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張小萍治療肝膽病驗案舉隅

2015-04-16 14:30李龍華
江蘇中醫(yī)藥 2015年9期
關(guān)鍵詞:張師金錢草利膽

李龍華 何 凌

(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029;江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西南昌330006)指導(dǎo):張小萍

張小萍教授是國家級名中醫(yī),江西省名中醫(yī),主任中醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余年,擅長治療內(nèi)科疾病,尤其對脾胃肝膽科的常見病及疑難病診治均有獨到的經(jīng)驗?,F(xiàn)將其治療肝膽病驗案列舉一二,與同道分享。

1 慢性乙型病毒性肝炎

陳某,男,34歲。2013年5月17日初診。

患者以神疲乏力,兩脅脹悶不舒,小便黃2周就診。患者既往有慢性病毒性乙肝病史10余年?,F(xiàn)癥:神疲乏力,兩脅脹悶不舒,小便黃,伴脘腹脹悶,食欲不振,大便軟不成形;舌質(zhì)淡紅、苔白稍膩,脈細弦。肝功能檢查提示:總膽紅素(TB)27.5μmol/L,直接膽紅素 (DB)15.6μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)84U/L,天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶(AST)63U/L。 中醫(yī)診為“肝著病”。辨證屬濕熱疫毒內(nèi)侵,脾虛肝郁。西醫(yī)診斷為慢性乙型病毒性肝炎(輕度)。治以健脾疏肝理氣,清熱利濕解毒。處方:

黨參 15g,茯苓 15g,炒白術(shù) 10g,炙甘草 6g,法半夏 10g,陳皮 10g,柴胡 10g,炒白芍 15g,茵陳 30g,金錢草 15g,垂盆草 15g,谷麥芽(各)20g,枳殼 15g。常法煎服。

14劑后,患者諸證明顯好轉(zhuǎn)。繼服14劑,諸證消失,復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。

按:張師認為濕熱疫毒內(nèi)侵,脾虛肝郁是慢性乙型病毒性肝炎的一個基本病因病機。肝為剛臟,內(nèi)寄相火,五行屬木,喜潤惡燥,最忌熱邪燔灼。濕熱疫毒內(nèi)侵,肝受邪擾,肝失疏泄,至肝郁氣滯。肝木橫克脾土,加上濕邪困脾,最易導(dǎo)致脾虛。治療上當從仲景“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之意,以健脾疏肝理氣、清熱利濕解毒為法。張師臨床常采用張氏肝炎方加減治之。本方由柴芍六君子湯化裁而成。方中參、苓、術(shù)、草健脾益氣,以健脾燥濕助運;柴胡、白芍疏肝養(yǎng)肝解郁;茵陳、金錢草、垂盆草清熱利濕解毒;枳殼理氣助運;谷芽功擅健脾開胃,下氣消食,其性下行,麥芽則助胃氣上升,其性上升,于消食和中之中具生發(fā)之氣,谷麥芽相配,一升一降,相須為用,使脾胃升降有度。本方適用于由濕熱疫毒內(nèi)侵,至脾虛肝郁之慢性乙型病毒性肝炎屬中輕度患者。

實驗證明:柴芍六君子湯對小鼠四氯化碳性肝損傷有明顯的保護作用,能顯著降低血清轉(zhuǎn)氨酶,同時提高血清淀粉酶及肝細胞Na+,K+—ATP酶生物活性,提高或改善機體免疫功能狀態(tài),阻抑/減輕肝細胞的損傷性變化[1];垂盆草對大白鼠、小白鼠四氯化碳性肝損傷有一定的保護作用,能使轉(zhuǎn)氨酶及γ-球蛋白升高,脂肪變性及纖維化程度減輕[2];茵陳能夠保護肝細胞膜、防止肝細胞壞死,促進肝細胞再生及改善肝臟微循環(huán),抑制葡萄糖醛酸酶活性,增強肝臟解毒功能,其主要有效成分6,7-二甲氧基香豆素具有抗脂質(zhì)過氧化和防止肝細胞壞死及肝脂肪變性的作用[3]。

