lái)調(diào)整縫線的張力，有利于骨折塊的復(fù)位，同時(shí)可以在直視下調(diào)整ACL的張力。（5）對(duì)于ACL有松弛的患者，除了通過(guò)加深骨床來(lái)恢復(fù)ACL的張力外，同時(shí)在完成骨折塊的固定以后，會(huì)選擇克氏針在股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面ACL止點(diǎn)處進(jìn)行鉆孔，同時(shí)對(duì)ACL進(jìn)行戳創(chuàng)等處理，以期術(shù)后通過(guò)ACL自身瘢痕的攣縮來(lái)恢復(fù)ACL的張力。

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