鄭 浩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）指導(dǎo)：陸為民

大腸癌癌前病變包括腺瘤樣息肉、腺瘤（管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤）、低級別上皮內(nèi)瘤變（輕、中度異型增生）。目前有研究認(rèn)為腺瘤→腺癌序列（正常大腸上皮→腺瘤→腺癌）是經(jīng)典的大腸癌發(fā)病過程。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，5年的結(jié)直腸癌前病變的癌變率為65%，癌變發(fā)生率非常高[1]。因此，大腸癌癌前病變的及時發(fā)現(xiàn)與診斷非常重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，大腸癌癌前病變以內(nèi)鏡下治療為主，但復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥對減少復(fù)發(fā)、改善患者的臨床癥狀有著舉足輕重的作用。陸為民教授系江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)20余年，師從首屆國醫(yī)大師徐景藩教授，對于診治大腸癌癌前病變有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病名不一，病機(jī)復(fù)雜

大腸癌癌前病變多無癥狀，或癥狀不明顯，僅感腹部不適、消化不良、大便習(xí)慣改變、便秘或腹瀉、大便帶血等，內(nèi)鏡下檢查則可見隆起或平坦型的病變，可歸屬中醫(yī)學(xué) “腸覃”、“泄瀉”、“便秘”、“腸澼”、“痢疾”等范疇。如明·張景岳《景岳全書·雜證漠·痢疾》曰：“痢疾一證，即《內(nèi)經(jīng)》之腸澼也，古今方書，因其閉滯不利，故又謂之滯下。”清·尤在涇《金匱翼》曰：“痢疾古名滯下，亦名腸澼”，之后沿用至今。可見中醫(yī)古籍中之“痢疾”并非僅指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之細(xì)菌性痢疾，部分大腸癌癌前病變患者也有 “腹痛”、“里急后重”、“膿血便”等類似于“痢疾”的臨床表現(xiàn)，并且血便為大腸癌癌前病變的重要癥狀之一，陸師認(rèn)為本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故病名多端不一，臨床不可拘泥于“腸澼”、“痢疾”、“腹痛”等病名。

陸師結(jié)合前人理論和自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，或因外感六淫之邪，如《素問·至真要大論》云：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！敝赋龇e病的開始，是受寒邪的侵犯而產(chǎn)生的；或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，日久濕熱蘊(yùn)結(jié)，毒邪注于下焦，浸淫腸道，久則瘀滯，漸成瘤變；抑或平素喜食肥甘厚味，傷及脾胃，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，下迫大腸，毒聚成癰而發(fā)本病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸耙蚨柺?，筋脈橫解，腸澼為痔。”可見大腸癌癌前病變與飲食有著密不可分的關(guān)系；或因情志抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)失和，血行不暢，日積月累，氣滯血瘀，郁久化熱，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，瘀滯積結(jié)腸道，漸可癌變，如《金匱翼·積聚》說：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾”；或因術(shù)后，正氣受損，久之脾腎虛弱。總之，本病的核心病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”，虛者脾腎虛弱，實(shí)者濕熱、氣滯、血瘀、邪毒為害，早期偏向邪實(shí)，病久偏于正虛。病位在腸，與肝脾腎有著密切的關(guān)系，而濕熱、氣滯、血瘀、邪毒都為本病的關(guān)鍵病理因素。臨證當(dāng)辨清主次，才能利于診治。

2 證分三型，執(zhí)簡馭繁

目前本病分型較為復(fù)雜，不利于臨床診治，陸師認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)的核心，是臨床取得療效的關(guān)鍵，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，將大腸癌癌前病變辨證分為3型，可起到執(zhí)簡馭繁的作用，分述如下：

2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 癥見腹痛腹脹，口渴口干，大便時有黏液伴膿血，里急后重，小便短赤，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕解毒。方選香連丸加減。常用藥：黃連3g，煨木香（或木香炭）10g，蒼術(shù)10g，云茯苓 15g，仙鶴草 15g，車前草 15g，炙升麻6g，白花蛇舌草 30g，秦皮 10g，苡仁 30g，敗醬草15g。

2.2 氣滯血瘀型 癥見腹部刺痛，痛處固定，時有下利紫黑膿血，平素情志不暢，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，脈澀。治宜理氣活血消瘤。方選血府逐瘀湯加減。常用藥：柴胡 10g，枳殼 10g，赤芍 10g，甘草 5g，當(dāng)歸10g，桃仁 6g，紅花 9 克，川芎 10g，生地黃 9g，桔梗6g，川牛膝 10g，苡仁 30g，炙烏梅 30g。