2 脂肪肝

章某,男,45歲。2014年7月6日初診。

患者以右脅下脹痛1月就診。既往有脂肪肝病史7年,形體偏胖。現(xiàn)癥:右脅下脹痛,食欲不振,睡眠欠佳;舌質(zhì)暗紅、苔白稍膩,脈細弦。行腹部彩超提示輕度脂肪肝;肝功能檢查提示:ALT 65U/L,AST 48U/L。肝炎系列正常。中醫(yī)診為“肝癖病”。辨證屬木郁土壅,食積痰瘀內(nèi)結(jié)。西醫(yī)診斷為脂肪肝(輕度)。治以健脾理氣化瘀,消脂降濁。處方:

焦山楂 30g,神曲 10g,連翹 10g,茯苓 10g,法半夏 10g,陳皮 10g,萊菔子 15g,炒白術(shù) 10g,丹參 15g,干荷葉 20g,谷麥芽(各)20g,枳殼 15g,田七粉 3g(沖服),垂盆草20g,合歡皮15g。常法煎服。

14劑后,患者右脅下脹痛、睡眠欠佳癥狀改善,納可。繼服14劑,諸證基本消失,復(fù)查肝功能提示:ALT 36U/L,AST 30U/L。囑患者加強鍛煉,低脂飲食,上方去垂盆草、合歡皮,繼服8周。后復(fù)查腹部彩超提示:肝膽脾胰未見明顯異常;復(fù)查肝功能提示: ALT 25U/L,AST 32U/L。

按:脂肪肝按其臨床表現(xiàn)當屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“肝癖”、“積聚”、“膏濁”等范疇。 張師認為脂肪肝的中醫(yī)病因病機為飲食不節(jié),過食肥甘厚味,超過脾胃所承受的運載能力,中焦脾胃運化失職,膏脂過剩,飲食停積,導(dǎo)致“土壅”,日久可致痰、濁、濕、熱等邪氣內(nèi)生,反過來加重脾胃的損傷。脾胃運化不健,影響肝氣的疏泄,進而產(chǎn)生“木郁”,肝郁氣滯,氣血失調(diào),則出現(xiàn)血瘀。痰、濁、濕、熱、瘀諸積,積聚于肝臟發(fā)為本病。治當健脾理氣化瘀,消脂降濁。張師臨床常采用張氏消脂保和湯加減治之。本方由保和丸化裁而成:方中山楂善消肉食油膩之積、神曲善消酒食陳腐之積、萊菔子長于消谷面之積,三藥合用,佐配谷、麥芽,共消食物之積,食積既消,“土壅”則疏,則膏脂得消,濁氣得降;法半夏、陳皮健脾燥濕化痰;枳殼配陳皮理氣助運;炒白術(shù)、茯苓健脾化濕;連翹清熱散結(jié);《本草備要》:荷葉“輕宣、升陽、散瘀”,能“裨助脾胃而升發(fā)陽氣”,“能散瘀血,留好血”;丹參“生血、祛瘀”,能“破宿血,生新血”。方中荷葉、丹參配田三七活血化瘀,祛瘀生新,通利血脈。諸藥配伍,共奏健脾理氣化瘀,消脂降濁之效。本方適用于由土壅木郁,食積痰瘀內(nèi)結(jié)所致脂肪肝屬中輕度患者。

實驗證明:保和丸能顯著減輕高脂飲食誘導(dǎo)的非酒精性脂肪肝大鼠脂質(zhì)過氧化反應(yīng),降低血清脂質(zhì),因而具有防治脂肪肝的作用[4]。荷葉水煎劑能降低高脂血癥大鼠的血清總膽固醇和甘油三酯,能降低全血比黏度、紅細胞壓積,從而改善血液濃黏狀態(tài)[5]。丹參山楂藥對可以干預(yù)大鼠動脈粥樣硬化的形成,同時降低血脂水平,其作用可能與抗氧化作用及抑制炎性因子的釋放有關(guān)[6]。

3 膽囊結(jié)石合并膽囊炎

李某,男,65歲。2012年10月17日初診。

患者以反復(fù)右脅脹痛3年,再發(fā)半月就診?;颊呒韧心懩医Y(jié)石病史3年。現(xiàn)癥:右脅脹痛,放射至后背;伴脘腹脹滿,口苦,小便黃,大便平;舌紅、苔薄黃,脈細弦。行腹部彩超提示膽囊結(jié)石合并膽囊炎。中醫(yī)診為“膽脹病”,辨證屬肝膽濕熱。西醫(yī)診斷為“膽囊結(jié)石合并膽囊炎”。治以清熱利濕,活血通絡(luò),利膽消脹。處方:

