★ 魏鵬輝 江一平

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330006；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

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江一平辨治慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)擷菁

★ 魏鵬輝1江一平2

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330006；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

江一平教授辨治慢性乙型肝炎有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此病乃因感受濕熱毒邪與正氣不足內(nèi)外相合而致，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝、脾、腎虛損為主。從明辨肝脾氣血，分期辨證論治，清利濕熱毒邪，常取肝脾同治，活血化瘀相兼，重視飲食情志六方面介紹江教授辨治慢性乙型肝炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。

慢性乙型肝炎；病因病機(jī)；江一平；臨床經(jīng)驗(yàn)

江一平教授長期致力于中醫(yī)肝膽疾病的臨床研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)治療慢性乙型肝炎，遣方用藥獨(dú)具匠心，且療效顯著。茲將江一平教授治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

慢性乙型肝炎多屬中醫(yī)學(xué)的“脅痛”“黃疸”“積聚”“濕溫”“肝著”等病證，歸屬中醫(yī) “疫邪” 的范疇，江一平教授稱之為“肝著疫毒”。若出現(xiàn)身黃、目黃、小便黃者則屬“黃疸”。慢性乙型肝炎大多由急性乙型肝炎失治或遷延不愈發(fā)展而來，中醫(yī)認(rèn)為，本病多屬濕熱稽留，纏綿不愈所致。江教授認(rèn)為，本病乃感受濕熱毒邪與正氣不足內(nèi)外之因相合而致，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝、脾、腎虛損為主?！鹅`樞·百病始生篇》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)?！备惺軡駸岫拘昂螅瑹嵴魸裼?，影響肝之疏泄功能，形成肝郁氣滯證；進(jìn)一步發(fā)展，由于木郁土壅，導(dǎo)致脾虛癥狀出現(xiàn)，演變成肝郁脾虛證。如素體陰虛，邪從熱化，導(dǎo)致肝陰虧虛，病久及腎，發(fā)展成肝腎陰虛證；若素體陽虛，邪從寒化，致脾陽虛衰，病久及腎，發(fā)展成脾腎陽虛證；病久不愈，瘀血癥候隨之出現(xiàn)，形成瘀血阻絡(luò)證，即葉天士所謂“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”。血瘀有因氣滯、陰虛、陽虛、血熱者，臨證當(dāng)細(xì)辨之。濕熱毒邪始終存在于疾病過程之中，在疾病初期作為病因致病，中后期則既是病因，也是病理產(chǎn)物。

2 診療要點(diǎn)

2.1 明辨肝脾氣血 患者素性郁郁寡歡或急躁易怒，癥狀以一側(cè)或雙側(cè)脅肋脹痛為主，或引及胸膺、脊背疼痛，且胸脘痞悶，噯氣，舌苔不厚膩，脈弦者，主病在肝，治療以疏肝解郁為要，方選柴胡疏肝散化裁；凡素體脾虛，病程尚久，自覺疲乏無力，口甜，食后腹脹，便溏，或有輕度浮腫，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白厚膩，脈濡細(xì)者，主病在脾，選方六君子湯、參苓白術(shù)散加減；若屬肝郁脾虛，肝脾同病，則需分清主次，兩者兼顧。

慢性乙型肝炎患者因濕熱蘊(yùn)藉致機(jī)體氣機(jī)失調(diào)稱為病在氣分，臨床癥狀有胸脅脘腹脹滿疼痛或痛引后背，惡心，噯氣，食欲減退，厭油膩，大便不調(diào)等。病邪由氣分深入血分，臨床可見脅肋部刺痛，部位固定，經(jīng)久不愈，且治以一般氣分藥物療效不佳，面色黧黑，鼻齒衄，胸頸部赤縷血絲，肝掌，肝脾明顯腫大，舌質(zhì)紫，舌下靜脈迂曲粗大，脈澀等。

