胡蓉蓉，劉海燕，劉蘭萍，郭貫成，王萬鵬，曹建良

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心急診外科 鄭州 450052

加速康復(fù)外科在急腹癥救治中的應(yīng)用價值

胡蓉蓉，劉海燕#，劉蘭萍，郭貫成，王萬鵬，曹建良

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心急診外科 鄭州 450052

#通信作者，女，1963年8月生，本科，主任醫(yī)師，研究方向：急腹癥，E-mail:15538181265@163.com

加速康復(fù)外科；急腹癥；圍手術(shù)期

目的：評價加速康復(fù)外科(FTS)理念在急腹癥救治過程中的應(yīng)用價值。方法：按照連續(xù)采樣的方法收集因急腹癥急診入院并行急診手術(shù)治療的患者,其中接受FTS 253例，傳統(tǒng)手術(shù)(CTS)197例。比較兩組患者的相關(guān)生化指標(biāo)和臨床指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.530，P=0.642)，性別構(gòu)成、年齡差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與CTS組比較，F(xiàn)TS組患者術(shù)后血漿血漿C反應(yīng)蛋白及前白蛋白水平明顯改善(P<0.05)，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間縮短，術(shù)后首次下床活動、首次進食時間提前，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間縮短，住院費用減少(P<0.05)，術(shù)后WHO疼痛分級降低(P<0.05)。 結(jié)論：FTS應(yīng)用于急腹癥救治的圍手術(shù)期處理安全、有效。

加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在圍手術(shù)期通過綜合應(yīng)用多學(xué)科的方法，合理、有效地改良一系列常規(guī)診療措施，最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激、降低手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，最終達(dá)到加快患者術(shù)后恢復(fù)、提高康復(fù)質(zhì)量、縮短住院時間的根本目的，其核心內(nèi)涵是盡可能減少甚至阻斷以手術(shù)操作為主的各種有創(chuàng)診療操作導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)。作為目前外科學(xué)界最新的治療理念和原則之一，F(xiàn)TS理念一經(jīng)應(yīng)用于臨床實踐即顯示出較傳統(tǒng)理念更為優(yōu)越的治療效果，并在外科學(xué)的各個學(xué)科迅速傳播開來，由最初主要在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用逐步拓展到幾乎所有外科領(lǐng)域[1-3]。但迄今為止,FTS仍主要應(yīng)用于擇期手術(shù)，關(guān)于FTS在急診外科中應(yīng)用價值的相關(guān)報道尚不多見。作者對FTS在急診外科領(lǐng)域的應(yīng)用價值進行了探討。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心按照連續(xù)采樣的方法共收集接受急診手術(shù)治療的急腹癥患者583例，排除年齡>80歲和<14歲、既往有腹部手術(shù)史、合并感染性休克、嚴(yán)重器官功能不全或重度營養(yǎng)不良等情況者，最終450例納入研究。其中實施FTS 253例(56.22%)，實施傳統(tǒng)手術(shù)(conservative treatment surgery，CTS)197例(43.78%)。研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會倫理審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 救治方法 CTS組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理，F(xiàn)TS組采用改良的一系列加速康復(fù)外科處理措施，具體措施見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理措施

1.3 觀察指標(biāo) 測定入院(術(shù)前)及術(shù)后第1、3、7天血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平，記錄術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、首次下床活動時間、首次進食時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間以及住院費用，進行術(shù)后疼痛分級(WHO疼痛分級)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，組間疾病、性別構(gòu)成的比較采用χ2檢驗，年齡、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間手術(shù)前后血漿CRP、PA水平的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，術(shù)后疼痛分級的比較采用秩和檢驗， 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組間疾病構(gòu)成、年齡、性別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者疾病構(gòu)成情況 例

χ2=2.530，P=0.642。

表3 兩組患者入院時一般情況的比較

2.2 兩患者手術(shù)前后血漿CRP、PA水平的比較 見表4、5。兩組患者術(shù)前CRP、PA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)TS組患者術(shù)后第1、3、7天血漿CRP水平低于CTS組，PA水平高于CTS組。

表4 兩組患者手術(shù)前后血漿CRP水平的比較 mg/L

表5 兩組患者手術(shù)前后血漿PA水平的比較 mg/L

2.3 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、首次下床活動時間、首次進食時間及疼痛分級的比較 見表6～10。與CTS組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間短，首次下床活動、首次進食時間均較早，術(shù)后疼痛分級較低。

表6 兩組急性闌尾炎患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表7 兩組急性膽囊炎患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表8 兩組急性腸梗阻患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表9 兩組消化道穿孔患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表10 兩組急性胰腺炎患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用的比較 見表11。

