★ 李福生 許亞超 皮持衡 (．江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330006;2．江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮持衡名醫(yī)傳承工作室 南昌330006)

“復(fù)發(fā)性乳糜尿”究其臨床癥候多屬于中醫(yī)學(xué)的“膏淋”范疇［1－2］。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，乳糜尿的發(fā)病率逐漸下降，但并未完全消失。中醫(yī)藥對膏淋的治療積累了豐富的經(jīng)驗，皮持衡教授在臨床中從“脾”論治，并提出脾虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)的觀點，取得顯著療效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機分析

對于膏淋病因病機的認(rèn)識歷代醫(yī)家多責(zé)之為“膀胱濕熱，清濁不分”、“脾腎虧虛，谷氣下流”?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“伏其所主，先其所因?！薄傲苤疄椴。I虛膀胱有熱也?！薄夺t(yī)碥·淋》曰:“膏淋，濕熱傷氣分，水液渾濁，如膏如涕如米泔?！薄鹅`樞·口問篇》曰:“中氣不足，溲便為之便。”指出中焦脾氣虛損，谷氣下流，易致本病。膏淋者，乃尿中含有脂液，即谷氣精微，而使之白如米泔。水谷精微當(dāng)上輸于心肺頭目，營達(dá)全身，今發(fā)趨下何也?皮教授認(rèn)為，膏淋日久不愈，或反復(fù)發(fā)作，乃因用藥不當(dāng)，或過食肥甘之品，引起先后天之本虛，腎虛則先天之精形成乏源，封藏、氣化功能減退;脾虛則后天之精不得充盈，統(tǒng)攝、運化無力;加之久病體弱，再生功能減退，脾腎之氣多不足，以致膀胱氣化失調(diào)，水濕停滯，日久化熱、化火，故水濕濁毒內(nèi)生，濕熱阻遏經(jīng)絡(luò)，臟腑失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致脾腎更加虧虛，濕濁邪毒更甚，以致日久不愈，反復(fù)發(fā)作。據(jù)此，皮教授將膏淋反復(fù)的原因歸納為三:其一，飲食無忌或過食肥甘厚膩、生冷，致脾失健運，飲食精微不化，釀濕生熱，下注膀胱;其二，久病脾腎虧虛，清氣不升，精微下陷膀胱;其三，久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，脂液不循常道，下注膀胱。

2 治法與方藥

皮教授在多年的臨床實踐中，通過不斷觀察和總結(jié)，根據(jù)中醫(yī)辨證理論，認(rèn)為膏淋的復(fù)發(fā)早期階段以濕濁、瘀血標(biāo)實為主;病久以脾腎虧虛為主，并制定膏淋治“脾”三法:其一，健脾袪濕，宣暢氣機為主。健脾利濕以澄化其源，源清流自潔，常選用三仁湯加減、參苓白術(shù)散化裁;其二，補氣健脾，活血通瘀。血脈通則津液之行不離其常道，精微得守，常選用補陽還五湯加味、補中益氣湯加減;其三，補脾益腎，益氣滋陰，佐以清利。脾腎得固，膏淋乃約，常選用補中益氣湯合六味地黃湯加味。常加用萆薢、芡實、海藻配檳榔、五爪龍等［3－4］。

3 病案舉例

病案一:劉某某，女，70歲。2015年3月30日初診。主訴:小便混濁伴肉眼血尿13d。上世紀(jì)90年代亦出現(xiàn)過乳糜尿，經(jīng)相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥:小便混濁，肉眼血尿，小便時有輕度疼痛、灼熱感，納欠佳，精神不振，腰稍感不適。平素易傷風(fēng)、咳嗽，夜寐欠安，夜尿1～2次，小便尚利，大便稍干。舌質(zhì)暗紅，苔厚膩稍黃，脈弦滑。檢查示:乳糜尿定性(+)，尿蛋白(+－)，尿鏡檢紅細(xì)胞(3+)。中醫(yī)診斷:膏淋。證屬脾虛濕困，精微升降失司。治宜醒脾化濕，升清降濁。方擬三仁湯加減:處方:苦杏仁10g，白蔻仁10g(后下)，生苡仁30g，法半夏10g，竹葉10g，通草6g，滑石15g(包)，厚樸10g，海藻30g，檳榔30g。連服14劑。

2015年4月13日二診:藥后疲乏、納寐較前稍好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄膩稍黃，脈弦滑。尿檢正常，小便轉(zhuǎn)清，置之仍有少許沉淀，但未見絮狀物，此間未見肉眼血尿。守方再服14劑。加用參苓白術(shù)散。處方:黨參15g，茯苓30g，炒白術(shù)10g，芡實30g，陳皮10g，山藥15g，砂仁6g(后下)，蓮須15g，炙甘草6g，苡仁15g，桔梗10g，萆薢15g。14劑，與上方交替服用。

