魏文著 阮永隊 馬春玲

（東莞市塘廈醫(yī)院，廣東東莞523721）

糖尿?。―M）是一種嚴重危害人類健康的慢性、代謝性疾病。據(jù)WHO統(tǒng)計，目前全世界已有糖尿病患者1.75億，至2025年將達到3.0億，90%以上的為2型糖尿?。═2DM），其中8O%為肥胖2型糖尿病。對于肥胖2型糖尿病，越來越多的人已認識到其與傳統(tǒng)的“消渴”有明顯的區(qū)別，如臨床中發(fā)現(xiàn)80%2型糖尿病缺乏典型的“三多一少”癥狀，50%的無任何癥狀[1]。因此依據(jù)癥狀診斷的“消渴”不能涵蓋肥胖2型糖尿病，需要對肥胖T2DM的病因和病機特點進行重新定位和認識。筆者通過臨床觀察、對中醫(yī)經(jīng)典的研究和繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗，認為肥胖2型糖尿病與中醫(yī)之三陰病密切相關，其病在三陰，統(tǒng)在太陰。

1 肥胖2型糖尿病的臨床癥狀，包括在三陰病內(nèi)

據(jù)臨床所見，肥胖2型糖尿病患者早期大多無明顯“三多一少”癥狀，多是在體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。這些患者除表現(xiàn)為肥胖外，發(fā)病初常有疲乏倦怠及輕微口渴表現(xiàn)，病程久及失治者可有“三多一少”及肢體麻木疼痛、視物模糊、浮腫、便秘或溏瀉等癥狀?！秱摗啡幉∽C，多為三陽病證失治誤治，或陽虛寒邪“直中”三陰而成，以肝脾腎三臟病變?yōu)榛A，臨床表現(xiàn)也是寒熱錯雜、虛實兼夾?！秱摗返?73條曰：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬?！本V領性地指出了太陰病的證候特點和誤下變證。太陰病的糖尿病患者，多體型胖大，舌苔白而厚膩，乏力與神疲明顯，而其中常服西藥二甲雙胍的患者則多有腹?jié)M、惡心、嘔吐與腹瀉等胃腸道副作用表現(xiàn)，這些與太陰病腹?jié)M時吐的癥狀極為相似。糖尿病既久或合并并發(fā)癥時，可表現(xiàn)為多飲、多尿及夜尿增多、肢體麻木、乏力重、浮腫、脈沉細弱，甚則昏迷等癥狀，此時表明已病及少陰。《傷寒論》第281條曰：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，此但欲寐，多見于老年人、久病或出現(xiàn)嚴重糖尿病并發(fā)癥患者。傷寒論厥陰病的特點是寒熱錯雜、厥熱勝復，《傷寒論》326條指出：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”其主要方藥是烏梅丸，烏梅丸能清上溫下，生津止渴，可治療2型糖尿病口渴、多飲、多食、腹瀉、便秘、視物模糊等較多繁雜癥狀，目前在臨床上已成為治療糖尿病及其神經(jīng)病變、胃腸道病變的有效方劑[2]。

