黃艷芳 張建榮 趙靜 鄭玉玲 吳玉娥 楊鳳玲

醫(yī)院住院患者中，長(zhǎng)期臥床的患者很多，尤其是在ICU、CCU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科及各專科重癥監(jiān)護(hù)室[1]。患者因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致生活不能自理的同時(shí)，伴有各個(gè)器官功能障礙，生活質(zhì)量下降，并發(fā)癥發(fā)生率高，住院頻率高[2-3]。隨著社會(huì)人口老齡化的逐漸來(lái)臨，老年人醫(yī)療、保健、護(hù)理等問(wèn)題凸顯，與年齡相關(guān)疾病年患病率漸增，長(zhǎng)期臥床的老年患者也逐年增多[4]。長(zhǎng)期臥床患者喪失自主活動(dòng)能力和自理能力，生命質(zhì)量基本為零并消耗了大量人力、物力、財(cái)力，成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的負(fù)擔(dān)[5]。由于人的老化、疾病導(dǎo)致的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者的康復(fù)護(hù)理原則首先采取“維持基礎(chǔ)生活護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥”為主要目的，重點(diǎn)是要解決患者的心理、運(yùn)動(dòng)和日常生活能力等[6]。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者只要對(duì)其制定周密的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，就能有效減輕他們的痛苦，增強(qiáng)自理能力，提高生活質(zhì)量[7]。本研究對(duì)長(zhǎng)期臥床患者實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施，取得較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月-2011年12月本院收治的住院長(zhǎng)期臥床患者178例，本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者并簽署知情同意書(shū)。按照住院號(hào)的奇偶數(shù)隨機(jī)分為兩組，每組各89例，其中觀察組男51例、女38例，年齡40~73歲，平均（61.25±12.42）歲；臥床時(shí)間20~38 d，平均（27.8±2.5）d；對(duì)照組男49例、女40例，年齡42~75歲，平均（62.17±13.09）歲；臥床時(shí)間22~40 d，平均（27.1±2.2）d。所有患者均意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)，兩組患者的性別、年齡分布、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予一般護(hù)理干預(yù)方法，常規(guī)護(hù)理干預(yù)包括：（1）密切觀察患者神志、生命體征變化；（2）加強(qiáng)翻身，更換不同體位；（3）大小便護(hù)理，減少腸道毒素的吸收，保持胃腸功能；（4）安全護(hù)理，防跌倒、墜床、燙傷、損傷（感覺(jué)障礙）；（5）心理護(hù)理—抑郁，關(guān)愛(ài)患者，親人陪伴—親情是最大的支持；（6）飲食護(hù)理：按需要量給予營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充機(jī)體生理需要的熱量；（7）協(xié)助給予口腔護(hù)理、健康指導(dǎo)，病情穩(wěn)定后給予常規(guī)功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施：（1）支持性心理干預(yù)：由知識(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)患者照顧者進(jìn)行疾病知識(shí)的健康宣教，對(duì)于掌握欠佳者給予個(gè)性化的講解，結(jié)合患者日常生活情況及面臨的具體問(wèn)題詳細(xì)的解釋?；颊唛L(zhǎng)期臥床，突出的心理表現(xiàn)是恐懼、焦慮、悲觀、孤獨(dú)、壓抑。針對(duì)性地進(jìn)行心理健康疏導(dǎo)，告知其疾病常識(shí)，并傳授健康知識(shí)，用心與患者溝通，緩解其心理障礙[8]。啟發(fā)患者接受現(xiàn)實(shí)，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí)自己有利的方面，勸導(dǎo)患者以積極的態(tài)度和行為面對(duì)人生，面對(duì)疾病，并介紹其他住院患者戰(zhàn)勝疾病的實(shí)例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，與疾病抗?fàn)?。?duì)照顧者給予充分的信任、理解與支持，尊重他們的人格，理解他們所處環(huán)境，滿足他們的各種需求；每周組織一次交流會(huì)，談?wù)務(wù)疹櫿咴谂阕o(hù)期間睡眠不足，勞動(dòng)強(qiáng)度大，心理壓力增加等所導(dǎo)致各種身心不適感。解釋恐懼不安、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體的影響，指導(dǎo)照顧者每天進(jìn)行放松訓(xùn)練[9]。并加強(qiáng)與患者家屬人員的溝通，爭(zhēng)取家屬的配合，鼓勵(lì)家屬經(jīng)常探視、關(guān)心，以平靜、輕松、愉快的心情感染患者，充分利用家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助[10]。