張賢坤，劉宏斌，韓曉鵬，蘇 琳，李洪濤，朱萬坤

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州，730050)

胃十二指腸潰瘍穿孔是普通外科常見的急腹癥，其發(fā)病急、病情重、變化快，如延誤診治，嚴重時會危及患者生命。而老年人因體質(zhì)差、反應差、器官功能衰退，且多合并心肺等基礎疾病，一旦出現(xiàn)穿孔，容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥［1］。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術逐步應用于臨床，并顯示出了創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［2］。本研究觀察分析了2010 年3 月至2013 年10月我科為94 例老年患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2010 年3 月至2013 年10 月蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科收治的94 例行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的老年患者，其中男59 例，女35 例，61 ～82 歲，平均(69.4±9.8)歲。胃穿孔62 例，十二指腸球部穿孔32例。發(fā)病至手術時間2 ～30 h，平均(7.8±5.6)h。合并糖尿病51 例、高血壓54 例、慢性阻塞性肺病42 例、低蛋白血癥24 例、貧血18 例，部分患者存在兩種或多種合并疾病;患者均知情、同意手術，術前均確診為穿孔，胃穿孔者已行術中冰凍病理檢查并排除胃癌，均排除心肺等器官嚴重功能障礙。

1.2 手術方法均氣管插管全身麻醉，術前常規(guī)放置胃管，術中留置尿管。腔鏡組患者取“人”字體位，術者立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間，監(jiān)視器位于患者頭部。臍下穿刺10 mm Trocar，建立人工氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下于右側(cè)腋前線肋緣下穿刺5 mm Trocar 作為輔操作孔，右側(cè)鎖骨中線平臍處穿刺10 mm Trocar 作為主操作孔，必要時可于左側(cè)鎖骨中線肋緣下穿刺5 mm Trocar 作為輔助孔。腔鏡直視下首先探查腹腔，于胃十二指腸處見穿孔即明確診斷。吸凈腹腔內(nèi)滲液，清理穿孔周邊滲液、膿苔。對于胃潰瘍穿孔者，取穿孔周圍組織活檢，以明確病變性質(zhì)。用3-0 可吸收線縱行縫合穿孔部位，并用大網(wǎng)膜覆蓋。反復用溫生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液清亮，吸凈沖洗液。由右側(cè)輔助操作孔置入引流管，置于肝下;右側(cè)主操作孔引流管置于盆底。術后繼續(xù)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、抗感染及營養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、腹腔感染、肺部感染、粘連性腸梗阻)等。

2 結(jié) 果

手術均順利完成。手術時間平均(72.2±8.4)min，術中出血量平均(30.4±7.4)ml，術后開始下床時間平均(20.6±4.8)h，腸道恢復通氣時間(30.6±6.9)h，術后平均住院(6.4±1.9)d，術后鎮(zhèn)痛藥使用率20.2%。術后并發(fā)肺部感染4 例，腹腔膿腫1 例，泌尿系感染1 例，感染性休克1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，經(jīng)抗炎、支持對癥等治療后好轉(zhuǎn)。術后1 個月查胃鏡，提示患者潰瘍均愈合良好，病理檢查未見癌細胞，隨訪6 ～18 個月無復發(fā)。

