黃志龍，林炳錄，曾會斌，楊劍萍，張 濤 (江西萍鄉(xiāng)贛西醫(yī)院外二科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少而引起的全身性疾病，是由尿酸鈉或結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)、腎臟、皮下及其他組織中引起病損及炎性反應(yīng)或多種病變的臨床綜合征，尤其是導(dǎo)致關(guān)節(jié)、骨、腎臟病變。手部痛風(fēng)石臨床發(fā)病率較高。本院2014 年元月收治1 例右手背巨大痛風(fēng)石患者并實施手術(shù)治療，效果滿意，特作個案報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，59 歲。右手背2 個巨大包塊已9 年，右足背亦有稍小包塊。右手背時有疼痛，包塊影響右手功能且不美觀。右手背第2、第5 掌指關(guān)節(jié)處各見一皮下包塊，隆起高2 cm 左右，直徑3 ～4 cm 左右，右食指、右小指主動背伸功能差。X 線檢查右手第2、第5 掌指關(guān)節(jié)處各見一高密度陰影，游離于骨骼外?；炑Ｒ?guī)正常，尿酸為416 μnom/L。手術(shù)治療:臂叢麻醉起效后，右上臂氣囊止血帶止血并按時放松，常規(guī)消毒鋪單，沿右手背以2 個包塊為中心行縱行切口，分別長約7 cm、8 cm，切開后即可見白色樣組織沉積，滲浸入皮下筋膜與肌腱、關(guān)節(jié)囊組織中，部分肌腱已變性。術(shù)中徹底清除痛風(fēng)石組織，保留肌腱組織，清除部分已變性的關(guān)節(jié)囊組織。用生理鹽水、雙氧水依次反復(fù)沖洗切口放引流膜2 根，縫合皮膚后適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后送病檢證實為痛風(fēng)石。術(shù)后預(yù)防感染，切口早期滲出較多，經(jīng)多次換藥、切口二期愈合。隨診5 個月，患者右手功能基本保全，仍口服降尿酸藥，復(fù)查血尿酸在正常水平。

2 討論

2.1 痛風(fēng)石的形成:痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂引起的綜合征，侵犯關(guān)節(jié)引起炎性反應(yīng)，通過尿酸結(jié)晶沉積，形成痛風(fēng)石。高尿酸血癥是痛風(fēng)石形成的基礎(chǔ)，對于高尿酸血癥，尿酸鈉極易在體內(nèi)達到飽和狀態(tài)，出現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶沉淀，因血腦屏障保護，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外，幾乎所有組織中均可形成痛風(fēng)石，尤其以關(guān)節(jié)及其周圍組織多見［1］。在慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎中，尿酸鹽主要沉積于關(guān)節(jié)囊、肌腱。病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的大量尿酸漿，引起滑膜無菌性炎癥，使受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，長期反復(fù)發(fā)作致滑膜水腫、變性、纖維化，形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)外半球狀軟組織，此外尿酸鹽的侵蝕可引起軟骨下骨質(zhì)破壞、溶解甚至病理性骨折。痛風(fēng)石的形成與人體中心體溫和肢體遠端的溫度差異有關(guān)系，在四肢肢體遠端體溫和軀體中心體溫低3至5°，尿酸鹽隨肢體的體溫降低，在體內(nèi)的溶解度降低。

2.2 痛風(fēng)石的診斷與治療:根據(jù)《原發(fā)性痛風(fēng)石診療指南》［2］，對診斷反復(fù)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，病史明顯，病程長，主要好發(fā)于四肢關(guān)節(jié)及遠端表面，形成突出皮膚的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)韌、界清、固定，破潰后有白色尿酸鹽結(jié)晶溢出。針吸穿刺涂片為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。X 線片顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化影，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)缺損呈圓形穿鑿樣，邊緣呈尖銳的增生。血尿酸水平可在正常值高線或增高。治療方面:在綜合治療基礎(chǔ)上，行痛風(fēng)石清除組織修復(fù)處理。術(shù)前及術(shù)后別嘌醇、碳酸氫鈉片按醫(yī)囑口服。術(shù)中徹底清除痛風(fēng)組織，對于部分侵犯嚴(yán)重受損的肌腱組織，必要時移植肌腱重建功能，骨組織受損作病灶清除，盡可能保留關(guān)節(jié)功能。痛風(fēng)石手術(shù)治療適應(yīng)證:痛風(fēng)石影響關(guān)節(jié)功能者;痛風(fēng)石結(jié)節(jié)破潰經(jīng)久不愈或痛風(fēng)石即將破潰者;痛風(fēng)石導(dǎo)致神經(jīng)肌腱受壓者;為降低體內(nèi)尿酸總量、控制痛風(fēng)發(fā)作;痛風(fēng)石嚴(yán)重影響美觀者。

2.3 預(yù)防:四肢出現(xiàn)巨大痛風(fēng)石，已屬慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期［3］。對于無癥狀高尿酸血癥期，急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期、發(fā)作間期，預(yù)防的作用遠大于治療本身。高度重視高尿酸血癥的危險因子，禁食高嘌呤食物，減少煙酒量，減肥，控制高血壓，避免過度勞累，有節(jié)律的生活飲食等，是預(yù)防痛風(fēng)形成的基本措施。長期監(jiān)測血尿酸水平，口服相關(guān)藥物，延緩過早進入到慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)期，避免出現(xiàn)機體的實質(zhì)性功能損害。每天維持2 000 ml 以上的尿液，增加尿酸排泄。

［1］ 胥少汀.實用骨科學(xué)［M］.第3 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1357.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會(伍滬生)原發(fā)性痛風(fēng)診治指南(草案)［J］.中華風(fēng)濕病雜志，2004，3(8):178.

［3］ 王建明.結(jié)合西醫(yī)分期、分型辨治痛風(fēng)初探［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5:307.