2 肥胖2型糖尿病的三陰病病因病機

2.1 痰濕內(nèi)蘊是肥胖2型糖尿病及其胰島素抵抗最主要的致病因素 現(xiàn)代定義2型糖尿病，首先以血糖值標準為準，其次則以臨床表現(xiàn)的多飲、多食、多尿、乏力、體重下降為特征，且其主要的病理機制認為是存在胰島素抵抗，而非胰島素依賴?，F(xiàn)代研究認為，肥胖與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關，肥胖與2型糖尿病相關的核心機制是胰島素抵抗。胰島素抵抗是現(xiàn)代醫(yī)學的新概念，王家琳等[3]通過研究認為，目前已從動物試驗中證實了高胰島素血癥先于肥胖發(fā)生，在肥胖之后則發(fā)生胰島素抵抗。2型糖尿病胰島素抵抗病機實質是脾腎兩虛導致的痰濕內(nèi)生，因氣虛和痰濕生瘀，因痰瘀滯留而在體內(nèi)生毒，病機重點在脾腎，和肝密切相關，其中尤以肥胖的病人更為顯著。中醫(yī)對肥胖癥的病機認識向有“肥人多濕”、“肥人多痰”之說，痰、濕的生成主要責之脾、腎二臟，且主要是因為陽氣不足，因痰濕總為陰邪，陰盛之原因即是因為陽虛。脾失健運，不能把水谷變成精微物質，也不能運化水濕之邪，加之升清降濁功能失常，使?jié)嵝皟?nèi)存，痰濕內(nèi)蘊，則發(fā)生胰島素抵抗。近年來從流行病學角度亦證實，以痰濕證為突出表現(xiàn)占肥胖人的67.69%，遠高于非肥胖人的33.85%[4]。故而肥胖發(fā)生主要病理是脾虛、痰濕偏勝，而又與腎陽虛密切相關。腎為先天之本，司二便，其中腎陽可溫煦脾土，助脾運化痰濕，其主氣化司二便的功能對體內(nèi)生理病理產(chǎn)物代謝有重要的作用。從中醫(yī)機理認識，痰、濕、瘀作為臟腑失調的病理產(chǎn)物，也是肥胖2型糖尿病等胰島素抵抗產(chǎn)生的主要原因和表現(xiàn)。袁憲章[5]通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病胰島素抵抗患者常兼見胸悶脘痞、口渴而不欲飲、口中黏膩，或有甜味、身體困重、舌苔厚膩等濕邪內(nèi)蘊之象，應用化痰除濕等法療效較佳，從而佐證了痰濕在糖尿病胰島素抵抗中的地位。

2.2 肥胖2型糖尿病與“三陰”病 痰濕內(nèi)蘊所致的肥胖2型糖尿病按六經(jīng)辨證屬太陰病范疇，也即《素問·奇病論》中的脾癉，其因為“必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”此中滿之病，一則可生內(nèi)熱，即肥甘為土濕及肝郁而生熱，二則能生寒濕，且常常以后者居多。究其因，多源于現(xiàn)代人戕傷陽氣的生活方式，概括有以下五條：一，飲食不節(jié)：喜食生冷冰凍，多食宵夜，造成脾胃長期負擔過重，脾胃陽氣受損，失于運化，飲入之水谷不能轉化為精微物質，反而轉為濁陰之物，濁陰阻塞三焦，“精微”“內(nèi)注于五臟六腑”的能力不足，從而出現(xiàn)了血糖（亦“精微”之一種）指標高的癥狀。二，起居失常：睡眠是陽歸于陰，陰陽交媾、陽氣封藏的過程。若人不順應天時，該眠時不眠，大量的夜生活，則陽氣得不到蓄養(yǎng)與化生而日漸耗損。三，缺少應有的活動：《呂氏春秋》言：“流水不腐，戶樞不蠹，動也，形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁”。人體適量活動可生氣，過度運動則耗氣?，F(xiàn)代人缺乏人體應有的適當活動，少動多逸則氣血流動不暢，陽氣無以化生。四，性生活過度：《外臺秘要·消渴》云：“房事過度，致令腎氣虛耗故也。下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！闭f明房事過度，耗傷腎氣，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致消渴。且腎中元氣為脾陽之根，中土為釜，腎之元氣為釜底之火，腐熟水谷，運化精微全賴此火。房事不節(jié)則元氣困乏，上不能助中土之運，下不能助膀胱氣化，水液精微代謝便會失常。五，勞倦內(nèi)傷：“陽氣者，煩勞則張”，現(xiàn)代人工作煩勞、思慮過度必使陽損陰耗，導致腎元陰元陽不足。社會壓力大，五志過極，情志不調，使人體氣機紊亂，易耗損相關臟腑陽氣，尤傷脾腎肝之陽氣。