3討 論

消化道穿孔中以消化道潰瘍穿孔最常見，近年60 歲以上老年人消化道穿孔的發(fā)病率呈上升趨勢。而老年人因?qū)μ弁疵舾行缘?，就診不及時，就診時容易出現(xiàn)漏診或誤診。由于老年人抵抗力差，胃內(nèi)容物進入腹腔后容易造成腹腔嚴重感染，并易擴散出現(xiàn)感染性休克［3］。因此，一旦老年人出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍穿孔，常需急診手術治療。傳統(tǒng)開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術雖具有較好的修補效果，但手術創(chuàng)傷大、術中出血多，且術后患者康復慢，并發(fā)癥多，給患者生理、心理均帶來一定影響［4］。因此，創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少的手術方式成為高齡胃十二指腸穿孔患者的最佳選擇。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡胃腸穿孔修補術在臨床上的應用逐漸增多，并取得了較好的治療效果［5］。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔的手術原則與開腹穿孔修補術一樣，均為閉合穿孔、沖洗腹腔、腹腔引流。本組資料與文獻報道一致，均體現(xiàn)了腹腔鏡穿孔修補術的優(yōu)勢:(1)可明確診斷。腹腔鏡手術可先行探查，以明確診斷，避免了盲目開腹出現(xiàn)的漏診、誤診［6］。(2)并發(fā)癥少，切口小，切口感染的并發(fā)癥少［7］。腹腔鏡視野清晰，可清楚地吸凈膈下、腸袢間、盆腔的積液，大量溫生理鹽水充分沖洗腹腔，直至沖洗液清亮，可直視下放置腹腔引流管，以保證充分、徹底的腹腔引流，減少腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。手術切口小，術后切口疼痛明顯減輕，鎮(zhèn)痛藥物使用少。同時因術后切口疼痛輕，患者下床活動時間早，利于胃腸功能的恢復，減少了腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，亦減少了肺部感染等發(fā)生率。這些均利于縮短術后住院時間。

雖然腔鏡手術具有上述優(yōu)點，但操作過程中仍應注意:對于胃穿孔患者，必要時可行術中冰凍病理檢查，以排除癌變;由于穿孔部位胃壁組織炎癥水腫，應距穿孔邊緣5 ～10 mm 處胃壁進行縫合，打結(jié)時力度適度，以免撕裂胃壁，同時避免縫合后壁。對于穿孔較大的患者，可于穿孔表面覆蓋大網(wǎng)膜打結(jié)固定;術中注意氣腹壓力不宜過高，防止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，建議氣腹壓力以11 ～12 mmHg 為宜。同時對老年患者選擇腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術應注意以下幾點:排除存在嚴重心肺功能障礙;對穿孔直徑＞1.5 cm，穿孔周圍嚴重水腫難以縫合者，應選擇開腹手術。

需重視圍手術期的處理。老年患者體質(zhì)差，術前腹腔感染多較嚴重，需加強抗生素治療，以控制或預防感染。加強營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，加強心、肝、肺、腎等功能監(jiān)測，防止并發(fā)癥發(fā)生。貧血者糾正貧血，低蛋白血癥者補充白蛋白。存在高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥的患者，需加強監(jiān)測，糾正血糖、血壓。存在慢性阻塞性肺病的患者，應加強拍背咳痰，適當下床活動，防止肺部感染等。本組患者術后發(fā)生肺部感染4 例，主要原因為咳嗽咳痰差，下床活動差，且術前已存在慢阻肺、慢支等。發(fā)生腹腔膿腫1 例，出現(xiàn)在我科開展腹腔鏡穿孔修補術初期，主要原因為腹腔感染重，術后腹腔引流不徹底，下床活動差，從而出現(xiàn)腹腔膿腫、腹腔感染。發(fā)生感染性休克1 例，主要因腹腔內(nèi)感染重，患者體質(zhì)極差，同時出現(xiàn)肺部感染，感染逐漸加重導致感染性休克?；颊呔?jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

總之，腹腔鏡技術應用于老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者是安全、可行的，且具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［8］，值得在臨床上推廣應用。

［1］ 趙建國，蔡兵，吳鳴宇，等.老年上消化道穿孔的臨床特點和外科治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20(1):120-122.

［2］ 李茂強.103 例老年患者胃十二指腸潰瘍穿孔治療心得［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6(21):39-40.

［3］ 范敏，楊超.淺談老年消化性潰瘍的臨床特點及病理改變［J］.中國老年學雜志，2009，29(4):486-488.

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［5］ 李小冬，胡昇庠，劉子君.老年消化性潰瘍穿孔患者腹腔鏡下胃穿孔修補術與開腹手術比較［J］.中國老年學雜志，2012，32(18):3997-3998.

［6］ 毛宏銘，王光遠.腹腔鏡與開腹手術治療老年胃十二指腸穿孔的臨床療效對比［J］.中國老年學雜志，2013，33(13):3194-3195.

［7］ Sommer T，Elbroend H，F(xiàn)riis-Andersen H.Laparoscopic repair of perforated ulcer in Western Denmark-a retrospective study［J］.Scand J Surg，2010，99(3):119-121.

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