熊 燕，葉建明，趙 毅，董曉紅

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇215300）

腹膜透析是治療終末期腎臟病的有效有段，其初始生存率高于血液透析，長(zhǎng)期生存率曾低于血液透析，隨著技術(shù)手段的提高和腹膜透析管理規(guī)范化，其生存率有了明顯的提高。腹膜透析置管術(shù)是腹膜透析治療的開(kāi)始，我科2012年12月—2014年12月行改良后的腹膜透析管植入術(shù)70例，使用改進(jìn)型的腹膜透析隧道針，與傳統(tǒng)腹膜透析管植入術(shù)60例相比，顯著改善了手術(shù)后出口的愈合，降低了滲液及導(dǎo)管漂移的發(fā)生，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取腹膜透析置管患者130例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組60例和改良組70例。對(duì)照組中男 38例，女 22例，年齡 21～82歲，平均 52.3±11.2歲；慢性腎小球腎炎33例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病10例、多囊腎病2例。改良組中男41例，女29例，年齡 22～78歲，平均 50.4±10.2歲；慢性腎小球腎炎44例、糖尿病腎病18例、高血壓腎病6例、多囊腎病1例、間質(zhì)性腎炎1例。兩組在年齡、性別、腎病種類構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、電解質(zhì)、心電圖、X線胸片、凝血功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)材料：Tenckhoff直管及鈦接頭、腹外短管等配件，對(duì)照組使用普通隧道針，改良組使用一種改進(jìn)型隧道針。鑒于普通隧道針易出現(xiàn)脫管、易出血等，我科改進(jìn)了隧道針的設(shè)計(jì)：針桿的尾端上形成一圓錐形過(guò)渡部，該圓錐形過(guò)渡部沿其軸線的截面的半徑從該針桿前端到其尾端方向逐漸增大，且該圓錐形過(guò)渡部沿其軸線的截面的最大半徑與固定于導(dǎo)管固定槽上的腹透的半徑一致，可有效減少穿刺過(guò)程中受到的阻力，穿刺時(shí)更加順暢，并能減少對(duì)皮下組織的損傷，同時(shí)在穿刺后腹透管不易脫落，此改進(jìn)型隧道針的設(shè)計(jì)已獲得國(guó)家實(shí)用新型專利（專利號(hào)：ZL201320788782.0）。普通隧道針引導(dǎo)腹透管出皮膚時(shí)需用力外拽導(dǎo)管，遇阻力時(shí)需血管鉗再次擴(kuò)張皮下隧道，使外cuff到達(dá)皮下隧道預(yù)定位置，可能導(dǎo)致二次損傷，甚至有拽出腹內(nèi)段的風(fēng)險(xiǎn)。改良組手術(shù)使用隧道針輕拉導(dǎo)管口至出口外，使用血管鉗夾住外cuff送入隧道，可一次性準(zhǔn)確放置外cuff。

1.2.3 手術(shù)方法：對(duì)照組：使用腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（peritoneal dialysis standard operating procedure，SOP）上的置管方法[1]。改良腹膜透析管植入術(shù)[2-3]：（1）腹膜切口下移：切口長(zhǎng)約6cm，在恥骨聯(lián)合上8cm處，逐層分離至腹膜后，在切口偏下方切開(kāi)0.5cm小孔；（2）雙荷包：距離腹膜邊緣0.5cm使用雙股4號(hào)絲線行荷包縫合，再使用單股絲線，在距邊緣0.8cm行第二個(gè)荷包；（3）置管前使用長(zhǎng)鑷子將大網(wǎng)膜輕柔推至腹膜切口上方，小部分網(wǎng)膜過(guò)多過(guò)長(zhǎng)患者則予以部分切除，以顯露切口處腸管，使用卵圓鉗將腹膜透析管尾端送入道格拉斯窩，腹透管試水試驗(yàn)出水呈一直線，詢問(wèn)患者，若無(wú)下腹部疼痛不適，在內(nèi)cuff下0.5～1cm收緊雙荷包，注意勿結(jié)扎住大網(wǎng)膜；（4）內(nèi)cuff段的橫臥：收緊荷包后，注意保持腹膜透析管的自然方向，先縫合腹直肌前鞘切口近心端一針，再?gòu)南峦嫌?號(hào)絲線縫合腹直肌前鞘，確保至少有2cm的內(nèi)cuff段向上橫臥在腹直肌腱鞘內(nèi)；（5）使用我科新改進(jìn)的腹膜透析管專用隧道針，先確定出口位置距離外cuff 2.0cm，且出口向下，腹膜透析管末端連接改進(jìn)型隧道針，針尖穿出皮膚后帶出導(dǎo)管，使用血管鉗輕夾外cuff，將外cuff送入皮下隧道內(nèi)。

