★ 劉春援 (江西中醫(yī)藥大學 南昌330006)

絡病理論，淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡理論。《內(nèi)經(jīng)》的許多篇章專題論述了經(jīng)與絡的概念、生理、病理、診斷與治療等問題，如《素問》的《經(jīng)絡論》篇、《皮部論》篇等，《靈樞》的《經(jīng)脈》《經(jīng)別》《經(jīng)水》《經(jīng)筋》《百病始生》《血絡論》等。《內(nèi)經(jīng)》的這些理論，對于后世絡病理論的形成和發(fā)展，以及在臨床上的應用，具有重要的指導意義。

東漢醫(yī)家張仲景，遵從《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡理論，創(chuàng)制了許多通絡治療疑難雜癥的經(jīng)典名方。

現(xiàn)代醫(yī)家、中國工程院院士吳以嶺教授，將《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等古代醫(yī)家的理論與經(jīng)驗應用于臨床并取得實效，從而提出了“絡病學說”的概念，并用“三維立體網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)”闡明了絡脈的生理、病理;同時，結(jié)合自己多年的臨床實踐，提出了絡病的治療總則為“絡以通為用”，具體有蟲類通絡、藤類通絡、活血通絡、絡虛通補等方法，依據(jù)這些方法，還創(chuàng)制了不少治療外感、內(nèi)傷的靈效方劑并制成成藥，如治療外感病證的“連花清瘟膠囊”，治療內(nèi)傷心腦血管病證的“通心絡膠囊”“芪藶強心膠囊”“參松養(yǎng)心膠囊”等，極大地豐富和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》理論。

本文總結(jié)筆者近些年在臨床實踐中應用《內(nèi)經(jīng)》和現(xiàn)代絡病理論與治則方藥，防治老年性疾病所取得的一些經(jīng)驗與體會，以饗讀者。

1 病案舉隅

1．1 咳喘 老年人由于氣虛，衛(wèi)外不固，稍有不慎，即易出現(xiàn)感冒、咳嗽、喘息等呼吸不利的疾病。根據(jù)絡病學理論，這些病證的病理是:老年人肺絡氣虛，衛(wèi)外失固，以致風寒(最為多見)、風熱、風燥、風濕等外邪侵犯肺絡，導致肺絡不通而上逆為咳、為喘。其病之本主要為“肺絡虛”，病之標則有:①風寒/濕進一步損傷肺氣/陽→肺不化氣，凝而為痰，痰阻氣道，逆而為咳、喘;②風熱/燥進一步損傷肺之津液→津傷則肺燥失潤，氣逆為咳、喘;或熱、燥煉津為痰，痰阻氣道而為咳、喘。筆者根據(jù)這一病理，在臨床上辨清寒、熱、燥、濕等病因后，在“絡虛通補”的基礎(chǔ)上或加用活血行氣通絡，或加用溫肺燥濕化痰通絡，或加用清熱潤肺通絡，均取得較好療效。

典型病例:謝某，女，76歲，退休教師。2014年9月11日初診。

自訴近幾個月晨起與夜間頭暈，白天疲倦欲寐且能睡著，入夜后常常嗆咳，吐痰清稀并帶血絲，食納尚可，大便稀溏、1次/日，夜尿2～3次。舌胖，苔薄黃、中有裂紋，晚間舌麻，脈沉細、寸尺部尤不足。

辨證:肺腎氣虛，中陽不足。

治則:益氣健脾，溫陽補腎，佐以芳香通絡。

方用補中益氣湯合丹參飲加味:生黃芪15g，炒白術(shù)10g，防風10g，黨參15g，茯苓15g，益智仁10g，枸杞15g，制首烏15g，當歸10g，川芎10g，丹參15g，砂仁10g后下，檀香5g后下，補骨脂10g，白芷10g，升麻5g，柴胡5g，酸棗仁15g，山藥15g，山茱萸10g，白豆蔻10g后下，陳皮10g，炙甘草10g。5劑。水煎服。

2014年9月18日二診:自訴服上藥后諸癥明顯減輕，痰中血絲消失，大便成形，夜尿1次。舌苔薄白，脈沉細。守前法與方藥，7劑以善后。

1．2 皮膚瘙癢 老年人由于津血不足，容易導致皮膚失其濡潤而出現(xiàn)皮膚干燥，彈性減弱，脫屑，瘙癢。根據(jù)藏象理論，肺與皮毛相表里，肺主皮毛，肺的氣津不足，致皮毛失養(yǎng)，故有是證?！鹅`樞·天年》指出，人“年七十，脾氣虛，皮毛枯”。脾為肺之母，脾虛，則土不生金，故皮毛枯。而據(jù)絡病學理論，此即肺之絡虛不榮→血虛生風/津虧生風→瘙癢。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》與絡病學理論，筆者在臨床治療老年皮膚瘙癢癥時，或用益氣養(yǎng)陰，祛風通絡;或用益氣補血，活血，祛風通絡;或用滋陰涼血，活血，祛風通絡;或氣陰雙補，佐以祛風通絡法，均取得較好臨床療效。