（2）皮膚護(hù)理干預(yù)：對(duì)長(zhǎng)期臥床患者常規(guī)進(jìn)行Braden壓瘡評(píng)分，皮膚極高危患者對(duì)患者進(jìn)行Braden壓瘡評(píng)分1次/d，高危患者進(jìn)行Braden壓瘡評(píng)分1次/d，輕中度危險(xiǎn)患者進(jìn)行Braden壓瘡評(píng)分1次/周，根據(jù)患者皮膚壓瘡評(píng)分的情況進(jìn)行皮膚護(hù)理。保持病床單清潔、平整、干燥。長(zhǎng)期臥床患者機(jī)體功能及免疫力下降，抵抗力下降，皮膚營(yíng)養(yǎng)和彈性也逐漸降低，極易發(fā)生褥瘡，老年患者皮膚膠原纖維萎縮，彈性降低，對(duì)外界的敏感性減弱。用溫水為患者擦洗皮膚1~2次/d，擦洗完后用50%紅花酒精按摩骨突出部位。保持皮膚清潔，減少局部受壓，在患者身體空隙處墊軟枕、海綿墊、氣墊、水褥等，還可使用羊皮墊，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)翻身，以改善受壓側(cè)肢體的血液循環(huán)，即可預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈的壓力，利于靜脈回流，以杜絕褥瘡的發(fā)生。（3）臥床體位護(hù)理干預(yù)：一般患者的體位應(yīng)變換2 h/次，當(dāng)患者能在床上翻身或主動(dòng)移動(dòng)時(shí)，間隔時(shí)間可延長(zhǎng)。第一是仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲。膝關(guān)節(jié)下方墊1個(gè)枕頭，防止膝關(guān)節(jié)伸展。下肢大腿及小腿中部各放1沙袋，防止髖關(guān)節(jié)伸展、外旋。第二是患側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指外展?；紓?cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。第三是坐位訓(xùn)練：早期生命體征穩(wěn)定者應(yīng)盡早使患者坐起，這樣可防止肺內(nèi)感染，改善心肺功能。坐起時(shí)間以增加5~10 min/次為宜，坐位時(shí)給予患側(cè)支撐。第四是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：緩慢而持續(xù)的牽伸痙攣肌，不斷地給予按摩，讓患者身心放松，反復(fù)進(jìn)行，使痙攣暫時(shí)得以緩解。第五是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：引導(dǎo)患者進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的主動(dòng)性活動(dòng)，既抑制了異常的姿勢(shì)反應(yīng)，又使肢體的痙攣得以緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)、手膝四點(diǎn)站立、跪立位、坐位的訓(xùn)練，最大限度地促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)和減輕痙攣程度[11]。（4）功能鍛煉干預(yù)：給患者四肢應(yīng)用空氣波壓力治療儀進(jìn)行治療2~3次/d，通過(guò)充氣與放氣的過(guò)程使得人體血管和肌肉擴(kuò)張和伸縮，用壓力按摩血管和肌肉，能有效的加速肌肉泵的作用，促進(jìn)肢體靜脈竇的血液向心回流，改善局部組織代謝的環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性。（5）日常生活訓(xùn)練：隨著患者病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)日常生活的訓(xùn)練，使患者盡快能獨(dú)立生活。訓(xùn)練應(yīng)由簡(jiǎn)到繁，由室內(nèi)到室外，逐步擴(kuò)大：①讓患者在床上學(xué)習(xí)如何來(lái)回移動(dòng)，側(cè)臥和坐起，漸延至起床、上下床；②拐杖平衡練習(xí)：學(xué)習(xí)和應(yīng)用拐杖技巧，上下輪椅；③自我護(hù)理訓(xùn)練：個(gè)人衛(wèi)生、刷牙、洗臉、洗澡等；個(gè)人體表修飾、梳頭；上廁所或使用便器，大小便自我處理；就餐、穿、脫衣服等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）采用患者的焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)分[12]。（2）采用生活質(zhì)量評(píng)定量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。（3）Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分總分計(jì)為100分，包括上肢功能33項(xiàng)，計(jì)66分，下肢功能17項(xiàng)，計(jì)34分。分值越高，表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；日常生活能力Barthel指數(shù)總分計(jì)為100分，分值越高，表示日常生活活動(dòng)能力越好[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SSPS 17.0 軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，兩組比較采用方差分析（有差異者采用LSD兩兩比較），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 兩組護(hù)理后焦慮和抑郁評(píng)分均明顯下降，且觀察組焦慮抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（±s） 分

