陳澤鑫 陳建欣 吳銘瑜 林曉純 羅悅虹 陳曉純

引導(dǎo)式教育是由匈牙利學(xué)者Peto Andras教授創(chuàng)建的，其通過教育的方式促使功能障礙者異常功能獲得有效矯正及恢復(fù)，或促使人群向更好的行為發(fā)展[1-2]。其應(yīng)用的根本原理是通過采用循序漸進(jìn)的方式實現(xiàn)持續(xù)性改善的效果。肥胖兒童保健是綜合性醫(yī)院常年開展的診療項目，其在促進(jìn)肥胖兒童健康成長中發(fā)揮著重要的作用。有報道顯示由于我國經(jīng)濟水平的提升，生活方式、飲食習(xí)慣出現(xiàn)了較大的變化，兒童在成長過程中的身心健康存在著一定的關(guān)注不足，肥胖兒童的數(shù)量越來越多，對家庭的和諧及社會的發(fā)展有一定的不利[3-4]。為更好地促進(jìn)肥胖兒童的身心健康成長，本文前瞻性分析了本院采用引導(dǎo)性干預(yù)的方法及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2011年1月-2014年6月門診接收的180例肥胖兒童作為研究對象，按照入組的先后順序采用單雙號尾數(shù)法分為觀察組與對照組，每組各90例。對照組中男54例，女36例，年齡5~12歲，平均（8.9±2.7）歲，體重 14~55 kg，平均（33.7±18.7）kg，身高1.10~1.64 m，平均（1.32±0.69） m，BMI指數(shù)（20.1±4.8）kg/m2；觀察組中男51例，女39例，年齡5~12歲，平均（9.1±3.1）歲，體重15~58 kg，平均（33.8±19.3）kg，身高1.09~1.62 m，平均（1.34±0.72）m，BMI指數(shù)（20.3±4.9）kg/m2。兩組的年齡、性別、BMI指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）肥胖兒童年齡5~12歲；（2）不伴有嚴(yán)重的心、肺、肝及腎臟器官病變，無惡性血液病等疾?。唬?）監(jiān)護(hù)人知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<3歲，或>10歲；（2）伴有嚴(yán)重的心、肺、肝及腎臟器官病變，惡性血液病等疾??；（3）孤獨癥、多動癥、睡眠障礙及學(xué)習(xí)障礙兒童。

1.3 干預(yù)方法 對照組兒童進(jìn)行常規(guī)保健指導(dǎo)，包括兒童飲食注意事項、營養(yǎng)、不同年齡段疫苗接種知識、合理控制體重等方面的指導(dǎo)。觀察組在上述干預(yù)基礎(chǔ)上對兒童進(jìn)行單獨的引導(dǎo)性干預(yù)，干預(yù)人員由首診醫(yī)生及保健科醫(yī)生2名及護(hù)士3名共同組成，具體干預(yù)方法如下。

1.3.1 心理行為引導(dǎo)干預(yù) 學(xué)齡前兒童（5~6歲）：（1）干預(yù)原則：干預(yù)人員重點圍繞協(xié)助其建立基本生活技能、情感依賴及表達(dá)能力等方面，告知兒童監(jiān)護(hù)人在日常生活中應(yīng)更多的關(guān)注兒童成長，與兒童建立良好的情感互動，多與兒童進(jìn)行溝通。（2）干預(yù)方法：干預(yù)人員圍繞該階段兒童感興趣的話題，如某卡通動漫、幼稚園生活、圖片及玩具等話題或?qū)嵨锱c兒童進(jìn)行情景模擬，鼓勵兒童暢所欲言。學(xué)齡期兒童（7~12歲）：（1）干預(yù)原則：干預(yù)人員重點圍繞提高兒童適應(yīng)及學(xué)習(xí)能力，建立情感有效控制及生活常規(guī)，培養(yǎng)其獨立學(xué)習(xí)與思考、生活自理能力及個人興趣愛好等方面；（2）干預(yù)方法：該階段干預(yù)人員與其溝通以朋友的角色進(jìn)行，干預(yù)人員通過PPT、小課堂授課及情景模擬等方式，向兒童講解良好心理行為與性格及健康成長的關(guān)系，良好心理行為的塑造方法，良好心理行為保持方法；同時耐心的與兒童監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行溝通，說明該階段是兒童心理行為塑造的關(guān)鍵時期，引導(dǎo)兒童監(jiān)護(hù)人在該階段與孩子保持更多的情感溝通及交流，遇到有逆反心理的兒童家長應(yīng)在日常生活中保持關(guān)心、關(guān)愛及耐心的溝通。

