高雁 牛占國 劉玉生 黃偉龍 陳可瓊 劉小容

皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是治療瘢痕疙瘩的最簡單及常用的方法之一，但是臨床上其復(fù)發(fā)率高是該方法應(yīng)用的瓶頸。為了減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，本研究對皮損內(nèi)注射得寶松治療胸前瘢痕疙瘩，并采用逐步降低注射濃度緩慢停藥的方法進(jìn)行了初步探索。為了明確該方法的可行性及臨床效果，筆者對156例患者進(jìn)行了觀察比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2014年12月期間到本院就診的符合瘢痕疙瘩診斷的患者156例，其中男61例（39.1%），女95例（60.9%）。年齡（34.56±6.67）歲，病程（3.31±0.27）年。病變位于前胸部79例（50.6%），其次肩部38例（24.4%），背部19例（12.2%），上肢12例（7.7%），其他8例（5.1%）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分成A、B兩組，A組為試驗組共81例，B組為對照組共75例。兩組患者性別、年齡、病程及瘢痕疙瘩面積等一般

資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：采用1992年Darzi確定的瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。瘢痕疙瘩處于增生期，質(zhì)地硬，顏色微紅，面積均小于3 cm2，其病程為2~6年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前曾做手術(shù)切除或1個月內(nèi)皮損局部注射激素；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）伴有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全或有類固醇激素禁忌證；（4）未控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染；（5）局部皮膚感染破潰或其他泛發(fā)性皮膚??；（6）對本研究中的藥物過敏；（7）不能按期隨訪或不配合本試驗。

1.3 方法

1.3.1 藥物及材料 復(fù)方倍他米松（商品名：得寶松，杭州默沙東制藥有限公司）（含5 mg倍他米松二丙酸酯及2 mg倍他米松磷酸鈉）規(guī)格：注射器采用5 mL注射器配6號針頭。LX-A邵氏A硬度計（上海九量五金有限公司）；疼痛視覺模擬評分尺（visual analogue scale，VAS，北京清華紫光制藥廠）。

1.3.2 治療方法 對患者進(jìn)行得寶松皮損內(nèi)注射，注射方法參考文獻(xiàn)[2]中的方法，使之呈蒼白色并稍隆起，采用邊退邊注的方法。Gupta等[3]強調(diào)針頭刺入不宜過深，以注射到皮損內(nèi)真皮中間為宜，避免表皮不可逆的萎縮，并以注射至瘢痕組織表面微發(fā)白為最佳?？梢远帱c注射，將藥均勻注入瘢痕組織內(nèi)，用手按壓瘢痕組織周邊3~5 min，減少藥物向周圍組織擴(kuò)散。每4周注射1次，連續(xù)注射5次，試驗組首先用1 mL得寶松注射液加1 mL 0.9%氯化鈉溶液于瘢痕疙瘩皮損內(nèi)注射，注射第4次開始逐漸減低注射藥物濃度，第4次注射1 mL得寶松注射液加3 mL 0.9%氯化鈉溶液，第5次注射1 mL得寶松注射液加7 mL 0.9%氯化鈉溶液，再停藥。對照組采用1 mL得寶松注射液加1 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋后自瘢痕表面注入其內(nèi)。注射完成后采用Sawada等[4]的建議配合疤一貼局部外敷3個月。注射治療完成后隨訪觀察6個月。注意事項：每次得寶松注射總量不得超過1 mL，單位面積劑量不超過0.2 mL/cm2。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果 硬度的測量：利用硬度計對瘢痕疙瘩的硬度進(jìn)行測量，分別測量瘢痕疙瘩的中間及上下左右5個點，取平均值。痛癢覺的評估：采用疼痛視覺模擬評分尺對患者的痛癢感覺進(jìn)行量化評分。自我評價：讓患者自己對治療前后瘢痕整體改善的情況做量化評分，具體參考痛癢覺評分原理。記錄治療前及治療5次完成后1個月及6個月的硬度、痛癢及自我評價方面數(shù)值。根據(jù)各個指標(biāo)改善率的區(qū)間范圍，采用四分法進(jìn)行劃分，并分別賦予0、1、2、3分，分值越大代表療效越顯著，具體方法參考文獻(xiàn)[4-5]，見表1。結(jié)合表1計算3項指標(biāo)總積分，按總積分進(jìn)行療效評定，評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：7~9 分；（2）顯效：4~6 分；（3）有效：1~3 分；（4）無效：0分[3]。

表1 瘢痕疙瘩皮損內(nèi)激素注射治療療效積分評估方法 分

1.4.2 復(fù)發(fā)率 治療結(jié)束6個月后，隨訪患者，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)例數(shù)。復(fù)發(fā)界定標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后1個月時的療效評估的總積分減去6個月后的療效評估的總積分，其差值大于3分即被認(rèn)為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率（%）=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療結(jié)束后1個月兩組總構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.134，P>0.01）。治療結(jié)束后6個月兩組總構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.002，P>0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)束后療效比較 例

2.2 兩組復(fù)發(fā)率比較 治療組治療后6個月復(fù)發(fā)率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

