練 森，吳永強(qiáng) (.廣東省高州市馬貴鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科，廣東 高州 5537;.廣東省高州市中醫(yī)院普通外科，廣東 高州 5500)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是屬于膽管結(jié)石中的一種，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石，這種結(jié)石可以并發(fā)多種嚴(yán)重的疾病，具有很高的致死率［1］。而肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)也具有很高的患病率，并且由于這種病的病情復(fù)雜、致死率高、容易并發(fā)其他疾病，所以也是現(xiàn)代膽道外科的熱點(diǎn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌就是其中的并發(fā)癥之一，早在1952 年，就已經(jīng)有報(bào)道說(shuō)明存在肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌患者，全世界肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌患者中我國(guó)占到了3.6% ～10.00%，所以，這類(lèi)患者并不少［2］。近年來(lái)，這種疾病的發(fā)病率正在呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。但是由于肝內(nèi)膽管結(jié)石在治療上具有的難度特點(diǎn):由于肝內(nèi)膽管的缺點(diǎn)及每個(gè)結(jié)石差異大不相同，使得要去除狹窄、梗阻、結(jié)石的同時(shí)切除癌灶的難度大大增加，所以早期及時(shí)的治療就非常重要，避免其他并發(fā)癥的出現(xiàn)加重疾病程度［3］。為了探究根治性手術(shù)在我院對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的患者進(jìn)行進(jìn)一步的分析研究，使其找到更適合患者的治療方案，現(xiàn)將結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:按照隨機(jī)數(shù)表法從2010 年3 月～2013 年9月期間在我院進(jìn)行治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌患者中抽出100 例分為兩組，實(shí)驗(yàn)組患者50 例，年齡21 ～68 歲，平均年齡為(45±1.3)歲，平均病程為(6.5±0.6)年，其中男27 例，女23 例。對(duì)照組患者50 例，年齡20 ～68 歲，平均年齡為(45±1.6)歲，平均病程為(6.8±0.4)年，其中男26 例，女24 例。所有患者均經(jīng)過(guò)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌，并且排除其他器官癌變的可能，兩組患者的一般情況的比較沒(méi)有較大差異，具有可比性。

1.2 方法:對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者采取根治性手術(shù)治療，即膽管癌切除+肝葉切除+肝膽管－空腸Roux－en－Y 吻合術(shù)，依據(jù)患者的癌灶的形狀、大小、部位以及周?chē)M織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，進(jìn)行不同程度的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃或是切除右半肝，而對(duì)照組患者僅采取姑息性手術(shù)治療，即僅為肝內(nèi)膽管內(nèi)或外引流術(shù)。兩組患者均進(jìn)行同時(shí)進(jìn)行肝總管或是膽總管空腸吻合術(shù)，并在術(shù)中進(jìn)行病理切片檢查。

1.3 觀察指標(biāo):觀察并記錄兩組患者在術(shù)后的生存期和死亡率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS l5.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表達(dá)，數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)間的對(duì)比采用χ2校驗(yàn)，P ＞0.05，表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率比較:手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患者中有28 例(56.00%)生存期超過(guò)1 年，3 年生存期的有22 例(44.00%)，而對(duì)照組患者中1 年生存期的有43 例(86.00%)，沒(méi)有3 年生存期的患者，這就意味著雖然對(duì)照組患者的1 年生存率較高，但這些患者都僅在術(shù)后存活不超過(guò)3 年，三年存活率為0.00%，表示疾病的療效較差。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者治療后死亡情況的比較:在手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患者沒(méi)有人死亡(0.00%)，而對(duì)照組患者有7 例(14.00%)死亡，經(jīng)過(guò)治療后的兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌是基于肝內(nèi)膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上發(fā)生的膽管癌，是一種高死亡率的疾病，并且由于其臨床表現(xiàn)不明顯，早期不易診斷，有文獻(xiàn)報(bào)道診斷率為6.7%～31.0%，從而延誤治療時(shí)機(jī)，降低了治療的效果［4］。該病的發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，但研究指出:肝內(nèi)膽管結(jié)石膽管癌有著必要的聯(lián)系。調(diào)查顯示，肝膽管結(jié)石所致的膽管上皮不典型增生可能是膽管癌的前期病變，主要通過(guò)對(duì)膽管癌和膽管結(jié)石伴膽管上皮不典型增生的細(xì)胞DNA 含量檢測(cè)及分析比較，結(jié)果顯示高分化腺癌細(xì)胞DNA 含量與膽管上皮的不典型增生幾乎沒(méi)有差異［5］。其檢測(cè)過(guò)程包括五個(gè)方面，具體包括:激活的原癌基因、結(jié)石的膽汁淤積、刺激機(jī)械、膽道炎性、膽管是否出現(xiàn)異常增生等。筆者總結(jié)肝內(nèi)管結(jié)石合并肝膽管癌的患者的幾個(gè)特點(diǎn):肝門(mén)患者經(jīng)常性地發(fā)生膽管炎，并且引發(fā)肝膽管癌;如果在吻合術(shù)后沒(méi)有徹底進(jìn)行去除病灶，那么殘留的病灶可引發(fā)一系列的炎性反應(yīng)及刺激反復(fù);患者嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腫瘤［6］。因此在治療肝內(nèi)管結(jié)石合并肝膽管癌患者時(shí)，想從根本上去除病灶，需要從幾個(gè)方面同時(shí)下手，首先從肝段、肝葉，進(jìn)行切除，并且作為治療的重點(diǎn)，另外在去除結(jié)實(shí)［7］。在手術(shù)中由于肝膽管癌可以通過(guò)纖維神經(jīng)、淋巴管、血管及膽管分支等驚醒轉(zhuǎn)移的靈活性，因此要求醫(yī)師要徹底清除肝門(mén)部神經(jīng)叢，認(rèn)真解剖肝門(mén)，同時(shí)為增加根治切除術(shù)后的遠(yuǎn)期存活率，在手術(shù)中要盡可能把肝、十二指腸韌帶骨骼化［8］。通過(guò)上述實(shí)驗(yàn)可以看出，實(shí)行根治性手術(shù)進(jìn)行治療的患者的1 年存活率為56.00%，3 年存活率為44.00%，死亡率為0.00%，而采取姑息性手術(shù)的患者1 年存活率為86.00%，沒(méi)有存活3 年的患者，死亡率為14.00%，根治性手術(shù)可以更好地提高患者術(shù)后的生存期，降低術(shù)后的死亡率，提高治療的效果。

總之，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的患者最有效的治療方法就是實(shí)行根治性手術(shù)，并且早期的確診和手術(shù)對(duì)患者的療效更加明顯，可以提高患者的存活期，降低死亡率，可以應(yīng)用于臨床。

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［3］ 黃 奮，陳汝福，周泉波，等.NF－kB、EGFR 在肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌組織的表達(dá)和意義［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(11):1158.

［4］ 吳偉京，林景泰，彭和平，等.55 例肝門(mén)部膽管癌的診治體會(huì)［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(7):817.

［5］ 胡菊林.B 超，CT，ERCP 和MRCP 診斷膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌的比較［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18(23):3440.

［6］ 蔣建強(qiáng)，李曉勇，陳艷軍，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌臨床分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4):1289.

［7］ 劉 淵，王 偉，龔 彪.膽管癌發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.國(guó)際消化病雜志，2012，32(4):200.

［8］ 延學(xué)軍.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌18 例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(23):130.