劉平

湖南桃江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 桃江 413400

Foley導(dǎo)尿管在顱底骨折伴失血性休克中的應(yīng)用

劉平

湖南桃江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 桃江 413400

目的 探討Foley導(dǎo)尿管在顱底骨折伴失血性休克中的應(yīng)用。方法 將84例急診收治的顱底骨折伴失血性休克患者隨機(jī)分為對(duì)照組和Foley組，各42例。2組患者入院后均建立靜脈通道、補(bǔ)液擴(kuò)容等生命支持治療。Foley組通過(guò)Foley導(dǎo)尿管壓迫止血。對(duì)照組通過(guò)后鼻道填塞壓迫止血。分別對(duì)2組止血時(shí)間、止血效果、感染機(jī)會(huì)、搶救成功率進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 Foley組較對(duì)照組在止血時(shí)間上優(yōu)勢(shì)明顯，感染機(jī)會(huì)、搶救成功率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，止血效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 Foley導(dǎo)尿管在顱底骨折伴失血性休克搶救中，操作簡(jiǎn)單、療效確切，為下一步治療贏得寶貴時(shí)間，值得進(jìn)一步實(shí)施和推廣。

顱底骨折；失血性休克；Foley導(dǎo)尿管

顱底骨折若伴有動(dòng)脈損傷，口鼻腔出血兇猛，極易發(fā)生誤吸和窒息，多數(shù)患者常處于昏迷狀態(tài)，必須在保持呼吸道通暢的前提下，馬上進(jìn)行快速而有效的止血。如處理不當(dāng)，患者可因窒息或休克而死亡[1]。傳統(tǒng)后鼻道填塞凡士林紗布方法操作時(shí)間長(zhǎng)，且長(zhǎng)時(shí)間放置增加了感染機(jī)會(huì)。2011-06—2014-02我院對(duì)84例顱底骨折伴失血性休克患者應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管壓迫止血，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均符合顱底骨折和失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組和Foley組，各42例。其中Foley組男33例，女9例；年齡16～58歲，平均34.80歲。交通傷26例，高處墜落傷11例，打擊傷5例。GCS評(píng)分3～5分16例，6～8分21例，9～12分5例。急診氣管插管26例。腦挫裂傷25例，腦出血15例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例。伴胸腹損傷、骨折等多發(fā)傷患者26例。來(lái)院時(shí)呼吸心跳已停止3例，受傷到來(lái)院時(shí)間10～90 min。對(duì)照組男31例，女11例；年齡17～56歲，平均33.46歲。交通傷25例，高處墜落傷13例，打擊傷4例。GCS評(píng)分3～5分13例，6～8分22例，9～12分7例。急診氣管插管術(shù)23例。其中腦挫裂傷24例，腦出血14例，硬膜外血腫22例，硬膜下血腫10例。伴胸腹損傷、骨折等多發(fā)傷患者22例，來(lái)院時(shí)呼吸心跳已停止2例。受傷到來(lái)院時(shí)間10～100 min。2組患者在受傷種類(lèi)、性別、年齡以及就診時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予基礎(chǔ)生命支持和綜合治療。(1)呼吸心跳停止的患者，立即給予持續(xù)胸外按壓，氣管插管，積極行擴(kuò)容和藥物復(fù)蘇。 (2)迅速行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，迅速擴(kuò)容，維持有效的循環(huán)，必要時(shí)可加用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，保證穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。(3)昏迷、伴有呼吸道梗阻和呼吸肌麻痹、胸部多發(fā)性骨折給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者，積極行氣管插管。(4)有開(kāi)顱、剖腹和剖胸手術(shù)指征時(shí)，在血壓穩(wěn)定的前提下，行相應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的后鼻道填塞止血治療，填塞后鼻腔通過(guò)凡士林紗布加壓。Foley組通過(guò)Foley導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔至后鼻孔充水填塞止血，具體操作如下：首先估測(cè)氣囊導(dǎo)尿管的氣囊至后鼻孔大致距離，把導(dǎo)尿管置入鼻腔后，緩慢向氣囊內(nèi)注入生理鹽水，可見(jiàn)氣囊緩慢隆起，調(diào)整氣囊位置使之恰好嵌頓于后鼻孔區(qū)，一般注水7～8 mL即可達(dá)到對(duì)后鼻孔的封閉。然后在氣尾部導(dǎo)管上下各塞入1根凡士林紗條，氣囊尾部管在前鼻孔處打2個(gè)結(jié)固定于鼻腔外，一般完成鼻腔填塞約需5～10 min。取出時(shí)間為48～72 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組的止血時(shí)間、止血效果、后期肺部感染幾率、搶救成功率。

