孔祥興，丁克峰

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，浙江 杭州 310009

結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的發(fā)展與問題

孔祥興，丁克峰

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，浙江 杭州 310009

丁克峰，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長助理、腫瘤外科副主任、大腸外科主任，浙江大學(xué)腫瘤研究所副所長，浙江省醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)重點實驗室主任，中國抗癌協(xié)會理事，浙江省抗癌協(xié)會常務(wù)理事，中國醫(yī)師協(xié)會外科結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會副秘書長，中國抗癌協(xié)會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會常務(wù)委員兼秘書、腹腔鏡學(xué)組副組長、肝轉(zhuǎn)移學(xué)組副組長，中國臨床腫瘤學(xué)會執(zhí)行委員，浙江省抗癌協(xié)會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會主任委員，浙江省抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會腫瘤外科委員會副主任委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會肛腸外科委員會副會長。1988年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，長期從事腫瘤外科、大腸癌臨床科研一線工作；曾分別赴日本、澳大利亞、英國等多家醫(yī)院研修工作學(xué)習(xí)。在腫瘤的早診早治、腫瘤外科、大腸癌綜合治療，微創(chuàng)手術(shù)、腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤耐藥等臨床和科研領(lǐng)域取得成績。主持國家自然科學(xué)基金課題5項，省部級重大課題多項。以第一作者和通信作者在Carcinogenesis、Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques、International Journal of Oncology、Oncology、Journal of Biological Chemistry、World Journal of Surgical Oncology、Surgery Today、World Journal of Gastroenterology、Febs Journal、Annals of Oncology、BMC Cancer、Hepatogastroenterology、PLoS one、Oncology Letters、Biomed Research International以及國內(nèi)諸多核心期刊發(fā)表論文50余篇。

自2001年快速康復(fù)概念提出以來，其在結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療過程中便有了極為深入的應(yīng)用。研究表明，接受快速康復(fù)的患者獲得了早期恢復(fù)、縮短了住院時間，同時降低了住院的費用。根據(jù)英國NICE指南推薦，快速康復(fù)是值得在結(jié)直腸癌外科治療中推薦使用的。從結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的理念與發(fā)展、優(yōu)勢、對老年患者康復(fù)的作用及經(jīng)濟效益4個方面來探討快速康復(fù)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域近10年來的發(fā)展與問題。

結(jié)直腸癌；快速康復(fù)外科；發(fā)展與問題

隨著人口老齡化加劇及人群飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率現(xiàn)已躍居惡性腫瘤的第3位。全球每年新發(fā)的結(jié)直腸癌患者約200萬例，其中約有60萬例患者死于結(jié)直腸癌［1］。目前，手術(shù)聯(lián)合輔助放化療是結(jié)直腸癌患者獲得根治的最有效方法。傳統(tǒng)結(jié)直腸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，需要長時間禁食和靜脈補液等醫(yī)療措施干預(yù)，一方面增加了醫(yī)療資源的消耗，另一方面不利于盡早開展輔助治療。近20年來，結(jié)直腸癌外科治療的發(fā)展呈現(xiàn)了精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化的趨勢。所謂精準(zhǔn)化，即通過精確的解剖，在實現(xiàn)了腫瘤完整切除的同時最大程度地保留正常的臟器功能。而微創(chuàng)化在早期主要是通過腹腔鏡手術(shù)實現(xiàn)的。2001年，Wilmore等［2］首先提出快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）這一概念。其通過術(shù)前宣教、術(shù)后早期進食、早期活動和減少靜脈補液等圍手術(shù)期治療措施使得患者在短時間內(nèi)恢復(fù)生理功能，達到出院標(biāo)準(zhǔn)。之后這一概念迅速應(yīng)用到各個學(xué)科，而在眾多學(xué)科之中，針對結(jié)直腸癌患者的快速康復(fù)外科獲得了較為顯著的效果。本文從結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的理念與發(fā)展、優(yōu)勢、對老年患者康復(fù)的作用及經(jīng)濟效益4個方面來探討快速康復(fù)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域近10年來的進展。