典型病例:陳某，女，68歲，退休干部。2014年10月20日初診。

自訴近1個月來全身皮膚瘙癢，受熱或出汗更甚，余無恙，大便偏干。舌質(zhì)紫暗，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細稍數(shù)。

辨證:陰虛血熱生風。

治則:滋陰養(yǎng)血，涼血，祛風通絡。

方用四物湯加味:當歸10g，川芎8g，白芍10g，赤芍10g，生、熟地各15g，玄參15g，麥冬15g，北沙參15g，馬齒莧15g，土茯苓15g，丹皮10g，蟬蛻5g，僵蠶10g，烏梢蛇10g，地龍10g，刺蒺藜10g，防風10g，生甘草10。5劑。水煎服。

服藥后，1劑瘙癢減輕，3劑瘙癢大減，5劑則痊愈。

1．3 老年性便秘 便秘的定義是:排便次數(shù)減少，糞便量少，糞便干結(jié)，排便費力等，若同時存在2種癥狀以上者即可診斷。老年性便秘的原因主要有:①老年體弱，活動過少，導致腸道運動減慢，糞便在體內(nèi)停留時間過長。②老年陽、氣不足，腸道失其溫煦，推動無力。③老年人進食量少。④老年人陰、血不足，腸道失其濡潤。根據(jù)絡病學理論，老年性便秘的主要病理是腸道絡氣虛滯→絡氣的郁滯，進而導致腸道的絡脈瘀阻→絡脈瘀塞→便秘。根據(jù)“絡以通為用”的治療原則，筆者在臨床治療老年性便秘時，或用溫陽益氣通絡法，或用滋陰養(yǎng)血通絡法，均取得了較好療效。

典型病例:陳某，男，74歲，退休干部。2014年11月14日初診。

自訴便秘10余年，近8年一直靠服用各種寒性通便藥或瀉藥來排便。現(xiàn)癥:大便不通，胃脘及少腹作脹，伴疼痛與腸鳴，納少，食后脘腹作脹，脹甚時則不欲食，長期失眠，需要服用安眠藥方能小寐，夜尿頻，4～5次，口干不欲飲，畏寒，肢涼，面部表情痛苦，情緒悲觀。舌苔白膩、中有少許剝苔，脈沉細、寸稍數(shù)。

辨證:陰陽兩虛，心腎不交，絡脈郁(虛)滯。

治則:溫陽益氣，滋補心腎，佐以通絡。

方用附子理中湯合增液湯、烏附丸加減:制附片15g先煎，黨參15g，白術(shù)10g，干姜10g，玄參15g，麥冬15g，生地15g，烏藥15g，香附10g，小茴香10g，延胡索15g，萊菔子10g，柏子仁20g，酸棗仁15g，黃連10g，吳茱萸10g，桂枝15g，益智仁10g，北沙參15g，覆盆子10g，沉香5g后下，火麻仁15g，珍珠母30g先煎，丹參20g，炙甘草10g。3劑。水煎服。同時給予心理疏導。

2014年11月20日二診:自訴上藥服1劑后即感覺有一股熱氣自下往上沖，胸部有灼熱感，咽喉、眼睛亦有熱感。之后，胃脘、少腹脹、痛及腸鳴消失，但大便仍未能解，因怕反應太大，不敢每天服藥，而是隔天服1劑。現(xiàn)癥:雙腿發(fā)涼，納食增進，便秘，夜寐不安，夜尿多。舌苔白，脈細滑小數(shù)。治擬益氣、寬胸、活血、通絡。處方:黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草10g，全瓜蔞15g，薤白10，法半夏10g，烏藥10，香附10g，小茴香10g，玄參15g，麥冬15g，生地12g，益智仁10g，覆盆子10g，芡實15g，川牛膝15g，桂枝10g，丹參30g，柏子仁20g，北沙參15g，檳榔10g。3劑。

2014年11月24日三診:自訴服上藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，大便已通，夜尿減少，雙腿發(fā)涼癥狀減輕，但仍納少。舌苔白，脈細滑。治則仍宗前法:前次方去小茴香，加雞血藤15g。7劑。

