郝志偉，劉英戀，姜戰(zhàn)武，翟 建，李忠信

(保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定，071000)

急性闌尾炎是妊娠期女性最常見的急腹癥之一，據(jù)報道妊娠合并闌尾炎發(fā)病率為0.5‰～1‰［1］，因其特殊的生理特性及解剖變化易誤診、漏診，延誤病情，嚴(yán)重時可危及婦嬰安全，建議早期診斷，適時手術(shù)，因此探索安全高效的手術(shù)方式成為新的挑戰(zhàn)。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)中已日趨成熟，但其在妊娠期實施手術(shù)的可行性及安全性尚存爭議，而且患者及家屬對此也認(rèn)知不一，因此本文對2010 ～2014 年我院收治的妊娠各期合并闌尾炎患者分別行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(n=28)及傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)(n=85)，探討妊娠期合并闌尾炎患者應(yīng)用腹腔鏡治療的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料術(shù)前均詳細(xì)說明傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的利弊，由經(jīng)驗豐富的術(shù)者仔細(xì)進(jìn)一步評估風(fēng)險后，應(yīng)家屬要求自行決定手術(shù)方式。腹腔鏡組28 例，22 ～34 歲，平均(25.61±2.75)歲，其中妊娠早期(＜13 周)15 例，妊娠中期(13 ～27 周)12 例，妊娠晚期(＞27 周)1 例，平均孕周(13.21±5.79)周;術(shù)后病理:單純性15 例，化膿性10 例，壞疽性3 例。傳統(tǒng)手術(shù)組85 例，22 ～37 歲，平均(25.88±2.88)歲，其中妊娠早期(＜13 周)45 例，妊娠中期(13 ～27周)33 例，妊娠晚期(＞27 周)7 例，平均孕周(14.06±7.96)周。術(shù)后病理:單純性45 例，化膿性30 例，壞疽性10 例。兩組患者年齡(t=0.443，P=0.659)、孕周(t=0.606，P=0.547)、闌尾炎類型(P=0.989)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 術(shù)前留置尿管，采用全身麻醉，患者取仰臥位并左側(cè)傾斜30°，依妊娠時間、宮底位置選擇臍上緣至劍突間第一個盲穿1 cm 切口，設(shè)定并維持腹內(nèi)壓8 ～10 mmHg，2 例患者達(dá)12 mmHg，置入腹腔鏡探查進(jìn)一步明確診斷，直視下分別于右下腹及左下腹合適位置做0.5 cm、1 cm 切口，常規(guī)暴露闌尾，用超聲刀分離并切斷闌尾系膜(包括闌尾動脈)，用雙套扎線結(jié)扎闌尾根部，用超聲刀離斷，殘端不包埋，標(biāo)本用取物袋取出?；摬±媒w溫生理鹽水沖洗盆腔并視情況留置引流管，術(shù)畢盡量排盡殘氣。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù) 術(shù)前留置尿管，采用椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位左側(cè)傾斜30°，取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蛱讲榍锌冢Ｒ?guī)切除闌尾，避免牽拉刺激子宮。化膿積液病例用適量溫鹽水沖洗盆腔，并視情況留置引流管，切口必要時延長及減張縫合。

1.3 圍手術(shù)期處理術(shù)前充分準(zhǔn)備，詳細(xì)交待手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，術(shù)后均予以單聯(lián)第二、三代頭孢類抗生素抗感染，黃體酮及硫酸鎂保胎治療，避免應(yīng)用止痛退熱等藥物，以物理降溫為主，部分患者應(yīng)用小柴胡退熱，治療過程中請婦產(chǎn)科會診并監(jiān)測胎心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，定性資料以率進(jìn)行描述，兩組樣本間均數(shù)比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析由SPSS 13.0 統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組23 例順利切除闌尾，5 例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間為30 ～60 min;術(shù)后住院2 ～4 d，切口感染1 例(中轉(zhuǎn)開腹)，誘發(fā)早產(chǎn)1 例(中轉(zhuǎn)開腹)，隨訪至產(chǎn)后母嬰均平安。傳統(tǒng)手術(shù)組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30 ～90 min，術(shù)后住院7 ～19 d，切口感染7 例，盆腔積液3 例，誘發(fā)早產(chǎn)1 例，流產(chǎn)2 例，余隨訪至產(chǎn)后母嬰均平安。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)時間［(51.32±8.44)min vs.(64.79±15.8)min，t=5.752，P=0.000］、術(shù)后住院時間［(4.29±2.81)d vs.(10.32±2.57)d，t=10.523，P=0.000］較短。傳統(tǒng)治療組切口感染率為8.24%，腔鏡組為7.08%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.677)。

3 討 論

3.1 妊娠期生理特性影響闌尾炎的診斷孕婦妊娠期盆腔充血，闌尾亦充血，闌尾系膜血運受限，炎癥發(fā)展迅速，同時孕激素、雌激素水平升高使毛細(xì)血管通透性增高，組織蛋白溶解增加，腎上腺皮質(zhì)激素水平高，機(jī)體免疫力減退，使得感染快速進(jìn)展從而導(dǎo)致闌尾壞疽穿孔［2］。妊娠早期急性闌尾炎的癥狀、體征與非妊娠期急性闌尾炎基本相同，隨著妊娠期子宮增大，使盲腸、闌尾向外、向上、向后移位，妊娠3 個月末位于髂嵴下2 橫指，妊娠5 月末達(dá)髂嵴水平，妊娠8 月末上升至髂嵴上2 橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)［3］，闌尾相對位置較深，將壁層腹膜撐開，使闌尾炎癥不易局限包裹而致穿孔、彌散性腹膜炎，因闌尾位置變異及增大子宮的掩蓋，急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎時腹肌緊張及腹膜刺激征不明顯，其臨床體征不典型，診斷難度增大，加之病情進(jìn)展快，并發(fā)癥明顯增多［4］，使后續(xù)治療愈發(fā)棘手，嚴(yán)重威脅母嬰安全。

