李日東 張強(qiáng) 郭敘喜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

指導(dǎo)：李賽美

李賽美寒溫合方治療成人Still病復(fù)發(fā)1例

李日東 張強(qiáng) 郭敘喜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

指導(dǎo)：李賽美

Still病 柴胡桂枝湯 病案 成年人

成人Still病是一種以高熱，一過性多型性皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，伴白細(xì)胞升高為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。目前對于它的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制了解不多，一般考慮與遺傳、免疫紊亂和感染有關(guān)［1］。本病以緩解病情、防治并發(fā)癥和預(yù)防復(fù)發(fā)為治療原則［2］。西醫(yī)治療以非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑為主［3］。持續(xù)高熱則可予中藥配合治療［4］。由于缺乏特效的西藥，而中藥治療有一定的效果，因此本病的中醫(yī)治療與療效尤值得探討?，F(xiàn)將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李賽美教授采用傷寒溫病方治療成人Still病復(fù)發(fā)1例介紹如下，供同道分享。

1 病案實(shí)錄

王某，女，40歲。2013年11月13日初診。

患者因“反復(fù)發(fā)熱伴皮疹，關(guān)節(jié)疼痛2年余，復(fù)發(fā)4天”至李賽美教授門診求診。患者2011年5月突發(fā)高熱，體溫達(dá)39.5℃～40.0℃，反復(fù)出現(xiàn)周身紅色皮疹，伴肌肉疼痛和咽痛，于中山大學(xué)某附屬醫(yī)院住院檢查，排除感染、腫瘤與結(jié)締組織病后，診斷考慮為“成人Still病”。曾服用甲潑尼龍片24mg/d達(dá)8個(gè)月，其后減量至10mg/d，2012年9月起停用激素。2013年5月至9月曾求診于李教授，予經(jīng)方治療后，體溫降至正常，皮疹與關(guān)節(jié)疼痛緩解［5］。2013年11月9日患者在北京出差受涼后病情復(fù)發(fā)。刻診：惡寒，反復(fù)午后至晚上發(fā)熱，晚上體溫38.9℃，咽痛，少許皮疹，全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛乏力，汗少，納呆，口臭，脘痞，反酸欲吐，大便溏爛，小便偏黃，眠差。舌淡暗、苔厚黃膩，脈滑數(shù)。李教授考慮病在少陽、太陽，伴有濕熱表現(xiàn)，治療當(dāng)以和解少陽，疏解太陽，清熱燥濕為主。擬柴胡桂枝湯合達(dá)原飲加減。處方：

柴胡20g，黃芩15g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍30g，草果10g，檳榔15g，姜厚樸15g，青蒿30g，萊菔子30g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，瓜蔞皮15g。共3劑。日1劑溫服。

11月15日短信隨訪：服藥后仍每日溏瀉多次，午后及半夜發(fā)熱，周身關(guān)節(jié)疼痛?？紤]患者久病伴有脾腎兩虛，發(fā)熱有虛陽浮越之慮。擬柴胡桂枝湯合通脈四逆湯、桂枝芍藥知母湯加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，西洋參10g（另燉兌服），黑棗10g，生姜10g，炙甘草50g，桂枝15g，白芍50g，熟附子15g（先煎），干姜15g，知母15g，白術(shù)30g。共1劑。溫服。

11月18日短信隨訪：周身疼痛明顯緩解，但體溫波動在38℃～38.9℃，大便稀水樣，舌淡、舌根部苔厚黃膩?？紤]虛陽上浮，“續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里”，以救少陰陽氣為急，擬“四逆輩”通脈四逆湯加味。處方：附片15g（先煎），干姜30g，炙甘草50g，蔥白9根（后下），紅參15g（另燉兌服）。共1劑，分3次服用以顧護(hù)脾胃。繼續(xù)服用15日處方，白芍改30g，炙甘草改30g。