表11 兩組患者臨床結(jié)局的比較

3 討論

FTS理念最早由丹麥醫(yī)生[4]提出,其主要內(nèi)容包括：術(shù)前向患者詳細(xì)介紹住院環(huán)境、疾病情況及其治療過程、出院后注意事項等內(nèi)容，消除患者對醫(yī)院、醫(yī)生、疾病以及治療的陌生恐懼感，盡可能地采用創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式，術(shù)中嚴(yán)格保溫，限制液體入量，避免濫用胃腸減壓、導(dǎo)尿管和機械性腸道準(zhǔn)備，采用硬膜外麻醉(避免全身麻醉)，早期進食及離床活動，適當(dāng)應(yīng)用止吐劑、抗生素及對癥治療等措施。概括起來，其核心內(nèi)涵是盡可能地減少甚至阻斷以手術(shù)操作為主的各種有創(chuàng)診療操作導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)，最終達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、節(jié)省住院費用的根本目的。目前關(guān)于FTS臨床應(yīng)用的研究多限于擇期手術(shù)，急診手術(shù)一直被認(rèn)為是FTS應(yīng)用的相對禁忌。然而，近年來有將FTS應(yīng)用于消化道穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎圍手術(shù)期處理的研究報道[5-7]，相關(guān)研究結(jié)果顯示FTS在上述外科急癥應(yīng)用當(dāng)中收獲到類似于擇期手術(shù)的良好療效。

該研究結(jié)果顯示，與CTS組相比，F(xiàn)TS組患者術(shù)后血漿CRP水平降低更為明顯，PA改善情況較好，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后疼痛較輕，住院時間縮短，住院費用降低。以上結(jié)果表明，F(xiàn)TS可以用于急腹癥救治過程，效果良好。

相比于擇期手術(shù)患者，急腹癥患者應(yīng)激狀態(tài)更為明顯，病理生理紊亂更為嚴(yán)重，因而如何有效降低手術(shù)治療的進一步刺激，降低機體應(yīng)激反應(yīng)是加速患者術(shù)后康復(fù)，改善術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用的有效措施。急腹癥患者在入院時多處于空腹饑餓狀態(tài)，根據(jù)FTS理念，患者術(shù)前給與一定量的糖負(fù)荷，有利于減輕術(shù)后胰島素抵抗的程度，研究[8-9]證實胰島素抵抗是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及代謝紊亂的高危因素之一。術(shù)前不常規(guī)放置胃管減少了患者的自覺不適感，并未增加患者術(shù)中誤吸的風(fēng)險；術(shù)中采取不影響手術(shù)顯露的小切口或腔鏡等微創(chuàng)措施有效地降低了手術(shù)創(chuàng)傷；全麻+胸段硬膜外麻醉不僅可達(dá)到滿意的麻醉效果，而且降低了對內(nèi)臟血供的影響，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的實施；術(shù)后用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物替代阿片類鎮(zhèn)痛藥物，有效避免了阿片類鎮(zhèn)痛藥物對腸功能恢復(fù)的不利影響，同時有利于患者早期離床活動；術(shù)后早期開始進食和離床活動，不僅有利于胃腸功能的早期恢復(fù)，而且可以減少腸粘連的發(fā)生，降低患者再次入院率；術(shù)后控制補液量，不僅有利于防止因長期禁食所致的營養(yǎng)狀況惡化，而且避免了因腸黏膜萎縮、腸屏障功能不全而引起的感染性并發(fā)癥，在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時，縮短了住院時間，節(jié)省了住院費用[10-11]。

綜上所述，F(xiàn)TS是以降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為主線，以加速患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療資源為最終目標(biāo)的系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理措施。將FTS理念應(yīng)用于急腹癥患者的圍手術(shù)期安全有效， 值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。

[1]Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et al.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].Surgeon,2011,9(2):95

[2]Magheli A,Knoll N,Lein M,et al.Impact of fast-track postoperative care on intestinal function, pain, and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol,2011,25(7):1143

[3]Otte KS,Husted H,Orsnes T,et al.Bilateral simultaneous total hip arthroplasty in a fast track setting[J].Hip Int,2011,21(3):336

[4]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473

[5]余春,毛興龍,林水泉,等.加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng),2013,20(3):139

[6]李強,謝經(jīng)武,李斌,等.加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(12):944

[7]朱勝利,蔡珍福.加速康復(fù)外科理念在小切口膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(6):497

[8]Hansen TK,Thiel S,Wouters PJ,et al.Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(3):1082

[9]Van den Berghe G,Wouters PJ,Bouillon R,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359

[10]李寧.加速康復(fù)外科治療中的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng),2008,15(2):65

[11]李民,李幼生,李寧,等.加速康復(fù)外科與圍手術(shù)期液體治療[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(9):4

(2014-09-05 收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Value of fast track surgery in treatment of acute abdominal disease

HURongrong，LIUHaiyan,LIULanping,GUOGuancheng,WANGWanpeng,CAOJianliang

DepartmentofEmergencySurgery,EmergencyCareCenter,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

fast track surgery；acute abdominal disease；perioperative

Aim: To investigate the application value of fast track surgery(FTS) in treatment of acute abdominal disease. Methods: A total of 450 patients with acute abdominal disease were collected, 253 in FTS group and 197 in conservative treatment surgery(CTS) group.Biochemical and clinical markers of the 2 groups were compared. Results: There were no significant differences in disease composition, age or gender composition between the 2 groups (P>0.05). While compared with CTS group, FTS group had lower plasma CRP level, higher PA level, complication rate and hospital cost, and a shorter time of bowel function recovery, first postoperative ingress and hospital stay, and a lower WHO pain rating scale(P<0.05). Conclusion: FTS is safe and effective during perioperative treatment for acute abdominal disease.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.032

R656.1