所有手術(shù)均由固定醫(yī)師主刀操作，術(shù)后10天開(kāi)始1.5%百特腹膜透析液1L，4～6次/日，逐漸增加留腹量至2L，2周開(kāi)始持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），注意出口處導(dǎo)管固定及預(yù)防便秘，兩周內(nèi)固定醫(yī)師換藥，并由專職腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)腹膜透析相關(guān)知識(shí)，兩周后患者自行護(hù)理。術(shù)后開(kāi)始觀察并記錄出口并發(fā)癥（出口滲液例數(shù)、出口滲血例數(shù)、出口感染例數(shù)）、導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥例數(shù)（導(dǎo)管漂移及大網(wǎng)膜包裹再次手術(shù)例數(shù)），隨訪時(shí)使用腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程“出口評(píng)分系統(tǒng)”對(duì)出口進(jìn)行評(píng)分,出口大于4分或有膿性分泌物為出口感染，觀察時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間率的差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在觀察期內(nèi)出現(xiàn)的對(duì)照組出口并發(fā)癥總9例，其中出口滲液5例、出口滲血1例、出口感染3例；導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥11例，其中8例患者經(jīng)通便、服促胃腸動(dòng)力藥、活動(dòng)、胃鏡刷等方法復(fù)位后導(dǎo)管再通，3例無(wú)效，診斷為大網(wǎng)膜包裹行二次手術(shù)。改良組出現(xiàn)出口并發(fā)癥3例，其中出口滲液0例、出口滲血1例、出口感染2例；導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥4例，所有患者經(jīng)通便、服促胃腸動(dòng)力藥、活動(dòng)、胃鏡刷等方法復(fù)位后導(dǎo)管再通。兩組出口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=4.43）；機(jī)械性發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=5.04）。

3 討 論

腹膜透析具有保護(hù)殘余腎功能、安全、醫(yī)療成本低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，特別適合我國(guó)國(guó)情及基礎(chǔ)醫(yī)院的開(kāi)展。腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)的方法主要有經(jīng)皮置入、外科手術(shù)置入法，腹腔鏡置入[4]，其中外科手術(shù)置管法最為普及。腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，且全麻對(duì)于心肺功能具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，大部分基層醫(yī)院不作為首選，有研究發(fā)現(xiàn)因內(nèi)cuff的固定不良及氣腹壓力過(guò)高可能增加滲漏及胸腹橫膈瘺的發(fā)生[5]。近年來(lái)有手術(shù)新方法的出現(xiàn)，如介入式腹膜透析置管術(shù)需放射科醫(yī)生主導(dǎo)[6]，尚未在國(guó)內(nèi)應(yīng)用。加拿大安大略省2002~2012年腹透置管的3 886例患者，分別由外科醫(yī)師（腹腔鏡或外科手術(shù)）、腎內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生置管的研究表明：腎科醫(yī)生主導(dǎo)的置管術(shù)，1年內(nèi)的腹透管使用率最高，尤其是因死亡而導(dǎo)致的腹透管未使用率比較低[7]。可能得益于腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)置管及透析時(shí)機(jī)的把握較好、置管技術(shù)較高，及醫(yī)生致力于保證患者腹透成功所付出的努力相關(guān)：如不斷改進(jìn)手術(shù)方法、更重視術(shù)后護(hù)理、術(shù)后繼續(xù)管理患者、密切隨訪。由此可見(jiàn)腎臟內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，不需依賴外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，亦能熟練甚至更好的完成腹膜透析置管術(shù)。

我科從2012年開(kāi)始成立腹膜透析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，針對(duì)腹膜透析置管術(shù)后出現(xiàn)出口感染、出口滲液、出口出血等并發(fā)癥及腹膜透析管飄移、大網(wǎng)膜包裹等并發(fā)癥，改良了腹膜透析術(shù)及隧道針，其改進(jìn)方面如下：（1）雙荷包結(jié)扎:第二個(gè)荷包可在腹直肌后鞘上縫合，針不需進(jìn)入腹腔，縫合相對(duì)簡(jiǎn)單安全，且未再出現(xiàn)滲漏病例，特別適用于尿毒癥癥狀嚴(yán)重，需在術(shù)后兩周內(nèi)提前透析的患者。（2）術(shù)中通過(guò)鑷子推移、部分切除大網(wǎng)膜等方法，顯露切口處腸管，可明顯減少置管時(shí)的大網(wǎng)膜損傷。（3）內(nèi)cuff段至少能有2cm橫臥于腹直肌腱鞘內(nèi)：腹膜切口適度下移，可減少腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度，增加內(nèi)cuff在腹直肌腱鞘內(nèi)的長(zhǎng)度，有利于保持腹腔內(nèi)腹膜透析管的位置，明顯減少了漂管率，減少了大網(wǎng)膜包裹及再次手術(shù)率。個(gè)別患者的漂管均為臨時(shí)性,在患者下床增加活動(dòng)量、使用胃腸動(dòng)力藥物或通便后均短時(shí)間自動(dòng)回位。

[1]陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2]張莉，任海濱，毛慧娟，等.腹膜透析置管手術(shù)改進(jìn)及臨床效果觀察［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（6）：535-537.

[3]孫睜，張苗，蔣春明，等.聯(lián)合垂直隧道的低位腹膜透析導(dǎo)管置入法構(gòu)建及效果［J］.中國(guó)血液凈化，2014，13（2）：96-99.

[4]付綱，韓慶烽，汪濤，等.腹膜透析置管術(shù)［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6（3）：120-121.

[5]郝世軍，王衛(wèi)軍，李劍鋒，等.腹腔鏡手術(shù)在尿毒癥患者腹膜透析治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：126-128.

[6]Abdel-Aal AK，Dybbro P，Hathaway P，et al.Best practices consensus protocol for peritoneal dialysis catheter placement by interventional radiologists［J］.Perit Dial Int，2014，34（5）：481-493.

[7]Perl J，Pierratos A，Kandasamy G，et al.Peritoneal dialysis catheter implantation by nephrologists is associated with higher rates of peritoneal dialysis utilization:a populationbased study［J］.Nephrol Dial Transplant，2015，30（2）：301-309.