劉文學(xué)，顧金蘭

（南通市第四人民醫(yī)院口腔科，江蘇226005）

干槽癥這一概念最早見于1896年，之后有十多個相關(guān)術(shù)語，目前最常采用的專業(yè)術(shù)語是纖維溶解性牙槽炎（fibrinolytic alveoolitis）[1]。這是一種較嚴(yán)重的拔牙并發(fā)癥，大多發(fā)生在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后。文獻報道發(fā)生率高低不一，為5%～30%。病因有多種學(xué)說，考慮綜合因素所致，預(yù)防意義較大，其中局部處理有積極作用，能達到事半功倍之效。本院口腔科2009年1月—2014年12月門診共108例下頜中低位阻生牙拔除后，使用派麗奧吸收性明膠海綿預(yù)防干槽癥，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下頜第三磨牙阻生牙108例中男48例，女60例，年齡20～48歲，平均33.2歲。其中中位阻生68例，低位阻生40例。108例患者隨機分成對照組和觀察組兩組各54例，觀察組男22例，女32例，年齡20～46歲，平均32.8歲，其中中位阻生牙31例，低位阻生牙23例。對照組男26例，女28例，年齡21～48歲，平均33.6歲，其中中位阻生牙37例，低位阻生牙17例。臨床檢查結(jié)合牙片、下頜骨側(cè)位片或者全景片確認(rèn)阻生牙位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對藥物有過敏史或過敏體質(zhì)者。（2）有全身性疾病或者拔牙禁忌證者，如癲癇、精神病，消化道疾?。ㄈ缥笣儯┘案文I功能不全者。（3）妊娠期，哺乳期，更年期婦女。（4）有冠周炎，根尖炎及正在服用抗生素者。（5）下頜第二磨牙缺失或殘根不能行保守治療者。

1.2 材料 吸收性明膠海綿（南京金陵制藥廠），原包裝 6cm×2cm×0.5cm，消毒剪刀剪成 1cm×2cm×0.5cm，在一面用派麗奧注射器涂布軟膏適量，對折后有藥膏溢出即可。鹽酸米諾環(huán)素軟膏（派麗奧，日本Sunstar株式會社），安裝專用注射器針頭即可使用。

1.3 方法

1.3.1 拔牙前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前3天常規(guī)潔牙，1%過氧化氫溶液漱口，每日3次。術(shù)前半小時口服奧硝唑分散片0.5g，進食。

1.3.2 拔牙：用0.5%碘伏常規(guī)消毒口腔內(nèi)及頜面部，鋪無菌洞巾。2%鹽酸利多卡因5mL加0.1%鹽酸腎上腺素2滴，行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰神經(jīng)阻滯麻醉約4mL，阻生牙頰側(cè)粘膜下注射混合麻藥約1mL，局部麻醉止血效果更佳。常規(guī)切開牙齦至骨膜，翻瓣，如牙冠遠(yuǎn)中軟組織有阻力則適當(dāng)延長切口，遇骨阻力用高速渦輪機解除，盡量少去骨，多分牙。使用微創(chuàng)牙鋌取根。結(jié)束時取出碎骨片牙體碎片及不良軟組織，稍大骨片盡量復(fù)位、止血，無明顯活動性出血后用3%過氧化氫溶液沖洗牙槽窩，無明顯泡沫生成時用生理鹽水沖洗，吸盡。無明顯活動性出血時觀察組將派麗奧明膠海綿折疊后放入牙槽窩，約平牙槽骨上邊緣，手法復(fù)位、縮小牙槽窩，切開的瓣膜復(fù)位，不予縫合，咬無菌棉卷約1小時。對照組僅拔牙窩內(nèi)不放派麗奧明膠海綿，其余同觀察組。

1.3.3 術(shù)后處理：1小時內(nèi)不吐口水不講話，2小時后至2天內(nèi)進食冷半流質(zhì)，盡量用健側(cè)牙咀嚼食物，當(dāng)天不刷牙漱口。口服奧硝唑分散片，0.5g，每日2次，連續(xù)5日。術(shù)后第3天、5天復(fù)診，有癥狀加重者隨時聯(lián)系，及時就診。

1.4 干槽癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）主訴：拔牙后2～3天出現(xiàn)劇烈疼痛，并可向耳顳部、下頜區(qū)或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛。（2）體格檢查：拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強烈[1]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后第3天、第5天復(fù)查，觀察拔牙窩內(nèi)是否有血凝塊機化良好、有無脫落，疼痛是否加重。2周后檢查是否有肉芽上皮組織充填牙槽窩內(nèi)。觀察組無1例發(fā)生干槽癥，對照組有4例（7.4%），兩組干槽癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，χ2=12.451）。