11月21日短信隨訪：服上方后體溫下降至正常，惟關(guān)節(jié)肌肉疼痛復(fù)作。仍用前法，西洋參改紅參10g，加茯苓30g、薏苡仁30g。共2劑。日1劑溫服。

11月25日短信隨訪：近兩日肌肉疼痛好轉(zhuǎn)，半夜發(fā)熱，體溫37.5℃～38℃?？紤]邪氣內(nèi)伏陰分，治以和少陽、開太陽，養(yǎng)陰透熱為法，擬柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍15g，青蒿15g，鱉甲10g，生地黃20g。共2劑。日1劑溫服。

二診（11月27日）：發(fā)熱退，關(guān)節(jié)肌肉疼痛較前減輕，皮疹減少。晨起咽中痰多，質(zhì)黏難咯。舌淡紅、尖部稍紅、苔厚黃膩、根部苔白，脈細(xì)數(shù)，左滑弱，右浮弦?？紤]三焦?jié)駸釣榛?。擬柴胡桂枝湯合三仁湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍20g，苦杏仁10g，豆蔻10g，薏苡仁30g，廣藿香15g，茵陳30g，青蒿15g，秦艽15g，防風(fēng)15g。共3劑。另顧及脾腎兩虛，再擬通脈四逆湯加味，共3劑。兩方交替服用，日1劑溫服。

三診（12月4日）：近3天未有發(fā)熱，肌肉酸痛好轉(zhuǎn)，前天凌晨持續(xù)咳嗽，咳出大量痰涎后自覺輕松。惡寒無汗，時(shí)有咽痛，關(guān)節(jié)痛。舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。繼續(xù)從少陽、太陽透邪外出，兼顧營陰不足，擬柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯、沙參麥冬湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，桂枝10g，白芍10g，黑棗10g，炙甘草6g，干姜10g，天花粉15g，青蒿15g，醋鱉甲10g，生地黃20g，牡丹皮15g，北沙參10g，炒白扁豆15g，玉竹15g，桑白皮15g。共5劑。繼續(xù)服用通脈四逆湯加味，共3劑。兩方交替服用，日1劑溫服。

四診（12月18日）：服藥1周后癥狀好轉(zhuǎn)。未有發(fā)熱，皮疹明顯減輕。全身關(guān)節(jié)稍疼痛，手指冰冷，脘痞不舒，口渴。舌尖紅、苔白而干、根部稍膩，脈弦數(shù)偏浮。繼續(xù)擬柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯加減。于11月25日處方上加牡丹皮15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，秦艽15g，野木瓜30g，佛手10g。共5劑。日1劑溫服。

12月19日短信隨訪：昨夜體溫38℃，晨起惡寒發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，頭涼，頭暈頭痛?？紤]病在三陽，擬柴胡桂枝湯合桂枝加葛根湯加減。處方：柴胡30g，黃芩15g，法半夏15g，熟黨參20g，黑棗15g，生姜15g，炙甘草10g，桂枝15g，白芍15g，葛根30g，青蒿30g，羌活15g，白芷15g。共2劑。日1劑溫服。另服小柴胡片5片，每日3次。

五診（12月25日）：服上藥后發(fā)熱退，舌苔轉(zhuǎn)干凈。稍有關(guān)節(jié)輕微疼痛與皮疹。舌淡、苔薄白，脈偏弦?？紤]病以太陽、太陰為主，擬桂枝人參湯合玉屏風(fēng)散加減。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黑棗10g，生姜10g，黨參30g，干姜10g，白術(shù)15g，防風(fēng)10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，仙靈脾15g，砂仁6g（后下）。共5劑。日1劑溫服。

六診（2014年1月8日）：1周前出現(xiàn)雙手臂泛紅，雙腿腫痛，觸之膚熱，伴全身紅疹，服塞來昔布膠囊后癥狀改善。舌淡紅、苔薄白，脈滑，右脈偏數(shù)?？紤]病在三陽為主，擬柴胡桂枝湯合葛根湯、桂枝芍藥知母湯、四妙丸加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，熟黨參30g，黑棗10g，生姜10g，炙甘草15g，桂枝10g，白芍30g，麻黃10g，葛根60g，知母15g，關(guān)黃柏15g，蒼術(shù)30g，薏苡仁30g，秦艽15g，野木瓜30g。共5劑。日1劑，溫服。