2014年11月30日四診:自訴已能自行大便，但仍不太通暢，胃痛已愈，但仍時有脹感，夜寐不安，夜尿1～2次。舌苔白，脈細弦。治擬滋陰、潤腸，活血、行氣，通絡。處方:厚樸10g，檳榔10g，烏藥10g，香附10g，桂枝10g，川牛膝15g，柏子仁20g，玄參15g，生地15g，麥冬15g，桃仁6g，郁金10g，遠志10g，夜交藤20g，丹參30g。3劑。

2014年12月2日五診:自訴服上藥后精神、睡眠均明顯好轉(zhuǎn)，飲食有所增進，唯大便仍不太通暢。舌苔白，脈細緩。治擬行氣活血，溫陽通絡。處方:厚樸10g，檳榔10g，烏藥15g，小茴香10g，益智仁15g，覆盆子10g，地龍10g，細辛5g，桂枝10g，丹參30g，火麻仁15g，桃仁10g，枳實10g，青皮10g。3劑。

2014年12月9日六診:自訴服上藥1劑后大便即通暢，3劑后大便即能保持天天通暢，夜尿也減至1次。舌苔薄白，脈弦緩。守五診治法與處方，以此方出入加減服用1月余。2015年1月23日后未再就診，患者打來電話告知，已能正常大便。

1．4 老年性震顫 老年性震顫，又稱之為“特發(fā)性震顫”，其確切病因至今未明，目前認為可能是外周肌梭傳入和中樞自律性振蕩器共同作用的結(jié)果，或稱之為“運動功能障礙”等。中醫(yī)認為，震顫屬于動風證中的“內(nèi)風”證。五臟中與人體運動功能有關(guān)的是肝腎:腎主骨，骨骼為運動器官;肝主筋，筋包括解剖學中的肌腱、韌帶、軟骨等組織，也都是人體的運動器官。根據(jù)藏象理論，腎主藏精、生髓，主骨;肝主藏血，主筋;肝腎同源，精血互生。腎精充足，則骨髓充滿，骨骼堅固，活動敏捷;肝血充足，則能養(yǎng)筋、柔筋，使機體筋脈柔和;筋附于骨，筋強骨健則人體運動自如。由此可見，腎精和肝血，是人體運動器官的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是運動的物質(zhì)基礎(chǔ)。而老年人由于腎精和肝血都處于虧乏狀態(tài)，所以骨骼、肌腱、韌帶等組織器官缺乏濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)運動障礙，進而震顫?！端貑枴っ}要精微論》云:“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！备鶕?jù)絡病學理論，老年人由于腎精和肝血虧乏而致肝腎的氣絡與血絡均處于虛而失榮狀態(tài)，絡氣先虛而郁，絡血先空而滯，繼而瘀塞、瘀阻，導致骨骼失養(yǎng)、筋脈失濡，最終引發(fā)震顫。根據(jù)這些理論，筆者臨床治療老年人震顫時，主要采用益氣養(yǎng)血、滋補肝腎，佐以行氣活血、通絡息風，取得滿意療效。

典型病例:何某，77歲，退休編審。2014年8月18日初診?；颊呒捌浼覍僭V:近半年來，手足常不由自主的顫抖，站立不穩(wěn)且常常摔倒，行動不便，出門須有人牽手，神疲欲寐。西醫(yī)診斷:①腦干血液循環(huán)減弱;②大腦供血不足;③尿酸高;④腎囊腫。

現(xiàn)癥:站立不穩(wěn)，行動遲緩，手足輕微震顫，神疲，反應差，體質(zhì)偏肥胖，下肢小腿至踝部暗黑，欲寐，口苦，口干不欲飲，納可，大便秘結(jié)不易解。舌苔白、中有裂紋，脈弦滑。

辨證:肝腎氣陰兩虧，痰阻絡脈，水不涵木。

治則:益氣養(yǎng)陰，活血通絡，佐以祛痰/風利水。

方用四物湯合桂枝葛根湯加減:當歸15g，川芎10g，赤芍10g，生、熟地各15g，玄參15g，麥冬15g，丹參15g，地龍10g，烏梢蛇10g，僵蠶10g，獨活10g，桑寄生15g，川牛膝15g，生黃芪15g，葛根15g，白茅根15g，蘆根15g，雞血藤15g，路路通10g，桂枝10g，細辛5g，赤小豆15g，木瓜15g，茯苓15g，豬苓15g，生甘草10g。7劑。水煎服。醫(yī)囑:①清淡飲食，忌食辛辣香燥和煎、炸、燒、烤類食物和生冷、油膩之品。②加強肢體運動鍛煉，以扶墻站立和提腿踏步運動為主。