1 大腸癌快速康復(fù)外科的理念與發(fā)展

大腸癌快速康復(fù)的理念是通過采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)處理措施，減少手術(shù)對患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)。Wilmore等［2］曾對快速康復(fù)的具體措施進行過介紹，主要包括術(shù)前的全面評估及教育、個體化的高質(zhì)量麻醉、微創(chuàng)手術(shù)的實施、術(shù)中保暖及術(shù)后的護理。目前，F(xiàn)TS僅僅涵蓋了結(jié)直腸癌外科的治療階段，而這個階段時間很短，通常不超過2周。然而，大部分患者需要完成歷時半年的輔助化療，這一階段往往被忽視。我們提出快速康復(fù)的理念不僅應(yīng)該涵蓋外科階段，還應(yīng)涵蓋輔助化療階段，即快速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式（fast track multi-discipline treatment，F(xiàn)TMDT），其具體措施包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后措施［3］。術(shù)前對患者進行充分的心理輔導(dǎo)，輔以快速康復(fù)具體流程的宣教，在腸道準(zhǔn)備方面，患者術(shù)前1天仍可維持普通飲食，術(shù)前8 h口服500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液，術(shù)前2～3 h再次口服500 mL 10%葡萄糖溶液，術(shù)前2 h禁食，目的是術(shù)前減少長時間的飲食改變，降低胃腸道的應(yīng)激，予以充分的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，為患者平穩(wěn)度過手術(shù)期進行營養(yǎng)準(zhǔn)備。術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，從而降低嗎啡的總使用量，術(shù)中若無特殊需要，為避免大量靜脈補液，靜脈補液量一般不超過1 500 mL。術(shù)中予以保溫措施，減少低體溫的應(yīng)激反應(yīng)。推薦患者接受腹腔鏡手術(shù)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷。除低位直腸癌患者外，避免常規(guī)放置腹腔引流管，另外，腹腔鏡手術(shù)的實施通過減輕手術(shù)創(chuàng)面減少了術(shù)中出血，縮短了患者飲食恢復(fù)的時間，減少了住院天數(shù)，對患者的早期康復(fù)有重要作用［4］。術(shù)后除低位直腸癌患者外，均應(yīng)在術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管和腹腔引流管，24 h恢復(fù)流質(zhì)飲食，72 h停止靜脈輸液，鼓勵患者早期活動（術(shù)后24 h活動，每日活動時間不低于1 h）?；颊咄ǔＴ谛g(shù)后2周接受輔助化療的評估。我們推薦患者接受卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或單藥卡培他濱輔助化療。卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案的輔助化療無需中心靜脈置管，大幅度縮短了患者就診和住院時間。因此，F(xiàn)TMDT即通過外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生以及護理人員等多學(xué)科的協(xié)作治療，實現(xiàn)結(jié)直腸癌患者治療全程的快速康復(fù)。

2 快速康復(fù)的優(yōu)勢

大腸癌快速康復(fù)的最大優(yōu)勢體現(xiàn)在其近期療效方面。術(shù)前的心理輔導(dǎo)及快速康復(fù)流程的宣教，不僅緩解了患者術(shù)前的心理壓力，同時提高了患者的依從性。西班牙的一項研究對接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者提出了12項康復(fù)要求［5］：術(shù)前無機械性腸道準(zhǔn)備、服用高碳酸飲料至術(shù)前3 h、無術(shù)前給藥，術(shù)中限制補液量、積極防止低體溫、聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后無鼻胃管、無引流管、24 h內(nèi)活動、12 h內(nèi)進食、無阿片類止痛藥、使用促胃腸動力藥防止惡心和嘔吐。研究表明，快速康復(fù)組患者平均能夠完成8.4項康復(fù)要求，其臨床依從性明顯高于非快速康復(fù)組［5］，而患者良好的依從性又是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一。一項薈萃分析表明，接受腹腔鏡快速康復(fù)的患者術(shù)后僅19.81%出現(xiàn)并發(fā)癥，而接受傳統(tǒng)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率高達33.13%，但兩者在吻合口瘺及術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、切口感染率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［6］。快速康復(fù)的實施要求患者在術(shù)后24 h開始恢復(fù)流質(zhì)飲食。Andersen等［7］綜合了14項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，早期流質(zhì)攝入能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，雖然這一舉措會使得部分患者在進食后出現(xiàn)嘔吐，但總體上對患者仍是安全的。另外，術(shù)后患者自控的硬膜外鎮(zhèn)痛泵有助于患者在術(shù)后第1天能夠下地活動，這使得術(shù)后腸梗阻發(fā)生的概率顯著降低。在住院天數(shù)方面，西班牙的一項多中心隨機對照研究顯示，執(zhí)行快速康復(fù)的患者術(shù)后中位住院時間為6 d，其中接受右半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除術(shù)的患者為8 d，接受左半結(jié)腸切除術(shù)的患者為6 d，而接受橫結(jié)腸及結(jié)腸次全切除術(shù)的患者為5 d［8］，相較于傳統(tǒng)治療下9.5 d的術(shù)后在院治療時間，快速康復(fù)組在減少住院時間方面有非常顯著的優(yōu)勢［9］。而且這種優(yōu)勢能夠隨著快速康復(fù)團隊經(jīng)驗的增加變得更加明顯。一項來自英國的研究對比了該中心2008—2010年與2010—2012年間接受快速康復(fù)患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，后期患者的住院時間更少，且住院時間超過10 d的患者比例顯著降低［10］。

