張振宇

（沭陽(yáng)成桂醫(yī)院，江蘇沭陽(yáng)223600）

豬苓湯出自《傷寒論》，原治療陰虛水熱互結(jié)的水氣病，臨床上常用于泌尿系統(tǒng)疾病的治療。筆者在辨證論治的基礎(chǔ)上，運(yùn)用該方加味治療結(jié)核性腹膜炎伴大量腹水1例，取得顯著療效，現(xiàn)介紹如下。

李某，女，62歲。2012年4月20日初診。

患者因大量腹水3月余前來(lái)就診。自述3月余前，覺(jué)腹大脹滿不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔大量積水，后經(jīng)多家三級(jí)醫(yī)院全面檢查診斷為結(jié)核性腹膜炎伴大量腹水。給予抗結(jié)核藥及反復(fù)抽水減壓治療，至今已3月，腹水仍然未見(jiàn)減少，旋抽旋長(zhǎng)。刻下：腹部脹滿，如囊裹水，口干欲飲，小便短少，舌光紅少苔質(zhì)絳，脈細(xì)滑略數(shù)。查體見(jiàn)：腹大如鼓，蛙狀腹，液波震顫（+），雙下肢不腫?；颊呒韧w健。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬陰虛水停。治法：養(yǎng)陰利水。方選豬苓湯加味，處方：

豬苓 15g，茯苓 20g，澤瀉 10g，滑石 15g，阿膠15g，炒白術(shù) 15g，炒蒼術(shù) 8g，防己 10g，知母 12g，生地黃15g，茯苓皮30g。5劑。

2012年4月26日二診：患者訴藥后尿量增多，腹部脹滿感有所減輕，口干欲飲癥狀消失。2012年4月24日他院彩超提示腹腔仍有大量積水。遂在原方基礎(chǔ)上加大腹皮15g，繼進(jìn)7劑。

2012年5月5日三診：患者訴藥后腹部基本無(wú)脹滿感，但尿量每天仍然很多，口不干。遂二診方繼進(jìn)5劑。

此后又就診2次，服藥12劑，患者自覺(jué)已無(wú)明顯不適，并于2012年5月28日行彩超檢查：腹水全部消失。患者要求帶藥5劑以鞏固療效。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：《傷寒論》223 條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”；319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。此兩條詳細(xì)論述了豬苓湯證的辨證要點(diǎn)。223條當(dāng)屬陽(yáng)明病因誤下后氣分熱邪客于下焦，致膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停，邪熱在里，水氣不化所致水熱互結(jié)之證。319條應(yīng)為少陰病陰虛有熱，或熱擾心神，或熱由臟及腑，侵?jǐn)_膀胱，致水濕不行之象。腎為水火之臟，既藏真陰，又寓元陽(yáng)，其患病可從寒化，也可從熱化。下利而渴，或咳，或嘔，一般多見(jiàn)于少陰寒化證，但伴見(jiàn)“心煩不得眠”則明示本證屬少陰病從熱而化生。因陰虛生熱，熱擾膀胱，膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停，流動(dòng)不居，攻竄上下，如攻于胃則嘔，凌于肺則咳，注于腸則下利，結(jié)于膀胱則小便不利，故可用豬苓湯以利水、清熱、滋陰。

本案患者自述外院診斷為結(jié)核性腹膜炎伴大量腹水，經(jīng)抗結(jié)核和抽水減壓治療但效果不佳，患者有明顯的小便不利癥狀，故筆者認(rèn)為該患者腹水是由于水熱結(jié)于下焦，膀胱氣化不利，水液代謝障礙，留于腹腔所致。邪熱傷陰，故而口渴欲飲；苔少舌質(zhì)絳、脈細(xì)滑略數(shù)正是陰虛有熱、水濕停聚的表現(xiàn)。因而首診在處方時(shí)選豬苓湯為主方，加知母、生地加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱作用，加炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、防己、茯苓皮健脾利水。二診時(shí)藥已見(jiàn)效，因膀胱氣化功能恢復(fù)正常，所以尿量增多，脹滿感減輕，但為了加強(qiáng)行氣利水作用，故而加大腹皮，后尿量持續(xù)增多，腹水消失。由于診斷明確，病機(jī)清楚，用藥精當(dāng)，故頑疾漸愈。中醫(yī)辨證論治體系使我們洞察病機(jī)，見(jiàn)病知源，以病機(jī)統(tǒng)百病，則百病無(wú)所遁形。