2014年8月25日二診:服上藥后，精神有些提振，但仍欲寐，大便已通暢，手已不太抖，但雙腿仍不時顫抖，時有摔倒，夜尿多。舌苔白，脈弦。治法同上。守上方，地龍、烏梢蛇、僵蠶、丹參各加量5g，加覆盆子10g，益智仁10g，杜仲15g。7劑。醫(yī)囑同上，強調(diào)扶墻站立和提腿踏步運動。

2014年9月4日三診:雙腿顫抖癥狀明顯減輕，大便已能每天自行排泄，仍欲寐，時流口水，納可，口干不欲飲。舌苔白、中有裂紋，脈弦滑。

辨證:氣、陽不足，痰濁阻絡。

治則:溫陽益氣，燥濕化痰，祛風通絡。

方用六君子湯合牽正散加減:黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓25g，法半夏12g，陳皮10g，炙甘草10g，白附子15g先煎，僵蠶10g，白芷10g，石菖蒲15g，膽南星10g，郁金10g，天竺黃10g，桂枝10g，葛根15g，烏梢蛇15g，蟬蛻5g，地龍15g，川牛膝15g，雞血藤15g。7劑。醫(yī)囑同上，強調(diào)堅持扶墻站立和提腿踏步運動。

2014年9月12日四診:近2周未摔倒，不流口水，雙手不顫抖，雙腿偶有顫抖，食納正常，仍時時欲寐，夜尿多，大便干。舌苔白、中有剝苔，脈弦滑。治守上法。上方去桂枝，加玄參、生地、麥冬各20g、水蛭3g研末。7劑。醫(yī)囑同上。

2014年9月19日五診:未再摔倒，精神較之前清爽，食納正常，已能獨立行走，夜尿減少，下肢小腿至踝部黯色變淡，雙腿偶有顫抖，大便成形、順暢，每日1次。舌苔白、舌上有津，脈微弦而滑。守四診方，7劑。醫(yī)囑同前。

2014年9月28日六診:近日感覺頭暈，仍欲寐，雙目懶睜，二便正常。舌苔白，脈弦滑。

辨證:氣、陽不足，痰濁阻絡。

治則:升陽益氣，燥濕化痰，祛風通絡。

方用補中益氣湯合牽正散加減:黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草10g，升麻10g，柴胡10g，桂枝10g，丹參15g，白附子15g先煎，僵蠶10g，白芷10g，石菖蒲15g，法半夏15g，天竺黃10g，地龍10g，烏梢蛇15g，水蛭5g研末，淫羊藿20g，雞血藤20g，伸筋草15g，炙甘草10g。14劑。醫(yī)囑同前。

2014年10月14日七診:已能獨自外出散步，近10余天未發(fā)震顫，下肢小腿至踝部皮膚色澤已恢復正常，雙眼皮仍有沉重感，口微渴，納食正常，二便正常。舌苔薄白，脈弦。治宗前法。守六診方，加葛根15g。7劑。醫(yī)囑同前。

2014年10月23日八診:震顫未再發(fā)作，精神振奮，外出散步如常，食欲、二便正常。舌苔白，脈弦。治宗前法，守七診方7劑善后。

2 體會

我國已進入老齡化社會，老年病的發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)日益增多。由于衰老是一個漸進的生理過程，是整體水平上的物質(zhì)匱乏和機能低下，所以，老年人的體質(zhì)特點是:陰陽俱損、五臟俱虛，導致陰陽虛衰、氣血虛衰，進而發(fā)展為營衛(wèi)滯澀。由于老年人的這種體質(zhì)特點，使得老年疾病大多在虛的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)出不同特點，如臟腑、經(jīng)絡、氣、血、陰、陽盛衰各有側(cè)重，容易出現(xiàn)虛實夾雜證，如濕熱、痰濁、氣郁、瘀血諸證。

痰濁、瘀血是隨五臟衰老逐漸形成的，虛和瘀是老年病的主要病理特點，虛是五臟氣血陰陽精津的虛，瘀即痰濁、瘀血的淤滯。

正如絡病學所說，老年病之病理就是先有絡氣虛滯→絡氣郁滯→絡脈瘀阻→絡脈瘀塞→絡脈損傷→病情日益復雜和危重、難治。

根據(jù)老年性疾病的發(fā)病和病理特點，治療老年性疾病，應在常規(guī)的“補虛為主，兼補兼消”的基礎(chǔ)上，再常規(guī)加用“通絡”/“絡虛通補”治療，且宜遵循方大量小或扶正藥量大而攻邪藥量小的原則，定能取得滿意療效。