隨著年齡增長，人體脾腎兩臟陽氣漸衰，運化水濕無力則濁陰漸生，阻塞三焦可致精微運化輸布失常，從六經(jīng)辨證即為太陰、少陰、厥陰為病。糖尿病患者盡管有大量的飲食進入人體，但不為所用，究其原因，責之于三陰陽虛而生濁，此濁陰為人體病理產(chǎn)物，主要表現(xiàn)為痰濕瘀。肥胖2型糖尿病病機實質是三陰為病導致的痰濕瘀內(nèi)生，痰瘀滯留而在體內(nèi)生毒。太陰為病，中焦失于健運，胃受納之水谷不能在脾陽的溫煦、運化下轉為精微供人體利用，反而內(nèi)生痰濁，機體失養(yǎng)則癥見：易饑多食，食不解饑。腎為先天之本，司二便，其中腎陽可溫煦脾土，助脾運化痰濕，其主氣化司二便的功能對體內(nèi)生理病理產(chǎn)物代謝有重要的作用。患者多尿、口干多飲為腎陽不足，命門火衰，上不能蒸化水谷為津上潮，下不能固攝精微，精微隨水液下趨而出，此為少陰病，多伴有下肢乏力，夜尿頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉細。消瘦為脾主肌肉，脾虛失運，水谷不化精微，肌肉失養(yǎng)所致。2型糖尿病病及厥陰，可有唇黯、目澀、手足麻、善嘆息、脈弦細等癥，且常因厥熱勝復，出現(xiàn)寒熱錯雜的局面，但其基本的病機不外風木郁而不舒。如黃元御《四圣心源·消渴》言：“消渴者，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里，風木之性專欲疏泄……疏泄不遂則相火失其蟄藏?！倍崥J安則在《醫(yī)理真?zhèn)鳌るs問》“三消癥起于何因”言：“消證起于厥陰風木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸證?！狈治鱿实脑餆岵C，在五行圓運動中，即是右路陽明少陽不降所致。燥熱傷陰或陰傷燥熱實即為標，而其本更當求之于左厥陰、中太陰、下少陰，且“陽明燥熱永不敵太陰寒濕”（彭子益語）。故治當“舉一而反三”。著名中醫(yī)李可老先生認為，今人陽虛寒濕為患，治療糖尿病應從三陰立法，糖尿病初病出現(xiàn)三多，應慎用知柏六味、人參白虎之類，以免治標害本，一用苦寒、甘寒，迅速寒化、虛化，陽明轉屬太陰，首先危及脾胃后天之本[6]。一旦食少便溏便自斷化源，必然轉為少陰下消，后天先天二本飄搖，久病不復，成為終身痼疾。在治療上，認為后天為先天之本，三陰統(tǒng)于太陰，一線生機全看中氣之強弱存亡。因此初治即以大劑理中湯救胃氣，生津液，合引火湯加油桂粉、烏梅，可使三多癥狀迅速改觀，繼之血糖平復。[6]

