朱惠萍

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215000）指導：何煥榮

幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染[1]，稱之為幽門螺桿菌相關性胃炎。根除Hp治療，能使大部分患者的內(nèi)鏡下炎癥情況得到改善，并且能讓部分患者的臨床癥狀得到長期緩解。但是，隨著Hp耐藥率的提高以及其本身的球變異等原因，Hp的根除率越來越低。已有資料表明，許多中藥、中成藥有抗Hp的作用，因此中藥參與治療Hp相關性胃炎已越來越得到臨床醫(yī)生的重視。蘇州市中醫(yī)醫(yī)院何煥榮主任中醫(yī)師系南京中醫(yī)藥大學教授、博士生導師、全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、江蘇省名中醫(yī)，他從事內(nèi)科工作60年，治療幽門螺桿菌相關性胃炎療效顯著。筆者有幸?guī)煆暮卫蠈W習，受益匪淺，現(xiàn)將何老治療幽門螺桿菌相關性胃炎的經(jīng)驗總結如下：

1 病因——感染為標，土虛為本

Hp為一特殊類型的病原微生物，耐酸，可經(jīng)口傳染，其有別于病因學中的內(nèi)因及外因，何老將其歸類于不內(nèi)外因。Hp的毒力雖不強，但易感性強，且根除后仍有再次感染以及再發(fā)病的可能?；诖耍S多患者會因為反復感染Hp而就診。但接觸Hp的人群并非都會被感染，而且即使感染了Hp，也并非所有人都有臨床癥狀，因此，何老認為，Hp相關性胃炎發(fā)病的根本原因在于脾虛。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。所以，脾虛是Hp感染和慢性胃炎發(fā)病的關鍵所在。脾胃為倉廩之官，主受納腐熟水谷。若饑飽失常，或勞倦過度，或久病傷及脾胃，均能引起脾陽不足，中焦虛寒[2]。脾虛不運，胃失和降，則水谷精微難以輸布，以致濕濁留滯，腑氣不通。正如《素問·陰陽應象大論》所云：“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生 脹，此陰陽反作，病之逆從也。”何老認為在本病治療中，一定要標本兼顧，方能收到良好效果。

2 病機——初病在經(jīng)，久病入絡

2.1 初病在經(jīng)，氣病為主 Hp相關性胃炎隸屬于中醫(yī)學“胃脘痛”、“痞滿”、“嘔吐”等范疇，其病位在胃，與肝、脾密切相關。胃與脾同屬土，共居中焦，但胃屬陽土，脾屬陰土，兩者以膜相連，互為表里。脾主運化，體陰用陽，喜燥惡濕，其氣主升；胃主受納，體陽用陰，喜濕惡燥，其氣主降，兩者升降相應，上合肺之宗氣，下合腎之元氣，通調上下，貫通內(nèi)外，可化生水谷精微，為后天之本，生化之源，氣機升降之樞紐。因此，一旦脾胃升降功能受阻，勢必會阻礙上、下二焦的氣機運行。再者，肝主疏泄，土得木則疏，若憂思惱怒，肝氣郁結，勢必克脾犯胃，致使中焦氣滯，升降失司，不通則痛。正如《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛。”總之，何老認為，本病初病在經(jīng)，經(jīng)主氣，氣結不順，則胃脘不舒。

2.2 久病入絡，氣病及血 何老認為，新病在經(jīng)，而隨著病情遷延和不斷發(fā)展，病邪逐步深入，日久必入絡犯血。且氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。中焦氣滯、肝氣郁結，日久必致胃絡瘀阻，不榮則痛。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》所言“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹……”在臨床上，本病均呈慢性經(jīng)過，病情由輕到重，病位由淺入深，由經(jīng)至絡，由氣及血。臨床診治必須把握住這個病機特點與發(fā)展軌跡，方能把握治則，據(jù)病時宜而施以治氣治血之法。

3 治療——病證結合，以通為法

3.1 脾胃同治，以平為期 胃屬腑，以通為用，以降為順。但因其與脾互為表里，同處中焦，為后天之本，故治療Hp相關性胃炎時，何老提倡脾胃同治。但苦寒敗胃，滋膩傷脾，故何老治療Hp相關性胃炎時，遵循葉天士“治中焦如衡，非平不舉”的治療原則。其“衡”與“平”的治療大法，何老在臨床遣方用藥時主要體現(xiàn)在注重藥物的升降相應、寒熱并用，以達到恢復中焦脾升胃降的生理功能。因此，臨床上何老善用旋覆花合代赭石，黃連合吳茱萸等藥對。旋覆花以宣為主，滌痰開胸，下氣消痞，代赭石以降為主，平肝泄熱，二者相伍，升降相應，既能調理氣機，開胸散結，又能下氣止嘔[2]；吳茱萸配黃連，此出自《丹溪心法》左金丸，黃連苦寒，善清肝胃之熱，吳茱萸辛熱，能溫中散寒，下氣止痛，二者一寒一熱，相伍使用，即可疏肝解郁、理氣止痛，又能降逆止嘔。