1.3.2 營養(yǎng)引導(dǎo)性干預(yù) （1）指導(dǎo)家長及肥胖兒童提高對成長發(fā)育過程中的蛋白質(zhì)、糖分及脂肪作用的重視，充分保證每日營養(yǎng)的均衡攝入，預(yù)防營養(yǎng)供給不足或垃圾食品過度攝入導(dǎo)致的肥胖；（2）微量元素在兒童成長發(fā)育過程中具有重要的促進(jìn)作用，向兒童及其監(jiān)護(hù)人說明兒童時期充足的微量元素供給對于預(yù)防成年后骨質(zhì)疏松及骨折的重要意義，說明微量元素缺乏或中毒對兒童行為產(chǎn)生的重大不利影響；（3）利用PPT授課的方式向兒童及其監(jiān)護(hù)人說明常見人體必需微量元素及其作用，如銅、鋅、鈣、鐵、鎂缺乏對兒童生長的意義，鉛、鎘含量超標(biāo)對兒童成長的不利影響，并介紹補充相關(guān)微量元素的食譜，如：含銅食品：堅果類（核桃、腰果）、豆類（蠶豆、豌豆）、谷類（小麥、黑麥）、蔬菜、動物肝臟、肉類及魚類等；含鐵食品：牛羊肉、牡蠣、堅果及杏仁等；含鈣食品：乳酪、酸奶、煉乳、豆類及蔬菜類等；含鋅食品：動物內(nèi)臟、瘦肉、豬肝、魚類及蛋黃等；含鎂食品：西瓜、草莓、香蕉及綠豆等。

1.3.3 體重引導(dǎo)性干預(yù) 兒童肥胖可引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂、動脈粥樣硬化、高血壓、肝功能異常、消化系統(tǒng)異常、骨骼生長異常、骨密度偏低、心理行為及社交功能降低等，并增加成年后肥胖的可能，因而體重引導(dǎo)性干預(yù)對于促進(jìn)兒童身心健康發(fā)展有重要作用。干預(yù)方法：（1）飲食控制：指導(dǎo)兒童嚴(yán)格控制垃圾食品及脂肪過多食品的攝入，控制飲食；（2）運動干預(yù)：指導(dǎo)兒童每周保持一定的運動量，學(xué)齡前兒童如慢跑、做游戲等，學(xué)齡兒童每周抽一定時間進(jìn)行踏單車、跑步、籃球及排球運動等；（3）制定詳細(xì)的為期10周的食譜及詳細(xì)的運動方案，運動量以達(dá)到最大心率的70%~80%為宜，運動時間以早晨或下午4點鐘左右為宜，運動項目包含慢跑、籃球或排球，運動項目以兒童不覺得過度疲勞為原則；（4）在滿足小兒基本營養(yǎng)及生長發(fā)育的前提下，適當(dāng)限制患兒食量，避免長時間進(jìn)行看電視、玩游戲及看書等靜坐活動，提倡餐后參加家務(wù)勞動及散步。