瘢痕疙瘩是臨床上常見的一種以皮膚結(jié)締組織增生和侵襲性生長為主要特征的病理性瘢痕，因其持續(xù)性生長及局部痛癢不適從而嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量，但是其發(fā)病機(jī)理目前仍然不清楚，臨床上尚無行之有效的預(yù)防措施及根治方法，因此瘢痕疙瘩的治療仍然是整形外科的一大難題之一。皮損內(nèi)注射藥物治療仍然是最簡單有效、應(yīng)用最廣泛的一線治療方法[6-9]，但是其治療的復(fù)發(fā)率較高，有報道稱其復(fù)發(fā)率達(dá)到50%[10-11]。筆者也一直致力于尋找一個能降低復(fù)發(fā)率，提高注射的治療效果的方法。

得寶松注射液是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉混合而成的混懸液，每1毫升含5 mg二丙酸倍他米松及2 mg倍他米松磷酸鈉。倍他米松磷酸鈉溶解性強，注入皮損后能迅速被組織吸收，數(shù)小時就開始發(fā)揮作用。微溶性的二丙酸倍他米松緩慢的被組織吸收，可使療效維持長達(dá)4周。王凌霞等[12]研究發(fā)現(xiàn)在瘢痕疙瘩局部注射得寶松中不加利多卡因效果優(yōu)于加利多卡因，加入利多卡因并沒有減少患者疼痛不適。因此本研究采用得寶松注射中不加利多卡因。治療中注意事項：（1）注射方法：藥物配好后，以2 mL注射器直接注射到皮損內(nèi)部，邊退針邊緩慢注射。以注射至瘢痕組織表面微發(fā)白即可，不可膨脹蒼白，否則易造成局部潰瘍等并發(fā)癥。進(jìn)針和注藥要始終保持針頭在瘢痕組織內(nèi)，避免注入皮下，以免造成皮下萎縮。（2）得寶松總量不超過5 mL，過量則可能出現(xiàn)向心性肥胖、多毛、痤瘡、毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素改變等全身性副作用。同時Muneuchi等[6]對激素注射進(jìn)行了長期的研究，認(rèn)為應(yīng)用低劑量低濃度的激素注射進(jìn)行長期治療是安全的。

臨床中發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩局部封閉治療半年后復(fù)發(fā)率較高，針對這一現(xiàn)象筆者認(rèn)為與瘢痕疙瘩疾病本身容易復(fù)發(fā)有關(guān)，同時是否與應(yīng)用的激素類藥物相關(guān)還未可知。激素類藥物無論是采取口服還是外用方式給藥，均采用逐漸減量的方式逐漸緩慢停藥，這樣可以減少疾病的復(fù)發(fā)。根據(jù)這種理論，推論激素的局部注射治療同樣需要減量停藥。本研究結(jié)果顯示：治療結(jié)束后1個月與6個月試驗組與對照組的治療效果均無明顯差異；試驗組治療后復(fù)發(fā)率較對照組明顯減低。研究結(jié)果符合推論。

綜上所述，皮損內(nèi)注射復(fù)方倍他米松規(guī)律性停藥可降低瘢痕疙瘩的治療復(fù)發(fā)率。

[1] Mohel A D.Evaluation of various methods of treating keloid and hypertrophic scars：a 10-year follow up study[J].Br J Plastic Surg，1992，45（5）：374-378.

[2] Mustoe T A，Cooter R D，Gold M H，et al.International clinical recommendations on scar management[J].Plast Reconstr Surg，2002，110（2）：560-571.

[3] Gupta S，Sharma V K.Standard guidelines of care：Keloids and hypertrophic scars[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2011，77（1）：94-100.

[4] Sawada Y，Sone K.Treatment of scars and keloids with a cream containing silicone oil[J].Br J Plastic Surg，1990，43（6）：683-688.[5]姚曉東，陳曉棟，楊立群，等.瘢痕疙瘩皮損內(nèi)注射治療療效評估方法的初步探索[J].臨床皮膚科雜志，2012，41（5）：272-275.[6] Muneuchi G，Suzuki S.Long-term outcome of intralesional injection of triamcinolone acetonide for the treatment of keloid scars in Asian patients[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2006，40（2）：111-116.

[7] Rosen D J，Patel M K，F(xiàn)reeman K，et al.A Primary protocol for the management of ear keloids：results of excision combined with intraoperative and postoperative steroid injections[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（5）：1395-1400.

[8] Donker P.Head and neck keloid：Treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（7）：1292-1296.

[9]高雁，鄭驚雷，劉玉生，等.瘢痕疙瘩下埋置擴(kuò)張器治療胸前瘢痕疙瘩的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（12）：122-126.

[10] Kiil J.Keloids treated with topical injections of triamcinolone acetonide（kenalog）.Immediate and long-term results[J].Scand J Plast Reconstr Surg，1977，11（2）：169-172.

[11] Niessen F B，Spauwen P H，Schalkwijk J，et al.On the nature of hypertrophic scars and keloids：a review[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（5）：1435-1458.

[12]王凌霞，張建中.得寶松單獨注射與得寶松加利多卡因治療瘢痕疙瘩效果比較[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2005，2（5）：38-39.