3 扶陽溫脾益腎、散寒祛濕、泄?jié)峄鍪欠逝?型糖尿病的重要治法

對于肥胖及糖尿病等疾患，李可老先生認為，“一切肥胖皆寒濕瘀濁堆積三陰，陽光一照，陰霾盡消。此方（溫陽泄?jié)幔⒑凉瘢┥允录訙p可通治一切肥胖之并發(fā)癥，為高血壓 （清陽不升，濁陰竊踞陽位）、高血脂、糖尿?。◤娜幷撝危幱纸y(tǒng)于太陰，而太陰之根在少陰）及冠心病等一系列現(xiàn)代醫(yī)學難題提供了解決之道?！盵7]由于肥胖2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展與三陰病密切相關，顯示其基本的病機為陽氣虧虛為本，痰濕瘀濁阻于機體為標，因此其基本的治則當是扶陽健脾益腎，散寒化痰祛濕?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”一方面，陽氣運動是人體生命活動的主宰，人體的一切生理功能全靠陽氣用事。另一方面，痰濕瘀為陰濁之邪，陰靠陽的推動才能運行，陽行一寸，陰行一寸；陽光一盛，陰霾全消。故肥胖2型糖尿病的治療，扶陽化痰祛濕法應貫徹始終。其中太陰病可用附子理中湯或苓桂術甘湯；少陰病可用四逆湯或真武湯；厥陰病可用烏梅丸或當歸四逆湯。近年來，我們應用溫陽健脾益腎和血等法治療2型糖尿病及其胰島素抵抗也取得了一定的臨床療效[8]。近現(xiàn)代亦有不少醫(yī)家運用溫陽法治療糖尿病的醫(yī)案及臨床經(jīng)驗，當代著名醫(yī)家岳美中認為，糖尿病后期多致陽虛，善用金匱腎氣丸以陰中求陽；趙錫武認為消渴病后期陰損及陽，應著重顧及腎陽，當以濟生腎氣丸或腎氣丸以通利氣機，溫補腎陽；名老中醫(yī)路志正教授認為陽虛是消渴病產(chǎn)生的重要因素，常用右歸丸、附子湯治療。桑景武[9]在注意到很多消渴病久用養(yǎng)陰潤燥之品無效后，認為消渴者燥熱為標，陽虛為本，乃其病機之眼目。消渴每屬飲證，多為腎陽虛衰，氣化失職所致，善用真武湯及附子。丁愛國等[10]根據(jù)古代認識、臨床觀察及現(xiàn)代研究的論述，認為陽氣虧虛是糖尿病的始動因素，并貫穿疾病之始終，陽虛及陰，陰陽雙虧，由虛致瘀，變生諸癥是其病機發(fā)展的基本規(guī)律。蔡永敏等[11]通過臨床觀察及古今文獻研究，認為消渴病的病機當以陰虛燥熱為標，腎氣（陽）虛為本。

4 結語

肥胖2型糖尿病發(fā)生的病因主要是精微物質代謝失常，此精微失常，表現(xiàn)為體內(nèi)“血糖”精微的異常，與機體痰濕瘀濁（胰島素抵抗）的阻滯，與脾陽氣運化失常，腎陽溫煦無力及肝失疏泄密切相關。在癥狀可歸屬于三陰病，而統(tǒng)于太陰，根在少陰，治療原則為扶陽健脾益腎，化痰泄?jié)犰铕?，可根?jù)其兼癥不同，采用六經(jīng)方治之。

[1] 衛(wèi)生部疾病控制司.中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國糖尿病防治指南．北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：3

[2] 張?zhí)m蓉，魏丹蕾.經(jīng)方在糖尿病神經(jīng)病變治療中的應用綜述.廣西中醫(yī)學院學報，2011，14（1）：58

[3] 王家琳，陶存武，冀舒文，等.2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)藥治療與研究.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（1）：31

[4] 張超群．從流行病學探討肥人多痰．北京中醫(yī)學院學報，1990，13（4）：9

[5] 袁憲章．對糖尿病胰島素抵抗從痰濕論治的認識．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2002，21（5）：24

[6] 彭子益.圓運動的古中醫(yī)學．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：298

[7] 雒曉東，孫其新.李可醫(yī)案處方集．北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：151

[8] 阮永隊，馬春玲，陳紅梅，等.溫陽健脾法治療2型糖尿病胰島素抵抗70例臨床研究．廣州中醫(yī)藥大學學報，2011，28（2）：113

[9] 桑景武．漫云口渴多燥熱，治需溫陽用真武．中國社區(qū)醫(yī)師，1998，14（7）：37

[10] 丁愛國，江翠紅．論陽虛血瘀是2型糖尿病的基本病機．江蘇中醫(yī)藥，2003，24（6）：13

[11] 蔡永敏，徐學功.試論溫陽法為治療消渴病之大法.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37（9）：52