2015年5月13日三診:藥后已無明顯不適，尿檢正常，乳糜定性陰性，小便未見混濁。守上兩方各服14劑，以資鞏固。

按:根據(jù)患者臨床癥狀及既往史可知，現(xiàn)階段雖有本虛，但以濕濁蘊脾這一標(biāo)實病機為主，故擬三仁湯加味，在二、三診中加益氣健脾、分清泄?jié)嶂畢④甙仔g(shù)散，共奏清泄脾胃之濕濁而不傷脾胃之氣，以資固脾本，防復(fù)發(fā)。

病案二:熊某某，男，63歲，教師。2007年11月29日初診。主訴:反復(fù)出現(xiàn)乳糜尿40余年，再發(fā)半年?；颊哂谏鲜兰o(jì)60年代曾因感染絲蟲病出現(xiàn)乳糜尿，經(jīng)治后好轉(zhuǎn)。此后四十年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)乳糜尿，經(jīng)治療皆可減輕癥狀?，F(xiàn)癥:小便如稀米泔水，精神欠佳，納寐平，大便可，日行一次，質(zhì)軟。舌淡紅，邊有齒痕，舌中根部稍黃，脈弦。中醫(yī)診斷:膏淋。證屬脾腎氣陰虧虛，清氣不升。治宜補脾益腎、分清泄?jié)?。方擬補中益氣湯加味。處方:黃芪30g，白術(shù)10g，陳皮10g，升麻10g，柴胡10g，黨參15g，當(dāng)歸10g，海藻30g，檳榔30g，五爪龍30g。7劑。另服用中成藥知柏地黃丸，每日三次，每次10粒。

2007年12月7日二診:藥后癥狀稍減，唯晨起小便仍如米泔水，余無明顯不適。納可寐平，大便可，舌脈同前。尿檢:乳糜尿定性(+)，尿鏡檢紅細(xì)胞4～7個，白細(xì)胞0～2個。守上方繼服7劑，并用六味地黃湯合二至丸加味。處方:女貞子15g，旱蓮草15g，生地10g，淮山10g，棗皮20g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，益智仁15g，補骨脂15g，黃芪30g。7劑。兩方隔日交替服用。

2007年12月20日三診:服藥后小便較清晰，納可寐平，大便平，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦略數(shù)。檢查:乳糜尿定性(－)，尿常規(guī)(－)。守上兩方各7劑，改旱蓮草為30g。另囑患者停中藥湯劑后改服補中益氣丸和六味地黃丸，交替服用1～2月以資鞏固。隨訪至2014年年底，患者7年未見復(fù)發(fā)。

按:患者此次發(fā)病至就診已歷經(jīng)半年之余，年老體衰，大量的蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等精微物質(zhì)從小便流失，造成人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)缺乏，致使脾腎氣陰兩虛。有云“補腎不如補脾”，因脾為精血津液生化之源，腎精須脾的供養(yǎng)才能充盛，故腎虛仍須補脾，故方擬補中益氣湯合六味地黃湯。慮其久病氣虛陽弱，故方中加益智仁、補骨脂，共而奏之，則脾統(tǒng)攝有權(quán)，腎封藏有司，合而用之可使清陽得升、濁陰得降、下泄精微得攝，病本得固，膏淋乃愈。

4 體會

膏淋雖然病位在腎與膀胱，但腎與脾密切相關(guān)，脾可以助腎。脾主統(tǒng)攝升清，腎主封藏，若腎不藏精或脾不升清，精氣不固下陷膀胱則為膏淋。腎為先天之本，脾為后天之本，先天有賴于后天的不斷充養(yǎng)，脾病日久必及腎，故高淋從脾論治尤為重要。從脾論治是中醫(yī)治療體系中獨特的一環(huán)，其實質(zhì)系通過調(diào)理脾來調(diào)整水谷精微、氣血，是直接改善脾虛，消除痰濁、瘀血，凈化臟腑的主要方法。皮教授認(rèn)為，采用中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性乳糜尿時，應(yīng)抓住其病機為脾腎虧虛這一關(guān)鍵，同時應(yīng)將健脾補腎、除濕泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)貫穿整個治療的始終。但從脾論治并不意味著治療復(fù)發(fā)性乳糜尿時單獨治脾，而是將脾作為“病本”，從整體出發(fā)，兼顧他臟，調(diào)整臟腑功能，控制疾病發(fā)展。

［1］王海燕．腎臟病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:1310－1 311．

［2］中醫(yī)研究院，廣東中醫(yī)學(xué)院．中醫(yī)名詞術(shù)語選釋［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社．1973:377．

［3］黃兆勝．中藥學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:267－268．

［4］周計春，路潔，邢風(fēng)舉，等．淺析路志正教授五爪龍應(yīng)用經(jīng)驗［J］．時珍國醫(yī)國藥，2013，24(11):2 778－2 779．