3 討 論

下頜第三磨牙中低位阻生牙拔除是口腔頜面外科門診具有一定困難和風(fēng)險的手術(shù)，困難的原因是操作空間小，拔牙阻力大，出血至視野不清等。另外，手術(shù)操作時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，如出血、疼痛，張口受限等，嚴(yán)重者出現(xiàn)干槽癥。所以，預(yù)防干槽癥等并發(fā)癥顯得尤為重要。

干槽癥病因的多種學(xué)說如下：（1）感染學(xué)說，基于干槽癥實際上是骨創(chuàng)感染提出的，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是口腔混合感染，尤其強調(diào)厭氧菌感染。所以，術(shù)前潔牙、過氧化氫溶液漱口和預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中沖洗牙槽窩，術(shù)后用藥是有利于患者的。（2）創(chuàng)傷學(xué)說，許多研究認(rèn)為創(chuàng)傷是干槽癥的主要發(fā)病因素之一，創(chuàng)傷易導(dǎo)致骨組織的感染、血供不良及導(dǎo)致愈合時纖維蛋白溶解。所以，強調(diào)術(shù)中微創(chuàng)如小切口、盡量少去骨、用微創(chuàng)器械及少縫合等也是出于這方面考慮的，拋棄傳統(tǒng)的敲擊拔牙方法是預(yù)防干槽癥發(fā)生的有效手段之一[2-3]。（3）解剖因素學(xué)說，下頜第三磨牙拔出后牙槽窩較大，此處下頜骨骨質(zhì)密，血供差，食物、唾液及細(xì)菌易進入牙槽窩，影響愈合。手法復(fù)位牙槽窩，觀察組用藥物充填牙槽窩也是有利于預(yù)防干槽癥發(fā)生的。（4）纖維蛋白溶解學(xué)說，血凝塊中纖維蛋白溶解可造成牙槽窩空虛，出現(xiàn)干槽現(xiàn)象，同時產(chǎn)生激肽，引起疼痛[1]。很多學(xué)者認(rèn)為感染和創(chuàng)傷是主要原因[4]。

國內(nèi)學(xué)者有用碘仿紗條預(yù)防干槽癥取得良好效果的報道，但是紗條取出時會增加患者痛苦，造成二次身體和心理傷害。最近介紹的比較簡易的方法為牙槽窩內(nèi)植入碘仿海綿（吸收性明膠海綿浸入10%碘仿液，晾干后剪成小塊），使用后干槽癥發(fā)生率為0~1.2%[1]，但是很多醫(yī)院沒有制劑室，自己制作、消毒和保存也很不方便。派麗奧明膠海綿是消毒好的成品，取材方便，操作簡單，可現(xiàn)配現(xiàn)用。

派麗奧主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，它是一種局部緩釋的廣譜高效半合成四環(huán)素，99%在組織中吸收[5]。對多數(shù)病菌如葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌，大腸桿菌、克雷桿菌、腸桿菌等革蘭陰性菌及擬桿菌、梭形桿菌、放線菌厭氧菌都有明顯的抗菌效果。據(jù)報道，派麗奧能明顯抑制牙周組織中的膠原酶活性水平，從而修復(fù)膠原酶對牙槽骨的破壞[6]。同時，它也是一種可以降解的局部控釋藥物，遇水后變硬形成一層薄膜，緩慢釋放藥物成分，并在1周內(nèi)保持較高濃度，持續(xù)發(fā)揮殺菌抑菌濃度[7]；另外，它還具有抵制蛋白水解特性，保護血凝塊不受細(xì)菌蛋白酶的破壞。最后，國內(nèi)外的研究顯示全身應(yīng)用抗生素能夠在一定程度上降低干槽癥的發(fā)生率，但全身常規(guī)應(yīng)用抗生素的利弊一直存在爭議[8]，局部應(yīng)用派麗奧減少了全身用藥產(chǎn)生的不良后果。明膠海綿具有纖維多孔泡沫狀結(jié)構(gòu)，能吸收超過自身多倍重的血液，形成巨大的表面積促進局部血小板的凝聚，發(fā)揮止血作用，其賦形保形給派麗奧提供了“支架”，又有填塞作用，可以有效防止食物殘渣、唾液及細(xì)菌進入牙槽窩。明膠海綿是天然性水溶性高分子多聚物，組織相容性好，易吸收，不用取出，有效避免了二次傷害。本次研究結(jié)果顯示，在配合多種預(yù)防因素的合力下，派麗奧明膠海綿預(yù)防干槽癥的效果確切，也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，而且取材方便，操作簡單，價格相對低廉，值得臨床推廣。觀察組無1例干槽癥，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，可能與樣本量偏小、病例選擇要求過高以及觀察時間較短有關(guān)，有待進一步的臨床研究。

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