2.2 分期辨證論治 對(duì)于慢性乙型肝炎，江教授主張分早、中、晚三期辨證論治：早期濕熱稽留，多實(shí)證，治以祛邪為主，兼以扶正；中期肝脾同病，虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正祛邪并用；晚期正虛瘀結(jié)，以正虛為主，當(dāng)重用扶正之品，佐以清利余邪，活血化瘀。江一平教授認(rèn)為，治療此病不可守一法不變或以一方通用，應(yīng)綜合考慮邪正盛衰、患者體質(zhì)以及疾病所處時(shí)期等方面情況，方能獲得較滿意的療效。如素體脾胃虛寒者，宜酌加溫中健脾之品，如吳茱萸、干姜、黨參等；體虛者，可于祛邪中稍加黃芪、白術(shù)、太子參等以扶正，提高機(jī)體免疫功能；素體陰虛，口干喜飲，舌紅有裂紋、少苔者，酌加北沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉、制首烏、旱蓮草、女貞子等以養(yǎng)陰清熱生津；納差者，可加谷麥芽、炙雞內(nèi)金、紅曲、山楂、蘇梗之類以醒脾開胃消食；偏于脾腎陽虛者，佐以附子、炮姜、鹿角霜、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙靈脾、鎖陽等溫補(bǔ)脾腎。江教授特別強(qiáng)調(diào)，由于慢性乙型肝炎病機(jī)復(fù)雜，易顧此失彼，治療時(shí)應(yīng)注意“清熱勿過寒，祛濕勿過燥，疏肝勿太過，補(bǔ)脾勿過膩，化瘀勿破血”。

2.3 清利濕熱毒邪 江教授認(rèn)為，在慢性乙型肝炎病程中，無論屬于哪種證型，濕熱毒邪始終存在，只是量的差異及濕熱的偏重不同而已，因此，必須重視清利濕熱毒邪的治法。濕邪氤氳不化，膠固黏膩，影響脾主運(yùn)化功能的正常發(fā)揮，阻礙氣血流暢，易使疾病纏綿不愈甚至使病情加重。臨床見身體重著、納呆、腹脹、便溏、口膩口甜、舌苔厚膩者，平胃散可佐用。濕熱毒邪并重者，取清熱化濕，和中解毒法，江教授喜用甘露消毒丹加減，多選用茵陳、趕黃草、蒲公英、黃芩、梔子、連翹、白花蛇舌草、敗醬草、秦皮、半枝蓮、半邊蓮、蔻仁、藿香、薏苡仁、滑石、厚樸、虎杖、通草、金錢草等藥物，不用或少用黃連、龍膽草等苦寒?dāng)∥钢罚蝗艋颊唧w質(zhì)強(qiáng)壯及病情需要時(shí)亦可少量運(yùn)用，中病即止。江教授認(rèn)為，苦寒藥物雖可清熱燥濕解毒，但其易傷脾敗胃，結(jié)果不但濕、熱、毒邪滯留不去，且脾胃愈傷[1]。

2.4 常取肝脾同治 江教授在臨床中發(fā)現(xiàn)肝病極易影響到脾，形成肝郁脾虛、肝脾同病，且慢性乙肝患者，多屬本虛標(biāo)實(shí)為患，而究其虛之本，當(dāng)以脾胃為主，因此，江教授在治療肝病時(shí)注重顧護(hù)脾胃。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！甭砸倚透窝谆颊吲R床上極易出現(xiàn)神疲乏力、納呆、脘腹痞脹、口淡口膩、面色無華、惡心欲嘔、便溏或大便先干后稀、苔膩等癥狀。肝郁氣滯可導(dǎo)致胃腸氣滯。江教授認(rèn)為，調(diào)理腸胃氣滯，要注意理氣和中，寓消于補(bǔ)，既使氣機(jī)通暢，又無傷正之弊。此期雖肝脾同病、虛實(shí)夾雜，但也多有濕熱留戀，此時(shí)不可一味降酶，否則過用苦寒，正氣愈傷。江教授主張“治病必求于本”，此時(shí)當(dāng)加強(qiáng)扶正固本?！端貑枴吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！庇衷唬骸靶爸鶞?，其氣必虛?！闭龤庾愣皻庾韵?，故應(yīng)重用黃芪、黨參、黃精、山藥、白術(shù)等補(bǔ)益之藥。現(xiàn)代研究表明，乙肝的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與人體免疫功能有直接關(guān)系，而脾胃功能與細(xì)胞、體液免疫均密切相關(guān)，健脾益氣藥物可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善機(jī)體蛋白質(zhì)代謝，利于清除乙肝病毒，促使患者康復(fù)[2]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。”“脾實(shí)則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！备斡羝⑻撔吐砸倚透窝自谂R床上是比較常見的，因此，疏肝解郁、肝脾同治法顯得格外重要。疏肝解郁喜用逍遙散或柴胡疏肝散加減，選藥柴胡、枳殼、香附、郁金、陳皮、白芍、玫瑰花、代代花、佛手、赤芍等。若肝郁氣滯化火致火盛陰傷，出現(xiàn)頭痛、面赤、寐少、口干口苦、舌紅少苔者，可加梔子、丹皮、桑葉、北沙參、麥冬、生地、石斛、薄荷、淡竹葉以清熱養(yǎng)陰生津。健運(yùn)中焦喜用參苓白術(shù)散、六君子湯化裁，選藥黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、扁豆、蓮子、山藥、薏苡仁等藥性平和之品，健脾而不助濕戀邪，反對(duì)運(yùn)用滋膩礙脾之品。此期仍需佐以適量清利濕熱藥物以祛邪。臨證只有將三者有機(jī)結(jié)合，才可使脾胃復(fù)運(yùn)，濕去熱孤，疾病向愈。脘痞納呆者，易黨參為太子參以防滯氣，加紅曲以健胃消食，活血化瘀；兼有濕邪阻滯者，蒼、白術(shù)同用；脾陽虛者，加附子、干姜等溫運(yùn)之品；病久脾腎陽虛，加桑寄生、益智仁、巴戟天、仙靈脾等益腎之品；肝區(qū)疼痛明顯者，《內(nèi)經(jīng)》曰“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，除加薄荷、生姜疏肝外，亦可加入延胡索、香附、郁金、佛手等辛散藥物，但應(yīng)注意用理氣之品不可疏泄太過，以免耗氣傷陰。

