★ 李燁 胡瓊 邵慧 (上海市嘉定中醫(yī)醫(yī)院兒科 上海201800)

肺炎喘嗽是兒科常見病、多發(fā)病，四季均可發(fā)生。小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南［1］于2008年推出，為小兒肺炎喘嗽的診斷、治療提供了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理策略與方法。但是，隨著指南的實(shí)施，肺炎喘嗽臨床規(guī)范化越來越體現(xiàn)出過于注重病理產(chǎn)物而忽視病機(jī)病因的傾向，對臨床醫(yī)生的束縛越來越大，對疾病的變化發(fā)展的指導(dǎo)作用越發(fā)不足。規(guī)范化治療方案、選用的方劑甚至對一部分患兒的癥情缺乏很好的指導(dǎo)和療效，在一些情況下反而無方可用，無法可依。

首先，指南過于理論化。指南提出6個常證標(biāo)準(zhǔn):(1)風(fēng)寒閉肺證;(2)風(fēng)熱閉肺證;(3)痰熱閉肺證;(4)毒熱閉肺證;(5)陰虛肺熱證;(6)肺脾氣虛證;兩個變證①邪陷厥陰證;②心陽虛衰證。雖然提出6個常證，2個變證，由于醫(yī)療條件的變遷，臨床已很少運(yùn)用中醫(yī)治療邪陷厥陰證、心陽虛衰證。而在指南推出之前，汪受傳等［2］、王雪峰等［3］進(jìn)行多中心的臨床研究，認(rèn)為風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證是兒童肺炎的主要證型。指南因此提出開肺化痰、止咳平喘為主法，核心方劑為麻杏石甘湯加減。在指南之后的文獻(xiàn)統(tǒng)計中［4］，也認(rèn)為肺炎喘嗽用藥組方明顯核心化，以清熱、平喘類藥物為要，尤以麻杏石甘湯、銀翹散為主;中醫(yī)證候分布以實(shí)證為主。因此，實(shí)際臨床中，形成治療小兒肺炎喘嗽，非麻黃不能止咳，非石膏不能退熱的局面，風(fēng)熱閉肺與痰熱閉肺成為事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，而其他標(biāo)準(zhǔn)僅僅變成一種理論存在，如此以往，一種新的廢醫(yī)存藥，最終醫(yī)藥俱廢的局面就會形成。

其次，指南的理論對中醫(yī)學(xué)的繼承也并不全面。中醫(yī)學(xué)典籍對肺炎喘嗽的認(rèn)識，散在見于肺風(fēng)、肺痹、上氣、喘鳴、肺脹、肺家炎、馬脾風(fēng)、咳嗽、肺風(fēng)痰喘、火熱喘急、風(fēng)溫肺熱等證的范疇。從這些認(rèn)識中可以得到以下結(jié)論，(1)肺炎喘嗽是肺系疾病，《素問·咳論》曰:“肺咳之狀，咳而喘息音”，《素問·至真要大論》云:“諸氣憤郁，皆屬于肺”，《靈樞經(jīng)·五閱五使篇》曰:“故肺病者，喘息鼻張”等;《素問·痹論》“淫氣喘急，痹聚在肺”。(2)外感是病因之一，張景岳說:“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！薄秼胪愝汀ご摗贰坝酗L(fēng)寒暑濕，邪氣相干，皆能為喘”之論。(3)屬于溫病范疇，《素問·通評虛實(shí)論》有:“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息”?！杜R證指南醫(yī)案》:“溫邪上受，首先犯肺”。(4)也有歸屬傷寒之列，《諸病源候論·小兒雜病諸候》云:“嗽者，由風(fēng)寒傷于肺也。”《幼科金針·肺風(fēng)疾喘》曰:“小兒感冒風(fēng)寒，入于肺經(jīng)遂發(fā)痰喘”。(5)內(nèi)因也可致病。《幼幼集成·咳嗽證治》說:“在小兒由…乳食不慎而致病者，尤多矣。”《嬰童百問·喘急》說:“有因食成酸傷肺氣，發(fā)虛痰作喘者;有食熱物毒物，冒觸三焦，肺肝氣逆作喘者?！钡谌瑹o論什么疾病，中醫(yī)都是通過辨證論治來實(shí)現(xiàn)理法方藥的。肺炎喘嗽病灶在肺，其證可由表及里，《章次公醫(yī)案》謂:“咳嗆頻而痰不爽，風(fēng)襲于肺，清肅失司，進(jìn)一步肺將炎矣”。由表及里的過程是一個變化的過程，變化就需要辯證，證不同治就不同，因此一味強(qiáng)調(diào)宣肺化痰則等于放棄了病的變化，也就喪失了中醫(yī)辯證的根本特色。由此往往會在痰、瘀未成之前不能提出確切的治療法則，喪失寶貴的治療時機(jī)，或過早的祛痰化瘀，發(fā)生藥過病所的局面。或者在有痰、瘀時一味攻瘀逐痰而傷及他臟，以致此病已，他病起。甚至?xí)驗(yàn)檫^早運(yùn)用寒涼造成病邪內(nèi)陷，而延長病程。因此過分依靠標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行中醫(yī)規(guī)范化治療肺炎喘嗽，常常出現(xiàn)見痰治痰、見瘀化瘀這種類似西醫(yī)的對癥處理方法，在規(guī)范中抹殺了中醫(yī)的辨證論治，當(dāng)無痰無瘀時就會茫然無措。