七診（1月15日）：訴自上年8月起雙上眼瞼反復(fù)發(fā)紅，近一月加重，眼干無癢痛。手腕與足背反復(fù)腫痛無力，皮膚稍見紅點(diǎn)，夜間肢節(jié)溫度升高。舌淡紅、苔根厚黃膩，脈滑數(shù)，右寸偏浮。上方去麻黃、葛根、黃柏、蒼術(shù)，加附片10g（先煎）、麩炒白術(shù)15g、牡丹皮10g、枸杞子15g。共7劑。日1劑溫服。另外用加味雙柏散1包。

八診（1月22日）：眼干眼紅與關(guān)節(jié)疼痛減輕，余癥緩解。舌淡紅、根部苔厚淡黃膩，左脈緩，右脈弦。處方：玉屏風(fēng)顆粒2盒，每次1包，每日3次；通痹靈片3瓶，6片，每日2次。

2014年12月4日短信隨訪：患者已停藥11月，偶有關(guān)節(jié)腫痛和皮疹，但均可自行消失。身體狀況佳，一直堅(jiān)持正常上班。

2 臨證體悟

2.1 病情復(fù)雜，當(dāng)屬疑難雜病成人Still病的病因病機(jī)尚不明晰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。按Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，本病的主要指標(biāo)包括：發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)1周以上；關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，包括中性粒細(xì)胞≥80%。次要指標(biāo)包括：咽痛；淋巴結(jié)和（或）脾大；肝功能異常；類風(fēng)濕因子陰性；抗核抗體陰性。由于沒有特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，往往需要排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他結(jié)締組織病后，有上述5項(xiàng)指標(biāo)（其中2項(xiàng)為主要指標(biāo)）才可以考慮診斷為成人Still病［6］。這樣增加了診斷的難度，容易延誤診斷。治療上也缺乏特效藥物，療效不顯著，難以根治疾病，導(dǎo)致癥狀經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，久治不愈，使患者病情日益加重，預(yù)后欠佳。總的來說，本病病因病機(jī)存疑、診斷困難、癥狀復(fù)雜三者同時(shí)并見，當(dāng)屬疑難雜病的范疇。

2.2 六經(jīng)辨證，重在少陽太陽本病的全過程均以高熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床癥狀。發(fā)作時(shí)，常表現(xiàn)為先惡寒，后高熱，且在特定時(shí)刻規(guī)律發(fā)作。這種發(fā)熱有定時(shí)的特點(diǎn)，與《傷寒論》“往來寒熱，休作有時(shí)”相吻合，考慮乃邪入少陽“與正氣相搏”，正邪紛爭，邪氣“出與陽爭則熱，入與陰爭則寒”，少陽樞機(jī)不利。而皮疹與關(guān)節(jié)疼痛則與“肢節(jié)煩疼”相似，乃太陽寒邪閉表，“外證未去”，太陽經(jīng)氣不利之故。因此，從六經(jīng)辨證的角度，少陽、太陽貫穿疾病始終，治療強(qiáng)調(diào)和少陽、開太陽。

2.3 邪伏于內(nèi)，衛(wèi)氣營分受累清代劉吉人在《伏邪新書》提到：（1）感六淫而不即病，過后方發(fā)者；（2）已發(fā)者而治不得法，病情隱伏；（3）有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者；（4）有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)。明確地指出延時(shí)發(fā)病、誤治、正虛邪陷與病根未除都謂之有伏邪。相對于新感溫病，伏邪溫病病情較重，癥狀復(fù)雜，開始即多見氣、營、血分見證，而且難以透解［7］。