2.5 活血化瘀相兼 疾病后期，患者常由氣滯血郁而逐漸發(fā)展成血瘀，瘀血不散，絡(luò)脈滯澀，從而出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)的癥狀。葉天士說：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！薄俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！薄安【?、痛久則入血絡(luò)?！贝藭r(shí)，必借活血化瘀以消癥積，燮理氣血，否則恐成臌脹之患?；钛鲰毤嬉岳須庑袣?，以達(dá)“氣行則血行”。選方喜用膈下逐瘀湯、丹參飲化裁，選藥黃芪、丹參、桃仁、紅花、赤芍、丹皮、郁金、燈盞花、趕黃草、益母草、澤蘭、大腹皮等。若瘀血明顯，則須佐用鱉甲、田七、莪術(shù)、三棱、炮穿山甲等藥，但不能徑用破血逐瘀藥，否則不但無效，反而徒傷正氣，甚者導(dǎo)致出血。江教授善于扶正祛瘀并施，如益氣化瘀、理氣化瘀、溫陽化瘀、養(yǎng)陰化瘀等，使肝脾藏血攝血功能恢復(fù)正常，從而從根本上祛除瘀血。若患者肝區(qū)疼痛不甚重，呈游走性，可牽及脊背，用一般疏肝藥物療效不佳時(shí)，此乃絡(luò)道不通，可酌加絲瓜絡(luò)、通草、佛手花、九香蟲等通絡(luò)之品?；钛铕鏊幬镄钁?yīng)用較長時(shí)間，不能急功近利。若患者形體及脈象有不足者，可輔用培補(bǔ)之品，如黃芪、太子參、白術(shù)等。

2.6 重視飲食情志 飲食、情志是影響病情變化的兩個(gè)重要因素。江教授常囑咐患者如下事項(xiàng)：(1)禁食辛辣刺激、煙酒、生冷、油炸燒烤、海鮮之品，夜晚宜少吃，有益于睡眠及脾胃之氣的恢復(fù)。(2)保持心情愉快。因“肝為風(fēng)木之臟，其性喜條達(dá)，惡抑郁”，臨床上患者常常因情緒急躁、抑郁而使病情加重。(3)勿過度勞累、房勞。因肝體陰用陽、“肝者，罷極之本”，過勞、房勞易導(dǎo)致肝體受損。

[1]羅濤,趙晶.江一平辨治肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥,2009,40(10):15.

[2]鄺衛(wèi)紅.許鑫梅教授治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2006,38(9): 13-14.

江一平(1956—)，男，主任醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)藥治療肝膽、胃腸疾病。E-mail:jypwlp@163.com。 鄧陳英1

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2015-04-10)編輯：萬崇毅