3.2 木土同調，病久治瘀 土得木則疏，木得土則旺。臨床上，無論是土虛或木旺，均可導致肝氣橫逆犯胃，故何老在治療Hp相關性胃炎時常提醒筆者治土不忘達木，木土應當同治，正所謂：“健脾不忘疏肝，調肝不忘實脾”。臨床何老常用蘇梗、香附、柴胡等疏肝理氣藥，以期肝氣調達，中焦得暢。同時根據(jù)上述“初病在經(jīng)，氣病為主”、“久病入絡，氣病及血”的病機特點，何老認為，本病或者就診時往往以久病居多，所謂“胃病久發(fā)，必有聚瘀”，因此對于慢性胃病患者，何老經(jīng)常使用活血化瘀之法，臨床常用丹參飲、川芎等以“辛柔和血”，每獲良效。

3.3 中西結合，取長補短 在臨床上，何老注重發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，采取中西醫(yī)結合療法治療本病。如何老根據(jù)Hp的理化性質以及中藥體外抗Hp的臨床試驗結果表明煅瓦楞可以提高胃內(nèi)Ph值，黃連、吳茱萸、蒲公英等有較強的抗Hp的作用，因此，何老在治療Hp相關性胃炎時，結合辨病治療的原則，常加入煅瓦楞、黃連、吳茱萸、蒲公英等藥物，以提高該病的治愈率。此外，西醫(yī)三聯(lián)及四聯(lián)療法有較高的根除Hp根除率，在臨床診治中何老亦采用西醫(yī)的三聯(lián)或四聯(lián)療法。但是抗生素苦寒，患者服藥后一般都會有惡心、納呆等癥狀，因此，何老在臨床辨證用藥的基礎上，常加用生姜以散寒止嘔，從而能取長補短，統(tǒng)籌兼顧，取得滿意效果。

4 病案舉隅

吳某，女，40歲。2014年8月15日初診。

患者因上腹部隱痛不適1年余就診。癥見：上腹部脹痛，伴有噯氣反酸，納差，大便溏薄，已在外院接受抗Hp治療，但癥狀緩解不明顯。查體：神志清，心肺正常，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，舌淡紅、苔薄黃，脈細弦。輔助檢查：2013年9月21日查胃鏡示：淺表性胃炎，Hp（+），2014年4月20日查B超示：肝膽胰脾未見異常。西醫(yī)診斷：Hp相關性慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛；治擬疏肝理氣和胃。處方：

黃連 3g，吳茱萸 3g，蘇梗 10g，香附 10g，陳皮6g，沉香曲 15g，枳殼 10g，烏藥 10g，干姜 3g，旋覆花10g，代赭石 15g，煅瓦楞 30g，川芎 10g。7 劑。水煎分2次服。

2014年8月22日復診：患者訴腹痛緩解，稍有腹脹，大便溏，加用煨木香6g，繼服14劑。

藥后，患者痊愈，予以停藥。2014年11月28日隨訪，患者訴上腹痛未再發(fā)作。

按：脾、胃屬中焦，胃以降為和，脾以升為健，該患者胃氣不降反升，故出現(xiàn)上腹脹痛，噯氣反酸之證；脾氣不升，則出現(xiàn)大便溏?。煌撂撃境?，橫逆犯胃，故見腹脹，反酸；因此何老運用疏肝理氣、和胃降逆之法治之。方中吳茱萸與黃連相伍，以疏肝理氣，降逆止嘔；旋覆花、代赭石開胸散結，下氣止嘔，調暢氣機；蘇梗、香附、陳皮、烏藥、沉香曲、枳殼、干姜降逆止嘔，理氣寬中止痛；煅瓦楞和胃抑酸；川芎入絡，除久病之瘀。首診后，患者脾胃升降有序，以達“平衡”，故諸癥好轉，但有大便溏薄，此乃胃強脾弱，故加用煨木香健脾理氣和胃。

[1] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1973

[2] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學.上海：上?？茖W技術出版社，1999：133

[3] 鄭淑泳，李靜，羅來成.中藥藥對的現(xiàn)代研究進展.時珍國醫(yī)國藥，2012，23（4）：1003