2 結(jié)果

2組均取得滿意止血效果， 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。Foley組42例，死亡9例，其中3例呼吸心跳來(lái)院已停止，復(fù)蘇未成功。2例伴腹腔肝脾臟破裂，術(shù)后死于循環(huán)衰竭。2例死于感染性休克，多臟器功能衰竭。2例發(fā)展為腦死亡，家屬放棄宣布死亡。26例氣管插管，16例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，8例行剖胸剖腹探查，2例行截肢術(shù)或者清創(chuàng)固定術(shù)。對(duì)照組42例，死亡18例，其中2例呼吸心跳來(lái)院停止，復(fù)蘇未成功，5例伴腹腔肝脾臟破裂，術(shù)后死于循環(huán)衰竭，6例死于感染性休克，多臟器功能衰竭，5例發(fā)展為腦死亡，家屬放棄宣布死亡。23例氣管插管，15例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，11例行剖胸剖腹探查，1例行截肢術(shù)加清創(chuàng)外固定術(shù)。2組對(duì)比，F(xiàn)oley組在止血時(shí)間、后期感染發(fā)生率和搶救成功率上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 Foley組與對(duì)照組治療效果比較[例數(shù)(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性顱底骨折占顱骨骨折的21%左右，占顱腦創(chuàng)傷的4%。嚴(yán)重的顱底骨折常并發(fā)難以控制的口鼻腔大出血，治療棘手，預(yù)后極差，其中因失血性休克死亡者高達(dá)40%[2]。顱底骨折致大出血大多數(shù)為骨折線損傷穿過(guò)顱底縫、裂、孔的動(dòng)脈、靜脈或靜脈竇引起。當(dāng)骨折線越過(guò)蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時(shí)，容易損傷靠近這些結(jié)構(gòu)的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，動(dòng)脈壁破裂口較大時(shí)可造成大量鼻出血[3]。骨折影響到顱底的導(dǎo)靜脈時(shí)，也可引起鼻腔口腔的反復(fù)出血[4]。必須行積極有效快速的止血才能提高搶救成功率。

如顱底骨折患者來(lái)院時(shí)呼吸心跳已停止，搶救成功率小，即使勉強(qiáng)復(fù)蘇成功，發(fā)展為腦死亡亦不可避免。此類(lèi)患者多伴有嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷以及多發(fā)性骨折，或者顱底骨折累及頸內(nèi)動(dòng)脈等情況，本院救治的5例全部搶救無(wú)效死亡。另外一類(lèi)患者來(lái)院時(shí)已出現(xiàn)休克，酸中毒明顯，血壓低，口鼻仍有明顯出血，此類(lèi)患者如能進(jìn)行快速有效的止血，同時(shí)給予積極的抗休克治療，多數(shù)患者能得到有效的搶救。(1)首先應(yīng)保持呼吸道的通暢，此類(lèi)患者來(lái)院時(shí)多處于昏迷或者煩躁?duì)顟B(tài)，本院多給予氣管插管，插管后不用擔(dān)心氣道梗阻和進(jìn)一步誤吸的危險(xiǎn)，而且可以放心應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，不用擔(dān)心呼吸抑制等情況的出現(xiàn)。合并胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，加之輸血、應(yīng)激反應(yīng)等，多會(huì)發(fā)展為ARDS，早期積極插管和預(yù)見(jiàn)性氣管切開(kāi)是不錯(cuò)的選擇。(2)插管的同時(shí)，快速有效進(jìn)行止血。本院長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管加壓止血，效果滿意。如果效果欠佳，可用凡士林經(jīng)鼻腔填塞和口腔紗布加壓，多數(shù)可得較滿意效果。對(duì)于此類(lèi)患者，快速有效地止血非常重要，大量出血休克明顯，如能控制出血，抗休克作用明顯，如出血控制不好，大量補(bǔ)液后容易出現(xiàn)凝血功能障礙，此時(shí)再止血困難就會(huì)大很多。(3)抗休克治療非常關(guān)鍵，如有條件，能快速輸注全血效果最佳。補(bǔ)液應(yīng)按照先鹽后糖，先晶后膠的順序。盡早完成輸血檢查，輸入大量液體后，應(yīng)考慮存在稀釋性低凝的可能，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原及鈣離子。期間要及時(shí)復(fù)查血?dú)?，積極快速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，保護(hù)體溫，避免死亡三聯(lián)征出現(xiàn)。此類(lèi)患者多需要用血管活性藥物維持，保證心、腦血供[5]。但血壓不能維持過(guò)高，以免加重出血。(4)如為嚴(yán)重的多發(fā)傷，應(yīng)明確胸腹和四肢情況，必要時(shí)一邊搶救，一邊剖腹剖胸探查，應(yīng)以快速止血為目的。(5) 行鼻腔填塞后，鼻出血得到控制。要應(yīng)用大劑量透過(guò)血腦屛障抗生素，避免腦脊液流出障礙導(dǎo)致顱內(nèi)感染[6]。