目前的研究已經(jīng)表明，快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)對患者的住院時間及早期恢復(fù)有明顯的提高，但腹腔鏡技術(shù)和圍手術(shù)期快速康復(fù)的執(zhí)行究竟哪個起主要作用仍有爭議。來自英國的EnROL研究指出，對于均接受快速康復(fù)治療的結(jié)直腸癌患者，開放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組相比在術(shù)后1個月的疲勞程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在住院時間上，接受腹腔鏡手術(shù)的患者住院時間更短［11］。來自荷蘭的LAFA試驗研究了快速康復(fù)患者術(shù)后應(yīng)激及免疫功能的變化，數(shù)據(jù)顯示，開放手術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)治療的患者術(shù)后白細胞介素-6水平、C反應(yīng)蛋白水平均高于接受腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)的患者，而后者術(shù)后HLA-DR水平高于其他組，生長激素水平低于其他組［12］。因此，該研究認為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制，而相較于快速康復(fù)，腹腔鏡手術(shù)似乎是導(dǎo)致上述結(jié)果的主要因素。我們的快速康復(fù)團隊比較了患者術(shù)前、術(shù)后12 h及術(shù)后96 h營養(yǎng)因子（白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白）、體液免疫因子（IgG、IgM和IgA）及細胞免疫因子（T細胞和NK細胞）水平，發(fā)現(xiàn)白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及IgG水平在腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)組不僅術(shù)后降低少，而且恢復(fù)快。然而，這種優(yōu)勢似乎僅僅是因為患者接受了腹腔鏡手術(shù)造成的，與圍手術(shù)期的快速康復(fù)治療無關(guān)。這提示我們，腹腔鏡手術(shù)相比于圍手術(shù)期快速康復(fù)是患者術(shù)后早期功能恢復(fù)的決定因素，而這可能是由于腹腔鏡手術(shù)所致的創(chuàng)面更少造成的，但是這一結(jié)論仍需要FTMDT后續(xù)的長期隨訪結(jié)果來佐證［13］。綜上，快速康復(fù)在患者術(shù)后的短期療效中已顯示出顯著的優(yōu)勢，然而，由于其是21世紀(jì)初才提出的新概念，快速康復(fù)在結(jié)直腸癌中的成熟應(yīng)用還在探索階段，因此其遠期療效，包括3、5年生存率等數(shù)據(jù)仍需等待大量臨床研究隨訪結(jié)束后的結(jié)果。

3 快速康復(fù)對老年結(jié)直腸癌的貢獻

老年患者在結(jié)直腸癌的診治過程中是一個值得關(guān)注的群體。韓國的Baek等［14］評估了快速康復(fù)對年齡大于70歲的老年患者的安全性，研究指出在恢復(fù)排氣排便、恢復(fù)進食、拔除導(dǎo)尿管、使用抗生素、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間上，老年組與青年組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后1個月內(nèi)再入院率老年組要顯著高于青年組。因此，總體而言，老年患者能夠安全地執(zhí)行快速康復(fù)流程，而這種安全性可能也和腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用有關(guān)。Compagna等［9］的研究也得出了類似結(jié)果，但他們認為造成患者術(shù)后再入院的原因并非致死性的并發(fā)癥，而再入院率似乎也不能通過增加住院時間來控制。然而，隨著老年結(jié)直腸癌患者的增加，目前國外尚沒有針對老年患者的年齡再分層研究快速康復(fù)效果的報道。國內(nèi)有研究比較了快速康復(fù)外科在不同年齡階段結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用，研究將患者分為中年組（45～64歲）、老年組（65～74歲）和高齡組（75歲～89歲），發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期執(zhí)行快速康復(fù)方案可以顯著加快中年和年輕的老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)過程，縮短術(shù)后住院時間，降低醫(yī)療費用，而在高齡結(jié)直腸癌患者中則無明顯優(yōu)勢，反而增加了惡心嘔吐、胃潴留及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率及出院30 d內(nèi)再入院率［15］。綜上所述，快速康復(fù)能夠使得老年結(jié)直腸癌患者獲得顯著收益，但目前的研究多將年齡分界線選擇在70或75歲。我們認為，隨著老年患者逐漸占據(jù)臨床治療對象的主流，進一步細分年齡層獲得隨訪數(shù)據(jù)將取得更明確的臨床指導(dǎo)意義。