金錢草15g,郁金10g,海金沙10g,雞內(nèi)金10g,炒枳實 10g,炒白芍 15g,柴胡 10g,炙甘草 6g,延胡索10g,川楝子10g,黃芩10g。常法煎服。

7劑后,患者右脅脹痛,伴脘腹脹滿,口苦癥狀緩解。繼服14劑,諸證明顯好轉(zhuǎn)。囑患者注意飲食,上方去黃芩,繼服2周,患者癥狀消失,隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按:《靈樞·脹論》載:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦善太息?!蹦憺椤爸星逯?,以通降下行為順。張師認為其病因病機多為情志所傷,飲食不節(jié)導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕熱等邪氣內(nèi)生,阻礙肝膽疏泄功能,導(dǎo)致膽氣不通則痛。治當清熱利濕,活血通絡(luò),利膽消脹。張師臨床常采用張氏利膽消脹湯加減治之。張師在本方中以金錢草、郁金、雞內(nèi)金、海金沙合四逆散及金鈴子散加減?!侗静菥V目拾遺》:金錢草味甘、淡,性平,歸肝膽腎膀胱經(jīng)。功效利水通淋、除濕退黃、解毒消腫?!缎滦薇静荨罚河艚鹞犊?、辛,性寒。入肝、心、肺經(jīng)。功效行氣化瘀、清心解郁、利膽退黃?!侗静輦湟罚汉=鹕掣屎瓭B通淋,瀉濕熱。除小腸膀胱血分濕熱。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“雞內(nèi)金,雞之脾胃也,其中原含有稀鹽酸,故其味酸而性微溫,中有瓷、石、銅、鐵皆能消化,其善化瘀積可知……為消化瘀積之要藥,更為健補脾胃之妙品……”。方中“四金”合用,功能清熱利濕,利膽消脹;取四逆散以疏肝理脾,助雞內(nèi)金利膽消脹;用金鈴子散行氣疏肝、活血止痛,助郁金行氣化瘀以活血通絡(luò)。本方適用于由肝郁氣滯,濕熱內(nèi)蘊,膽腑不通之膽脹病,相當于西醫(yī)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、慢性膽管炎。

實驗證明:金錢草煎劑有明顯促進膽汁分泌和排泄的作用[7];郁金可提高膽囊平滑肌靜息張力,從而使其收縮性增強[8]。海金沙中的對香豆酸能增加大白鼠膽汁量,具有明顯利膽作用[9]。

4 肝癌術(shù)后

萬某,男,56歲。2013年10月9日初診。

患者以肝癌術(shù)后半年,右上腹脹悶不舒1月就診?;颊?013年3月下旬,體檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌,曾在江西省人民醫(yī)院行肝癌切除術(shù);既往有乙肝病史20余年,肝癌術(shù)后一直服用阿德福韋酯抗乙肝病毒治療?,F(xiàn)癥:右上腹脹悶不舒,食欲不振,伴神疲乏力,易疲勞,睡眠一般,大便偏軟,小便正常;舌質(zhì)暗紅、苔薄白,脈細弦。行腹部彩超提示:肝癌術(shù)后改變;肝硬化;肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)。肝功能檢查提示 :TB24.3μmol/L,IB 14.8μmol/L,ALT 96U/L,AST 78U/L。甲胎蛋白(AFP)79ng/mL。中醫(yī)診斷為“肝癌”。辨證屬正虛瘀毒內(nèi)結(jié)。西醫(yī)診斷為肝癌術(shù)后。治以益氣扶正,化瘀解毒。處方:

黨參 15g,炒白術(shù) 10g,茯苓 15g,炙甘草 6g,法半夏10g,陳皮 10g,黃芪50g,當歸 10g,白花蛇舌草30g,半枝蓮 20g,半邊蓮 20g,丹參 15g,莪術(shù) 10g,炒枳殼15g,炒谷芽20g,炒麥芽20g,垂盆草20g。常法煎服。