顱底骨折伴失血性休克時(shí)，出血多兇猛，早期如不及時(shí)搶救病死率高，在急診黃金時(shí)間里及時(shí)保持呼吸道通暢及抗休克，應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管加壓止血，其以簡(jiǎn)便快速而有效的止血效果，為后期治療爭(zhēng)取時(shí)間，提高救治率。

[1] 陸建吾，游潮.顱底骨折致鼻腔大出血的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005,21(3)：218-219.

[2]BrillSA，StewartTR，BrundageSL，etal.Basedeficitdosenotpredictmortalitysecondarytohyperchloemicacidosis[J].Shock， 2002,17(5)：495-462.

[3] 李昌，石聰輝，康德，等.急診救治顱底骨折合并口鼻腔大出血的臨床觀察[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007,27(12)：1123-1124.

[4] 粱海乾，張賽，焦德讓?zhuān)?顱底骨折伴鼻腔大出血的綜合救治[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008,24(2)：98-100.

[5]BirosMH，HeegaardW.Prehospitalandresuscitativecareofthehead-injurypatient[J].CurrentOpinionCriticalCare,2001,7：444-449.

[6]SakasDE，BealeDJ，AmeenAA.Compoundanteriorcranialbasefracture：classificationusingcomputerizedtomographyscanningasabasisforselectionsofpatientsforduralrepair[J].Neurosurg,1998,88：471-477.

(收稿 2014-11-16)

Application of Foley Catheter in Skull Fracture with Hemorrhagic Shock

LiuPing.

DepartmentofNeurosurgery,TaojiangPeople’sHospital,TaojiangHunan413400,China

Objective To discuss the application of Foley catheter in skull fracture with hemorrhagic shock. Methods Totally 84 emergency patients diagnosed as skull fracture with hemorrhagic shock in this hospital were randomly divided into the control group (n=42) and Foley group (n=42). 42 cases in Foley group received the life-sustaining treatment such as the establishment of vein access and rehydration and expansion and the hemostasis by compression through Foley catheter; 42 cases in the control group received the life-sustaining treatment such as the establishment of vein access and rehydration and expansion and the hemostasis by compression through the posterior packing. The hemostasis time, hemostasis effect, infection chance and successful rescue rate for patients with skull fracture and hemorrhagic shock were evaluated.Results Foley group performed significantly better in the hemostasis time, infection chance and successful rescue rate than that of the control one, with the statistical difference (P<0.05). But there was no significant difference in the hemostasis effect between two groups (P>0.05).Conclusion Due to the simple operation and outstanding curative effect in the rescue of skull fracture with hemorrhagic shock, Foley catheter gain the valuable time for the next step of treatment and thus it is worthy to be further implemented and popularized.

Skull fracture; Hemorrhagic Shock; Foley Catheter

R473.6

B

1077-8991(2015)01-0004-03