3.2 尋求妊娠期合并闌尾炎安全有效的手術(shù)治療手段鑒于妊娠期合并闌尾炎確診率低下，病情進(jìn)展迅速，危害嚴(yán)重，因此臨床要求早期診斷、及時治療，同時因為妊娠期較長，多不建議保守治療，且復(fù)發(fā)率高，早期手術(shù)已成共識，但傳統(tǒng)手術(shù)因視野受限，暴露探查操作困難，腹盆腔清洗不徹底容易發(fā)生積液，牽扯刺激子宮誘發(fā)流產(chǎn)，切口感染、裂開幾率高，疼痛刺激較大，住院時間長，費用高，術(shù)后并發(fā)癥較多等缺陷使得臨床醫(yī)師對妊娠期闌尾炎的治療變得畏手畏腳，加之醫(yī)療環(huán)境的惡劣使得保守治療占據(jù)很大比例，因此尋求更加安全有效的手術(shù)方式更加迫切。隨著腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床推廣，將其應(yīng)用于妊娠期闌尾炎越來越為廣大醫(yī)生所關(guān)注。

3.3 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢本研究對比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)診治妊娠期闌尾炎明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。其一，腹腔鏡具有診斷與治療的雙重意義，明確診斷的同時可發(fā)現(xiàn)其他病變，其特異性及靈敏性可達(dá)100%［5］，減少了誤診及漏診;其二，切口美觀易愈合，感染率及切口疝發(fā)生率低，視野廣而清晰，尤其對腹盆腔積液的清理徹底，減少積液的形成、引流管的留置及對子宮的刺激，從而保證妊娠的順利進(jìn)行;其三，腹腔鏡對腹腔生理功能影響較小，術(shù)后疼痛相對輕微，利于患者早期下床活動，恢復(fù)腸蠕動，減少粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生;其四，患者住院時間明顯縮短，患者康復(fù)快，并發(fā)癥少，輸液少，總費用降低。

3.4 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的局限性及應(yīng)對措施腹腔鏡雖然具有獨特的優(yōu)勢，但其自身的缺陷依然是妊娠期是否應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)的糾結(jié)所在。日益增大的子宮占據(jù)了腹腔越來越多的空間，臟器日益擁擠，而腹腔鏡要求的第一個小切口盲穿操作極易損傷臟器;腹腔鏡要求有效的氣腹及較大的操作空間，妊娠則明顯達(dá)不到要求;CO2的應(yīng)用易引發(fā)高碳酸血癥，對孕婦的心血管系統(tǒng)造成影響，進(jìn)而對嬰兒安全造成威脅［6］;闌尾炎性包塊形成及闌尾與周圍臟器形成難以松解的粘連，強(qiáng)行分離可能造成嚴(yán)重副損傷，不得不中轉(zhuǎn)開腹;闌尾根部壞疽穿孔的處理也是腹腔鏡手術(shù)的難點，不予荷包縫合，血管夾易脫落，普通電刀操作干擾子宮等，以上缺陷要求術(shù)者必須擁有高超嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗，也桎梏了腹腔鏡在妊娠期患者中的應(yīng)用。因此針對上述局限性我們采取了相應(yīng)的改善措施。根據(jù)妊娠月份不同，選取宮底與劍突間合適位置做1 cm 切口，置入腹腔鏡，必要時開放進(jìn)腹，氣腹壓力維持在8 ～10 mmHg，視情況增減腹壓，減少對子宮的壓迫，患者取頭略低位，左側(cè)傾斜30°，充分暴露右側(cè)腹操作空間，直視下穿刺另外的操作孔，維持低氣壓，減少CO2入血，術(shù)中正壓給氧，術(shù)畢盡量排盡殘氣，以減少高碳酸血癥的發(fā)生，應(yīng)用超聲刀操作有效避免了電刀的電磁效應(yīng)及熱效應(yīng)對妊娠子宮的干擾，應(yīng)用可吸收套扎線結(jié)扎闌尾，不選用鈦夾等異物，探查根據(jù)分離、變異情況果斷開腹，由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作，順利規(guī)避了上述腹腔鏡的缺陷，明顯縮短了手術(shù)時間，取得了良好的手術(shù)效果。

綜上所述，通過對兩種術(shù)式的療效對比，我們可以充分肯定妊娠期應(yīng)用腹腔鏡治療闌尾炎是安全、有效的，可明確診斷，微創(chuàng)操作，對妊娠環(huán)境干擾小，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。術(shù)者嫻熟的操作水平、豐富的開腹經(jīng)驗決定了手術(shù)的成功率，相信隨著腹腔鏡技術(shù)在妊娠期患者的逐步推廣，妊娠期合并闌尾炎應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療會被廣大患者所接受。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:160.

［2］ 張文偉，曹天生.腹腔鏡手術(shù)治療妊娠早期闌尾炎的臨床體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(20):233-234.

［3］ 沈鏹，豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:156-157.

［4］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上冊)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:582-587.

［5］ Eubanks S.Mastery of Endoscopic and Laparocopic Surgery［M］.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkings，2001:349-350.

［6］ 蘇雪彤，龐黎明.腹腔鏡技術(shù)在中晚期妊娠合并闌尾炎中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6(8):853-854.