14劑后,患者右上腹脹悶好轉(zhuǎn),食欲增加,仍稍感神疲乏力,易疲勞。繼服14劑,右上腹脹悶基本消失,納可,神疲乏力,易疲勞癥狀明顯改善。復(fù)查肝功能提示ALT 38U/L,AST 26U/L。囑患者注意休息,適當運動,勞逸結(jié)合,加強營養(yǎng)。繼用上方加減調(diào)服5月余。后復(fù)查腹部彩超提示仍有肝硬化,但肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)消失;復(fù)查肝功能指標、甲胎蛋白值均屬正常范圍。隨訪1年,患者病情穩(wěn)定,無明顯不適。

按:“正氣內(nèi)存,則邪不可干?!睆垘熣J為肝癌的形成大多由濕熱疫毒之邪氣內(nèi)侵,日久損傷正氣,正氣虧虛,脾胃肝膽臟腑功能及氣血運化功能失調(diào),導(dǎo)致濕、熱、痰、瘀、毒等邪氣內(nèi)生,又反過來進一步損傷正氣,最終導(dǎo)致瘀毒內(nèi)結(jié)肝臟而生腫瘤。治當益氣扶正,化瘀解毒。張師臨床常采用張氏扶正化瘀解毒湯加減治之。本方由歸芪六君子湯化裁而成。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣,黃芪、當歸補血,氣血雙補以扶正;陳皮、法半夏燥濕化痰;蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮清熱解毒以抗腫瘤;丹參、莪術(shù)活血化瘀散結(jié);炒枳殼助陳皮理氣助運;谷、麥芽健脾開胃,調(diào)節(jié)脾胃升降。本方適用于肝癌中晚期及放化療術(shù)后患者。

腫瘤患者的免疫功能與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[10]。實驗證明:六君子湯可提高正常小鼠的免疫功能,明顯提高免疫抑制小鼠的免疫功能[11]。六君子湯具有提高荷瘤動物的免疫功能,抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移,延長生存期的作用;黃芪提取物可提高實驗小鼠血漿CAMP含量,從而起著調(diào)節(jié)免疫,加速淋巴細胞轉(zhuǎn)化和增強T細胞功能,其成分F3可增強LAF細胞免疫活性[12]。

[1] 肖明生.柴芍六君子湯對小鼠實驗性肝損傷作用的研究.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,8(3):13

[2] 危北海,張萬岱,陳治水.中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:212

[3] 楊廣棟,陳蘭羽,張莎莎,等.茵陳在肝病治療中的應(yīng)用.吉林中醫(yī)藥,2011,31(5):455

[4] 王毓?jié)?,金涌,王鳳娟,等.保和丸及保和丸加虎杖對大鼠非酒精性脂肪肝的影響.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,45(3):354

[5] Nergard CS, DialloD, Michaelsen TE, et al.Isolation,partial character rization and immunodulating activities of polysaccharides from Vernonia Kotschyana Sch.Bip.exWalp.Ethnopharmacol,2004,91(1):141

[6] 楊艷,殷小杰,高雙榮,等.丹參山楂藥對對大鼠動脈粥樣硬化的影響.中國中藥雜志,2011,36(6):784

[7] 中醫(yī)研究院中藥研究所.金錢草綜合研究初步報告.中醫(yī)雜志,1960(1):41

[8] 汪龍德,李紅芳.單味郁金對離體兔奧狄氏括約肌、膽囊和十二指腸平滑肌活動的影響.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,19(2):14

[9] 劉家駿,陳澍禾,王靜,等.海金沙利膽作用的實驗研究.安徽醫(yī)學(xué),1987,8(1):34

[10]KASTELANZ, LUKACE, DERZICD, et al.Lymphocyte subsets lymphocyte reactivity to mitogens NK cell activity and neutrophil and monocyte phagocytic functionsin patients with bladder carcinoma.AnticancerRes,2003,23(6):5185

[11] 張曉莉,唐小云,宋寶輝,等.六君子湯上調(diào)小鼠免疫功能的機制.細胞與分子免疫學(xué)雜志,2005,21(6):784

[12] 鄭立升,程惠華,陳樟樹,等.六君子湯增強肝癌化療栓塞術(shù)后患者細胞免疫功能的療效觀察.福建中醫(yī)藥,1997,28(2):3

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