本病發(fā)作初期呈惡寒發(fā)熱，身疼汗少，考慮衛(wèi)氣不固，衛(wèi)陽被遏。當(dāng)出現(xiàn)高熱，口干，舌苔黃膩，脈數(shù)，考慮熱在氣分；關(guān)節(jié)疼痛與皮疹，考慮邪熱入營，熱竄血絡(luò)；若伴身熱夜甚，口干，脈細(xì)，則為邪伏陰分，營陰不足。從衛(wèi)氣營血辨證，本病的病變過程以衛(wèi)、氣、營分證較為明顯，較少見動血耗血的血分證［8］。

本病容易反復(fù)發(fā)作，正虛邪戀，常常表現(xiàn)衛(wèi)營或氣營同病，遷延不愈，因此考慮乃邪氣深伏，邪未盡透，以致病根難除。

2.4 表里虛實(shí)，寒熱風(fēng)濕相兼分析本案所見，乃患者久病體弱，脾腎兩虛，衛(wèi)外不固，邪氣深伏，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，遇寒誘發(fā)所致。惡寒發(fā)熱，腹瀉，舌淡，考慮有風(fēng)、寒；關(guān)節(jié)肌肉疼痛，皮疹，咽痛，苔厚黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)，考慮有濕、熱。既有表寒，也有上焦肺熱，中下焦脾腎陽虛。病理以風(fēng)、寒、濕、熱之邪并見，病位涉及多經(jīng)多臟，屬表里同病，寒熱夾雜，虛實(shí)相兼之證。

2.5 法宗仲景，寒熱陰陽同調(diào)對于本案出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，李教授主張借鑒于張仲景。《傷寒論》有寒熱對立、寒熱相持、寒熱錯(cuò)雜、寒熱相兼、寒熱相格、寒熱消長與寒熱轉(zhuǎn)化，共七種寒熱證［9］。張仲景擅長把寒熱藥相配，確立了寒溫并用法。李教授認(rèn)為寒溫并用法的適應(yīng)病證十分廣泛，可以治療外感病、慢性病、脾胃病、危重癥等［10］。因此，可以作為本病的治療方法之一，以達(dá)到寒熱并調(diào)，陰陽平衡的目的。

2.6 傷寒為軸，活用溫病效方李教授先從六經(jīng)辨證，初步確定本病以少陽、太陽較為突出，以《傷寒論》柴胡桂枝湯為底方。此方寒溫并用，以苦寒的小柴胡湯解少陽之邪，辛溫的桂枝湯解表。其后，從溫病的伏邪、濕熱、衛(wèi)氣營分的角度，加溫病效方合方治療。

初診，本病纏綿難愈，發(fā)則寒熱晡作，關(guān)節(jié)疼痛，苔厚黃膩，脈滑數(shù)。借鑒吳又可《溫疫論》提到“其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛”，提出邪伏膜原的理論，力尋專方專藥“直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”的思路，先以達(dá)原飲開達(dá)膜原，辟穢化濁，使邪氣外透。遂在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上，加用草果、厚樸、檳榔以苦溫燥濕，黃芩、白芍苦酸寒泄熱。

二診，邪氣從里往外出，表現(xiàn)為咽中黃黏痰，口干，苔厚黃白膩，脈細(xì)數(shù)偏浮滑。此時(shí)，痰、濕、熱較明顯，予柴胡桂枝湯合三仁湯治療。三仁湯分利三焦之濕，以杏仁開宣肺氣，白蔻仁芳香化上焦之濕，法半夏苦溫燥中焦之濕，薏苡仁甘淡滲下焦之濕，配茵陳、青蒿透邪清熱，使?jié)耢顭崆濉?/p>

三、四診，邪熱未盡，營陰虧損，予柴胡桂枝湯合青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰清熱，以鱉甲入陰搜邪，青蒿領(lǐng)邪，生地、丹皮涼血瀉火。陰液不足致咽痛，加沙參麥冬湯以生津潤燥。