僅僅病因辨證就很難用幾條標(biāo)準(zhǔn)來描述，在外因所致的肺炎喘嗽中，凡外因就要分析風(fēng)火暑濕燥寒，就不能模糊六淫的界限，不僅如此，還要透徹了解六淫的區(qū)別與聯(lián)系。肺炎喘嗽屬于溫病的一種，凡治溫?zé)岵【鸵莆沾娼蛞旱囊话惴▌t;也要掌握溫病的特殊性，如熱積為火，火散為熱。熱屬氣分，虛而無形，治熱辛涼清輕散熱;火屬血分，實(shí)而有物，多附著痰、或瘀、或滯，治火當(dāng)清火同時去其附著之物，不如此，效不能捷。還要注意各種溫病的季節(jié)性，如暑可夾濕，濕未必兼暑，治暑溫先用辛涼，次用甘寒，終用甘酸;治濕溫當(dāng)解肌微汗或分三焦論治;因此，只注重風(fēng)熱、痰熱，就會抹煞了六淫，不區(qū)分風(fēng)溫、暑溫、暑濕、濕溫、溫燥、涼燥、冬溫、火毒，又如何建立治則治法?中醫(yī)治療溫病絕非是一方、一法、一藥。因此，規(guī)范只用麻杏石甘湯、銀翹散或沙參麥冬湯加減有些畫地為牢。

對于內(nèi)因，有些兒童本是陰虛、氣虛體質(zhì)，并非咳久、喘久才會出現(xiàn)肺脾氣虛，陰虛肺熱，這些情況下麻杏石甘湯、銀翹散發(fā)散解表易犯虛虛之戒，療效不如玉屏風(fēng)，加減葳蕤湯，參蘇理肺丸等。因此如果依指南按圖索驥，很容易喪失治療良機(jī)，或人為造成病勢纏綿。并且，內(nèi)因也并非僅僅肺脾氣虛，陰虛肺熱兩種。食積也可發(fā)熱喘咳，氣液兩傷也能久咳不愈，肝火犯肺、中陽下陷、氣虛血弱都可干咳無痰。現(xiàn)代研究認(rèn)為兒童的體質(zhì)發(fā)生了一定程度的變異，具有形盛體實(shí)、郁火內(nèi)生、濕熱蘊(yùn)積等特征［5］，此時，麻杏石甘湯、銀翹散不如千金葦莖湯、三仁湯、雙解散、涼膈散等，而薛生白之《濕熱論》對此的論述更為詳盡，所列方、法更能效如桴鼓。

最后，當(dāng)前實(shí)際工作中，尤其是住院患兒，西醫(yī)診斷處于定性地位，當(dāng)打上肺炎診斷，就會等同于肺炎喘嗽，于是只能從頭到尾的麻杏石甘湯加減，標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行中無法也不可能體現(xiàn)辨證論治的過程。實(shí)際上，以麻杏石甘湯為主方的中藥湯劑或中成藥治療病毒性肺炎患兒過程中，臨床總有效率與病毒唑無異。僅在減短住院時間方面具有一定優(yōu)勢;在緩解發(fā)熱、平喘、肺部啰音吸收及胸片片影吸收其他方面療效不顯著［6］。

綜上所述，中醫(yī)治療肺炎喘嗽的規(guī)范化研究還有很多要探討的問題，僅僅用6個標(biāo)準(zhǔn)，2、3個藥方來規(guī)范治療肺炎喘嗽，會使得中醫(yī)的生存空間人為縮小，對中醫(yī)的療效不利，也就對中醫(yī)的發(fā)展不利。會導(dǎo)致中醫(yī)逐漸喪失辨證論治、理法方藥這些法寶，是廢醫(yī)存藥的新表現(xiàn)。究竟如何做才既能使治療方案有最大程度的覆蓋性，又不會喪失中醫(yī)的整體觀、個體化，都有待商榷。

［1］汪受傳，趙霞，韓新民，等．小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南［J］．中醫(yī)兒科雜志，2008，4(3):1－3．

［2］汪受傳，韓新民，任現(xiàn)志，等．小兒病毒性肺炎480例中醫(yī)證候研究［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，23(1):14－19．

［3］王雪峰，董丹，虞堅爾，等．兒童肺炎常見病原學(xué)分析及中醫(yī)證候演變規(guī)律的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)研究［J］．中醫(yī)循證兒科雜志，2006，1(3):173－176．

［4］焦珞珈，王孟清．小兒肺炎喘嗽證候分布及用藥規(guī)律文獻(xiàn)研究［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010(10)．398－399．

［5］魯明源．現(xiàn)代生活方式與人類體質(zhì)演化［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，26(l):48．

［6］王子，王雪峰，魏巍，等．經(jīng)方麻杏石甘湯干預(yù)小兒病毒性肺炎的Me t a分析［C］．第28次全國中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)大會暨2011年名老中醫(yī)治療(兒科)疑難病臨床經(jīng)驗(yàn)高級專修班學(xué)術(shù)論文匯編:430－433．