2.3 脾腎不足型 癥見周身乏力，面色萎黃，腰膝酸軟，畏寒肢冷，腹痛隱隱，喜按，時有便溏或無力解大便，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜健脾補(bǔ)腎益氣。方選參苓白術(shù)散合四神丸加減。常用藥：黨參10g，黃芪 10g，云茯苓 15g，炒白術(shù) 15g，炙甘草 3g，山藥15g，砂仁 3g，苡仁 30g，仙鶴草 15g，炙五味子 10g，肉豆蔻10g，補(bǔ)骨脂10g。

3 喜用苡仁，消癥散結(jié)

苡仁，全名薏苡仁，又名苡米、六谷米，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為藥中之上品。其性涼，味甘淡，歸脾、胃、肺、腎經(jīng)。功能健脾滲濕，舒利筋脈，清熱排膿。歷代醫(yī)家用其主治濕痹拘攣、屈伸不利、便溏泄瀉、腸癰肺癰、水腫腳氣、淋濁帶下等病癥。代表方如《溫病條辨》薏苡竹葉散，《金匱要略》之薏苡附子散、薏苡附子敗醬散，《千金要方》之葦莖湯、石斛酒，《成方切用》之薏苡仁湯等，文獻(xiàn)多有記載。陸師在長期的臨床實(shí)踐中認(rèn)為苡仁不僅能健脾、滲濕、舒筋、排膿，更能軟堅(jiān)散結(jié)消癥，在辨證論治的基礎(chǔ)上，配用苡仁治療大腸癌及息肉增生性疾病，獲得良好治效。

陸師認(rèn)為，大腸癌癌前病變的形成與慢性炎癥長期刺激密切相關(guān)，患者素體脾胃虛弱，濕瘀內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯，濕瘀熱毒互結(jié)乃致癥積虛勞。治當(dāng)化濕散結(jié)，調(diào)達(dá)氣機(jī)。薏苡仁健脾培本，化濕散結(jié)，軟堅(jiān)消癥，俾氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血流暢，從而使結(jié)節(jié)消散。一般而言，健脾益氣宜炒用，清熱散結(jié)宜生用。從藥理上看，薏苡仁經(jīng)化學(xué)分析證實(shí)具有抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛及增強(qiáng)體液免疫的作用。薏苡仁含有蛋白質(zhì)、淀粉、維生素B1等成分，營養(yǎng)豐富，不僅是良藥，也是食品，其藥性平和，對大腸癌癌前病變的病人，可囑其平時用薏苡仁與大米、紅棗等煮粥食之，亦利于病體康復(fù)。

4 補(bǔ)益脾胃，貫穿始終

《景岳全書·積聚》提出：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之。脾居中央屬土，為后天之本，五藏六腑之源，氣機(jī)升降之樞紐?！标憥熣J(rèn)為，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則氣血充盛，正氣旺盛，營衛(wèi)調(diào)達(dá)?，F(xiàn)代研究證明，許多健脾益氣藥有提高人體免疫力及自然修復(fù)能力的作用，并且有利于抑制腫瘤生長，改善體質(zhì)。所以益氣健脾應(yīng)貫穿于整個治療過程。大腸癌癌前病變患者治療上應(yīng)調(diào)理脾胃為先。虛者宜益氣，氣旺則血生，津液自生實(shí)者益行氣，氣行而血行，補(bǔ)氣與行氣相合。常以四君子湯方加減，常用藥物黃芪、黨參、炒白術(shù)、苡仁、茯苓、山藥等。陸師同時強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益胃應(yīng)遵循“脾以運(yùn)為健，胃以通為補(bǔ)”，大腸癌癌前病變患者手術(shù)治療后，更易損傷脾胃，尤其傷及脾陽，以致運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致大便溏薄或者水樣便，患者自覺腹脹、腸鳴，張景岳曰：“健脾宜溫養(yǎng)”，應(yīng)予溫陽健脾，常以參苓白術(shù)散、附子理中湯、四神丸等方加減。常用藥物有：黨參、白術(shù)、扁豆、陳皮、山藥、甘草、苡仁、附子、干姜、補(bǔ)骨脂、吳萸、肉豆蔻等。伴有濕濁困遏而不運(yùn)者，可配與蒼術(shù)、白術(shù)運(yùn)脾化濕；伴脾陽困乏者，可配與丁香、炮姜、益智仁等溫中運(yùn)化；伴腸風(fēng)內(nèi)動者，可配與羌活、防風(fēng)等。