2.7 強(qiáng)調(diào)祛邪，不忘扶正固本本病容易病久邪戀，損傷正氣，熱盛傷陰，陰損及陽，累及脾腎。因此，祛邪之時(shí)要顧及患者正氣的盛衰，注意扶正固本，才能祛邪。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、咽痛、苔干、脈細(xì)，考慮陰液有損，可予生地黃、白芍以養(yǎng)陰；出現(xiàn)發(fā)熱、溏瀉、脈弱，考慮正氣虧虛，轉(zhuǎn)從少陰論治，合通脈四逆湯加蔥白、紅參，以回陽救逆，溫補(bǔ)脾腎，通達(dá)內(nèi)外上下。

疾病后期，邪氣從里外透時(shí)，正氣虛損未復(fù)，最容易感受邪氣，肌表受累。出現(xiàn)陽證時(shí)，李教授再從六經(jīng)辨證，開太陽，清陽明，和少陽，處以柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯或葛根湯。濕熱之邪從上焦?jié)B利到下焦時(shí)，則宜因勢利導(dǎo)，用四妙丸，或加茯苓、薏苡仁等。手足關(guān)節(jié)腫痛隱隱，如《金匱要略》提到“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”，用治痹效方桂枝芍藥知母湯，以通陽散寒，祛風(fēng)除濕，佐以清熱，或加秦艽、野木瓜等。

病情緩解之時(shí)，則重在治本，從后天脾胃著手。如中焦虛損，宜溫補(bǔ)太陰脾土，用桂枝人參湯；衛(wèi)氣虧虛，則益氣固表，可用玉屏風(fēng)散。

3 結(jié)語

本案患者在疾病復(fù)發(fā)前已停用激素多時(shí)，復(fù)發(fā)后一直堅(jiān)持服用純中藥治療，其癥狀體征得到明顯的改善，可見中醫(yī)治療本病是有療效的。李教授考慮本病的病理有一定的規(guī)律性，因此治療過程中一直以少陽、太陽為主，并且從伏邪、濕熱、衛(wèi)氣營分逐步祛邪，同時(shí)不忘扶正固本。處方采用傷寒溫病合方，提示了寒溫并用法是本病的有效治法之一。

［1］蔡寶云，張金福.成人Still病的診治進(jìn)展.中國臨床醫(yī)生，2013，41（4）：10

［2］孫樂棟，曾抗，周再高，等.成人Still病31例臨床分析.中國皮膚性病學(xué)雜志，2006，20（2）：93

［3］余帆，韓聚方，鈕含春.成人斯蒂爾病的臨床診斷和治療研究進(jìn)展.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：54

［4］周慧，遲金亭.中西醫(yī)結(jié)合治療成人Still病的思路與方法.光明中醫(yī)，2012，27（2）：328

［5］李日東，劉煜洲，魏德全，等.李賽美運(yùn)用六經(jīng)辨治成人斯蒂爾病驗(yàn)案1則.上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（8）：26

［6］Yamaguchi M，Ohta A，Tsunematsu T，et al.Preliminary criteriaforclassificationofadultsStill’sdisease.J Rheumatol，1992，19（3）：424

［7］陸燕，楊利.應(yīng)用伏氣理論辨治成人斯蒂爾病探析.吉林中醫(yī)藥，2011，31（10）：938

［8］何宜霖，汲泓.衛(wèi)氣營血理論在成人斯蒂爾病辨證中的應(yīng)用.吉林中醫(yī)藥，2014，34（1）：20

［9］李賽美.寒熱證——張仲景臨證思維方式探微.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，14（1）：1

［10］李賽美.《傷寒論》寒熱并用法臨床應(yīng)用.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（12）：797

R593.2

A

1672-397X（2015）09-0052-04

李日東（1986—），男，博士研究生，香港注冊中醫(yī)師，研究方向：經(jīng)方治療疑難疾病。lisaimei2004@163.com

2015-03-12

編輯：傅如海

國家自然科學(xué)基金（81273740）