1.3.4 社會功能引導(dǎo)性干預(yù) 將兒童按照年齡分為學(xué)齡前兒童組（5~6歲）及學(xué)齡兒童組（7~12歲）。由教導(dǎo)員安排，在人際交往問題解決、言語與非言語交流、同伴交流、對話交流及助人能力等幾個方面進(jìn)行情景模擬，訓(xùn)練兒童人際交往的勇氣及對同伴的接受能力。協(xié)助兒童認(rèn)識環(huán)境及世界認(rèn)知的偏差及異常，引導(dǎo)兒童在焦慮不安、恐懼及抑郁的情況下宣泄自我的情緒，引導(dǎo)兒童與積極、快樂、活潑的兒童建立朋友關(guān)系，加強兒童的語言練習(xí)，對主動行為失敗后出現(xiàn)失望內(nèi)疚的兒童及因不能正確發(fā)現(xiàn)自己的學(xué)習(xí)潛力而產(chǎn)生自卑的兒童及時予以開導(dǎo)。

1.4 評價方法 （1）比較兩組肥胖兒童干預(yù)前后的身高、體重、BMI指數(shù)、體重過輕、超重及肥胖的比例情況。（2）心理健康評價量表，采用心理健康診斷測驗（MHT）評價兩組肥胖兒童干預(yù)前及干預(yù)6個月后的心理健康情況[6]。使用該量表評價前由干預(yù)人員簡要說明干預(yù)的目的及方法，對10~12歲的肥胖兒童由干預(yù)人員說明填寫方法后，發(fā)放紙質(zhì)問卷填寫，對5~10歲的肥胖兒童，由干預(yù)人員1對1的溝通后填寫。MHT量表由學(xué)習(xí)焦慮（共15項）、對人焦慮（10項）、孤獨傾向（10項）、自責(zé)傾向（10項）、過敏傾向（10項）、身體癥狀（15項）、恐怖傾向（10項）及沖動傾向（10項）組成，每項回答是得1分，回答否得0分，總分為90分，得分越高表明該項癥狀越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組肥胖兒童干預(yù)后的體重、BMI指數(shù)、超重及肥胖比例均顯著低于對照組同期水平（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)后的身高、體重、BMI指數(shù)及超重、肥胖比例比較

2.2 干預(yù)前后的MHT評分情況 兩組兒童干預(yù)前的MHT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組兒童干預(yù)后的MHT評分顯著低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后得分（P<0.05），見表2。

3 討論

引導(dǎo)性干預(yù)是一種治療與教育相結(jié)合的體系，其是一種以兒童作為干預(yù)人群的經(jīng)由系列性、有目的性的干預(yù)活動，進(jìn)而促使兒童身心健康成長的方法。調(diào)查研究顯示，監(jiān)護(hù)人對兒童缺乏關(guān)心關(guān)愛及兒童保健知識不足可導(dǎo)致對兒童成長過程關(guān)注力度不足，進(jìn)而引發(fā)兒童身心健康問題的出現(xiàn)[7-11]。身心不健康的兒童不僅對家庭也對國家造成一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，不利于家庭的和睦及社會的發(fā)展。醫(yī)院作為兒童保健的重要部門，在對兒童完成疾病診治的同時，亦擔(dān)負(fù)了促進(jìn)兒童健康成長的社會職能。

表2 兩組肥胖兒童干預(yù)前后的MHT得分情況比較（±s）分

表2 兩組肥胖兒童干預(yù)前后的MHT得分情況比較（±s）分

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=90） 35.9±16.4 29.7±15.4 2.615 <0.01對照組（n=90）35.7±17.1 35.1±16.8 0.237 0.813 t值 0.080 2.248 P值 0.936 0.026