5 內(nèi)服外用，提高療效

陸師認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)講究整體觀念，人體是一個有機(jī)整體，雙足可由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與全身各臟腑之間密切相連，因此配以足療方與內(nèi)服藥同用，可以增強(qiáng)療效。其足療側(cè)重調(diào)氣行血，足療方中常用藥物有：地榆30g，仙鶴草30g，白花蛇舌草 30g，虎杖15g，鬼針草30g。泡腳時水溫控制在60℃～70℃，不斷加熱水，保持溫度，浸泡雙腳，用兩腳掌和腳背互相搓擦，每次20～30min，每日 2次，但飯前、飯后30min內(nèi)不宜進(jìn)行足療。另外，加用保留灌腸的方法也適用于大腸癌癌前病變的患者，藥物直達(dá)其所，直接作用于病變部位，可更好地發(fā)揮藥物作用。常用灌腸方為：地榆 30g，白及 15g，石菖蒲 15g，龍葵 30g。如膿血便明顯者，加黃柏15g、敗醬草30g；腹瀉次數(shù)過頻者，加石榴皮20g、秦皮10g；平素癥狀不明顯時也可用白及15g、山藥15g。加水濃煎成150mL，水溫以40℃為宜，點(diǎn)滴保留灌腸，每日1劑，可獲得很好的療效。

6 醫(yī)案舉例

葛某某，男，70歲。2013年9月16日初診。

年余以來腹瀉間作，日行3～4次，時伴有黏液，上腹部作脹，疲乏無力，夜眠不佳，苔薄白，質(zhì)淡紅，脈細(xì)。2013年2月10日查腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉，最大約1.5cm，病理診斷為管狀腺瘤。在本院行內(nèi)鏡下ESD術(shù)，術(shù)后半年于2013年8月15日復(fù)查腸鏡又見結(jié)腸多發(fā)息肉，大者0.8cm，再次行內(nèi)鏡治療，術(shù)后患者仍腹瀉間作，伴有黏液，飲食不佳。證屬脾腎不足，治以健脾益腎。處方：

黨參 10g，炒白術(shù) 10g，云茯苓 15g，炙甘草 5g，川連 5g，木香炭 10g，烏梅炭 20g，炮姜 5g，附片 6g（先），炒白芍 15g，陳皮 10g，防風(fēng) 10g，赤石脂 30g（煅），焦山楂 15g，焦神曲 15g，仙鶴草 15g，益智仁10g。14劑，水煎服，日服1劑。

2013年9月30日二診：大便日行2次，尚成形，無黏液，腹痛腹脹明顯緩解，納食增加。上方去赤石脂，加薏苡仁30g，21劑，水煎服，日服1劑。

2013年10月21日三診：大便日行2次，成形，無黏液，夜眠安和。上方去防風(fēng)、木香炭，加炒山藥25g，21 劑，水煎服。

服上藥后諸癥皆除。后隨訪，患者訴腹瀉未再作。2014年10月復(fù)查腸鏡示：慢性結(jié)腸炎，未見結(jié)腸息肉。

按：本例患者為老年男性，反復(fù)泄瀉1年余，辨證為脾腎虛弱，正氣虧損。陸師強(qiáng)調(diào)“胃氣為本”，遣方用藥時無不時刻顧護(hù)患者胃氣。方以黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、焦山楂、焦神曲健脾益氣，消食助運(yùn)；黃連苦寒，苦以燥濕，炮姜配伍黃連，辛苦相配，溫中祛寒并且降胃助運(yùn)；患者久瀉，《素問·風(fēng)論》言“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”，故須以防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；陸師喜在健脾溫腎藥中加益智仁，可兼顧腸胃溫腎攝涎，提高腸管對水分的吸收功能，可使糞便中水分減少；同時配用烏梅炭、木香炭、白芍，潤燥互伍，祛濕斂陰相互兼顧；仙鶴草又名“瀉痢草”，對久瀉頗為適用。諸藥合用，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，故獲佳效。

[1] 沈奕，鐘捷，范榮.FICE技術(shù)應(yīng)用于胃腸道病變的診斷.國際消化病雜志，2009，29（5）：305