*與對(duì)照組比較，P<0.05

抑郁評(píng)分組別 焦慮評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=89） 59.3±7.5 35.7±6.3* 57.2±7.3 36.1±6.2*對(duì)照組（n=89） 58.9±7.8 48.6±5.9 57.6±7.1 46.7±5.9

2.2 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分比較 觀察組患者在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)狀態(tài)功能上的得分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分比較（±s）分

表2 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分比較（±s）分

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)功能觀察組（n=89）護(hù)理前 55.8±6.9 53.3±8.2 50.9±6.9 51.5±5.8護(hù)理后 77.9±6.5*78.2±7.8*70.6±6.7*78.7±6.5*對(duì)照組（n=89）護(hù)理前 54.9±7.1 54.8±7.9 49.8±7.2 52.4±6.8護(hù)理后 66.9±6.1 67.7±6.5 64.7±6.9 72.6±6.9

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后自理能力的比較 觀察組患者自理能力顯著地優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后自理能力的比較（±s） 分

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后自理能力的比較（±s） 分

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 Fugl－Meyer評(píng)分 Barthel指數(shù)觀察組（n=89）89.95±19.38* 85.97±15.88*對(duì)照組（n=89）75.36±18.27 70.82±16.95

3 討論

日常生活中，由于生病或受傷，患者遵醫(yī)囑或者由于患者角色強(qiáng)化以及家屬的心理，患者自然地就會(huì)被安排或自我安排臥床休息[15]。長(zhǎng)期臥床多患有中風(fēng)、偏癱、老年人股骨頸骨折等疾病，將導(dǎo)致患者生活滿意度下降，并發(fā)癥發(fā)生率高。還容易產(chǎn)生不良情緒，如情緒低落、悲觀厭世、睡眠障礙、食欲下降等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒對(duì)病情的恢復(fù)具有不利的影響。長(zhǎng)期臥床的不良反應(yīng)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)識(shí)、研究，心理干預(yù)可以促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，減少患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。本研究結(jié)果顯示所有長(zhǎng)期臥床患者通過(guò)護(hù)理干預(yù)后焦慮和抑郁評(píng)分均明顯的下降，尤其是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)的觀察組焦慮抑郁評(píng)分也顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明針對(duì)性地給予患者一定的心理護(hù)理干預(yù)措施，可以有效緩解老年患者的負(fù)性心理情緒障礙。

進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體功能鍛煉等，可以有效地避免人為因素所致的不良后果。系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式的重點(diǎn)在于提高患者的身體機(jī)能，縮短臥床時(shí)間。本研究中經(jīng)過(guò)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后Fugl－Meyer評(píng)分和ADLBarthel指數(shù)均高于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后患者自理能力明顯改善，與楊鳳玲等[18]研究報(bào)道系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)能顯著改善長(zhǎng)期臥床患者的功能恢復(fù)，提高肌力的恢復(fù)速度和避免肌肉萎縮情況的發(fā)生是一致的。

本研究通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者制定周密的系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，采取支持性心理干預(yù)、皮膚護(hù)理干預(yù)、臥床體位護(hù)理干預(yù)、功能鍛煉干預(yù)，有效減輕他們的痛苦，觀察組患者護(hù)理后生存質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，患者的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能產(chǎn)生良性發(fā)展趨勢(shì)，明顯提高長(zhǎng)期臥床患者的生存、生活質(zhì)量。

綜上所述，系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)讓長(zhǎng)期臥床患者的焦慮抑郁情緒降低，肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，每天活動(dòng)度增加，提高了患者的自理能力、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，減輕家庭負(fù)擔(dān)和提高個(gè)人尊嚴(yán)。

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