4 快速康復(fù)的經(jīng)濟效益

目前，很少有研究直接關(guān)注了結(jié)直腸癌快速康復(fù)的經(jīng)濟效益，而快速康復(fù)患者是否在治療費用上能夠優(yōu)于接受傳統(tǒng)方案治療的患者顯然是一個十分重要的社會問題。一項新西蘭的研究表明，執(zhí)行快速康復(fù)的患者，在術(shù)后補液、硬膜外鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥處理以及總住院時間（包括入院和再入院）的花費上均少于傳統(tǒng)治療組。在整個治療過程中，快速康復(fù)組平均每例患者需支付16 052.35新西蘭元，對比傳統(tǒng)治療組的22 929.74新西蘭元在花費上有明顯減少［16］。來自英國的King等［17］的研究雖然在數(shù)據(jù)上沒有體現(xiàn)出快速康復(fù)的經(jīng)濟優(yōu)勢，但他們指出，快速康復(fù)可能減少了患者的花費。有學(xué)者質(zhì)疑快速康復(fù)降低患者花費僅僅是因為減少了住院費用，但患者住院治療的花費是一個多因素相互作用的過程，涉及到床位費用、護理費用、手術(shù)費用、藥物費用等，因此單純地減少住院天數(shù)對降低在院期間的花費并無明顯的幫助。而且，快速康復(fù)患者在治療的間接花費上明顯少于傳統(tǒng)治療組。一項薈萃分析系統(tǒng)回顧了1997—2012年發(fā)表的評價結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科經(jīng)濟指標(biāo)的研究，有8項研究發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科的成本更低［18］。但是，大多數(shù)研究僅僅計算直接的醫(yī)療成本，沒有統(tǒng)計誤工和后續(xù)護理支持等間接的社會成本。荷蘭的TAPA研究是一項多中心的三臂隊列分析，其目的是比較傳統(tǒng)開放手術(shù)、開放手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)及腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)3組患者治療期間的直接醫(yī)療及間接醫(yī)療花費，該研究目前仍在募集患者中，結(jié)果是值得期待的［19］。與此同時，我們的FTMDT臨床試驗也將患者的治療費用列入了觀察指標(biāo)，隨著研究進行，我們將及時公布統(tǒng)計結(jié)果。

5 結(jié)語和展望

到目前為止，快速康復(fù)外科在大腸癌領(lǐng)域的實踐已有10余年，其治療理念已經(jīng)從單純的術(shù)后快速康復(fù)拓展為圍繞整個圍手術(shù)期的采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的處理措施，通過多學(xué)科團隊的合作減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科加快了患者，特別是老年結(jié)直腸癌患者恢復(fù)生理功能的進程，同時降低了治療疾病的花費，有顯著的社會經(jīng)濟學(xué)效應(yīng)。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用作為快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，降低了患者的術(shù)中創(chuàng)傷，提高了術(shù)后輔助化療的完成率。因此，腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)才是使得患者獲得最大收益的治療方式。不過，正因為快速康復(fù)外科是一門新興學(xué)科，還有幾個問題尚待研究：① 接受快速康復(fù)外科的結(jié)直腸癌患者其長期生存率及遠期生活質(zhì)量是否有所提高；② 不同分期的結(jié)直腸癌患者執(zhí)行快速康復(fù)后獲益是否有差別；③ 在70歲以上患者中，不同年齡層的患者是否有獲益的差別；④ 結(jié)合直接經(jīng)濟成本及間接經(jīng)濟成本，快速康復(fù)是否有確切的經(jīng)濟學(xué)效益。

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Development and challenge in the fast-track surgery for colorectal cancer

KONG Xiangxing， DING Kefeng （Department of Surgical Oncology， the Second Aff i liated Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Hangzhou 310009， Zhejiang， China）

DING Kefeng E-mail: dingkefeng@126.com

Since the concept of fast-track was raised in 2001， it has been widely used in the surgical treatment for colorectal cancer. Several studies showed that patients receiving fast-track surgery gained enhanced recovery，shorter hospital stays and less cost. The British NICE guideline also strongly recommends the use of fast-track surgery in colorectal cancer patients. The present review would discuss the concept， development， advantage， impact on the recovery of elderly patients and the cost effectiveness of fast-track surgery over the past 10 years.

Colorectal cancer； Fast-track surgery； Development and challenge

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.009

R735.3

A

1007-3639（2015）11-0895-05

2015-04-25）

2014年國家衛(wèi)生行業(yè)公益性基金（201402015）。

丁克峰 E-mail：dingkefeng@126.com