本研究對兩組肥胖兒童分別進(jìn)行常規(guī)干預(yù)及引導(dǎo)性干預(yù)，干預(yù)6個月后，觀察組兒童的體重、BMI指數(shù)、超重及肥胖比均顯著低于對照組同期水平（P<0.05），提示引導(dǎo)性干預(yù)可有效促進(jìn)兒童控制體重。伴隨我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展、人們生活水平的不斷提升及生活飲食習(xí)慣的變化，兒童肥胖在單位人群中的發(fā)病率逐漸升高。研究發(fā)現(xiàn)肥胖不僅影響著兒童身心的健康成長，還可增加成年后的多種慢性疾病及死亡的發(fā)生率，兒童時期體重的有效控制對于成年后減少肥胖有重要作用[12-15]。因此對兒童進(jìn)行肥胖干預(yù)是兒童保健的重要內(nèi)容，也是本研究的重點干預(yù)內(nèi)容，通過干預(yù)人員向兒童及監(jiān)護(hù)人說明肥胖的危害，指導(dǎo)飲食控制及運動從而達(dá)到兒童有效控制體重的目的。

有報道顯示我國兒童成長中普遍缺乏微量元素[16-18]。研究發(fā)現(xiàn)血鋅作為人體輔助酶高達(dá)150多種，其參與了人體內(nèi)多種蛋白質(zhì)的合成、RNA轉(zhuǎn)錄及DNA的復(fù)制，脂肪及糖分的代謝，鋅缺乏時將引發(fā)系列性的代謝紊亂疾病，導(dǎo)致蛋白質(zhì)吸收障礙，軟骨細(xì)胞增殖及骨礦化，引發(fā)骨密度降低，導(dǎo)致成年后骨折及骨質(zhì)疏松的發(fā)生[19]。鋅缺乏還可加重血鐵水平偏低，引發(fā)兒童學(xué)習(xí)能力、注意力及記憶力降低，導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力降低、孤獨、寂寞情緒產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了兒童的正常發(fā)育。缺鋅還可導(dǎo)致兒童細(xì)胞CD4、CD8細(xì)胞異常，引發(fā)細(xì)胞免疫功能降低[20]。鈣是兒童成長過程中需要最多的微量元素，對兒童嬰幼兒時期牙齒及骨骼發(fā)育起著十分重要的作用，長期鈣缺乏將引發(fā)成年后的佝僂病。另外鈣缺乏還將影響體內(nèi)多種細(xì)胞酶的活性，如淀粉酶、腺苷酸環(huán)化酶及磷酸二酯酶，上述均為消化道系統(tǒng)重要的酶，合成障礙將引發(fā)兒童食欲不振，挑食、厭食、生長停止，導(dǎo)致發(fā)育不良。鐵參與了人體多種含鐵蛋白質(zhì)及酶的合成、三磷酸腺苷（ATP）的氧化磷酸化及一系列的生物化學(xué)過程，缺鐵可引發(fā)缺鐵性貧血，進(jìn)而導(dǎo)致兒童不可逆性的大腦損傷及行為變化，導(dǎo)致兒童的抵抗力降低、疲勞、智力發(fā)育遲緩等。微量元素的缺乏將對機體產(chǎn)生各種嚴(yán)重性損傷，影響兒童的神經(jīng)行為及認(rèn)知功能。因而有益微量元素充足供應(yīng)，有害微量元素控制攝入對兒童身心健康成長意義重大，通過引導(dǎo)性干預(yù)，讓兒童及監(jiān)護(hù)認(rèn)知道微量元素的作用及補充方式，促進(jìn)兒童健康成長。

MHT是兒童心理健康評價的有效方式，其可較為準(zhǔn)確的反應(yīng)兒童心理狀態(tài)。本文的研究發(fā)現(xiàn)，采用引導(dǎo)性干預(yù)后，觀察組肥胖兒童的MHT評分顯著低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后得分；對照組兒童干預(yù)前后的MHT評分無顯著變化。干預(yù)后觀察組兒童的體重、BMI指數(shù)、超重及肥胖比例均顯著低于對照組同期水平。以上結(jié)果表明，引導(dǎo)性干預(yù)可有效促進(jìn)兒童控制體重，并可有效促進(jìn)肥胖兒童的身心健康發(fā)展。

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