段光蘭 李萌

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)多為老年患者，年齡在58~86歲之間，年齡較大，由于禁食、禁飲、緊張因素，手術(shù)體位為截石位，手術(shù)麻醉影響，手術(shù)室環(huán)境溫度均可誘發(fā)老年患者寒戰(zhàn)、骶尾部壓紅、水泡等意外情況的發(fā)生[1-2]。因此，如何保護(hù)患者安全渡過手術(shù)期，避免意外情況的發(fā)生，是一個(gè)需要探討和研究的重要問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院泌尿外科門診微創(chuàng)手術(shù)室于2013年5月-2014年11月在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)共100例，年齡58~86歲，平均（67±3）歲，按照完全隨機(jī)的方法分成兩組，對(duì)照組50例按照一般手術(shù)常規(guī)進(jìn)行手術(shù)期護(hù)理，觀察組50例采取積極有效的預(yù)防性護(hù)理措施，所有患者均為男性，兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 潛在安全問題

1.2.1 心理問題 由于患者長(zhǎng)期有排尿困難癥狀，導(dǎo)致患者急迫要求手術(shù)治療解除癥狀，但是由于患者年齡高或者合并一些內(nèi)科疾病，對(duì)于手術(shù)能否順利進(jìn)行及手術(shù)效果無準(zhǔn)確判斷，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。

1.2.2 手術(shù)體位不當(dāng) 由于患者手術(shù)時(shí)采取截石位，腿架過高或者外展過大，導(dǎo)致患者的肌肉拉傷，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)骶尾部壓紅、水泡等并發(fā)癥，在改變體位時(shí)，由于老年患者心功能儲(chǔ)備下降，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致血壓大幅改變，威脅患者生命。

1.2.3 術(shù)中低體溫 由于手術(shù)室的環(huán)境溫度相對(duì)比較低，輸液時(shí)的冷稀釋作用及大量沖洗液使患者喪失大量熱量。另一方面，由于患者自身生理功能的減退，加重自身的低體溫情況。低體溫會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血障礙、對(duì)麻醉藥物代謝減慢，增加并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。

1.2.4 電切綜合征 手術(shù)過程中患者出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、呼吸困難。心率減慢及頸靜脈怒張等情況，這是由于大量的灌洗液進(jìn)入到血液循環(huán)，導(dǎo)致血容量劇增，血鈉降低有關(guān)。

1.3 處理方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)處理；觀察組則分析安全問題相關(guān)因素，然后，采取積極有效的預(yù)防措施進(jìn)行手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前訪視，手術(shù)中采取保暖、手術(shù)中等滲沖洗液加溫，提高手術(shù)間溫度等[3]，具體做法如下。

1.3.1 手術(shù)前訪視與評(píng)估 手術(shù)前1 d常規(guī)訪視患者，首先，巡回護(hù)士到病房查看病歷，了解病情及常規(guī)化驗(yàn)單指標(biāo)，評(píng)估患者基本身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況，肢體活動(dòng)狀況，了解手術(shù)過程、麻醉方式、手術(shù)方式、安置體位要點(diǎn)，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及患者情況，準(zhǔn)備啫喱墊的數(shù)量[4]。

1.3.2 調(diào)節(jié)截石位的擺放 患者進(jìn)入手術(shù)間前，首先，患者平臥于手術(shù)床上，麻醉建立后，建立靜脈通道，一般建立在手術(shù)者右上肢，托手板下墊棉墊，協(xié)助患者身體下移至手術(shù)床尾部3~5 cm，雙下肢放于托腿架上，腘窩處用啫喱墊墊起，雙下肢外展應(yīng)小于60°，防止骨折，高度適中，利于血液循環(huán)，預(yù)防血栓，及時(shí)加蓋棉被。每2小時(shí)協(xié)助患者按摩肢體受壓處，防止低體溫現(xiàn)象的發(fā)生[5-6]。

1.3.3 提高手術(shù)間溫度 手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)間前1 h，巡回護(hù)士進(jìn)入手術(shù)間提前將空調(diào)、內(nèi)走廊暖風(fēng)機(jī)開關(guān)打開，將溫度設(shè)定到26~28 ℃，盡快提高室內(nèi)、內(nèi)走廊溫度，同時(shí)，將棉墊、棉被等物品，鋪開放在手術(shù)臺(tái)床頭，便于患者進(jìn)入手術(shù)間利于心身放松，緩解緊張情緒[7]。

1.3.4 等滲沖洗液加溫 患者進(jìn)行前列腺電切用等滲沖洗液應(yīng)適當(dāng)加溫，尤其在冬季、手術(shù)過程中沖洗量大的情況下手術(shù)后患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀，手術(shù)前1 h將恒溫箱開啟，及時(shí)為等滲沖洗液加溫，使沖洗液的溫度加溫至38 ℃左右，預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)，降低手術(shù)中患者意外情況的發(fā)生[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間體溫、血壓、心率比較 觀察組患者在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫、血壓、心率等指標(biāo)未出現(xiàn)明顯變化（P>0.05）；對(duì)照組患者在手術(shù)30 min及結(jié)束時(shí)的體溫與麻醉前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間體溫、血壓、心率比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間體溫、血壓、心率比較（±s）

*與同組手術(shù)前比較，P<0.05；#與同組手術(shù)30 min比較，P<0.05

組別 時(shí)間 體溫（℃）舒張壓（mm Hg）收縮壓（mm Hg）心率（次/min）對(duì)照組（n=50）手術(shù)前 36.13±0.11 84.1±5.3 113.1±10.8 82±9.4手術(shù)30 min 35.52±0.13* 80.6±3.9 106.5±8.3 80±8.6手術(shù)后 35.15±0.12*# 81.2±4.6*# 104.1±9.2*# 77±9.8*#觀察組（n=50）手術(shù)前 36.13±0.11 82.1±5.3 112.8±9.9 81±6.6手術(shù)30 min 36.01±0.14 81.9±5.1 110.9±8.7 80±7.8手術(shù)后 36.21±0.12 82.3±4.9 111.6±7.8 81±7.5

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后寒戰(zhàn)，骶尾部壓紅、水泡，膀胱痙攣等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后膀胱沖洗液量、沖洗時(shí)間、出血量比較 觀察組患者的膀胱沖洗液量、沖洗時(shí)間、出血量均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者膀胱沖洗液量、沖洗時(shí)間、出血量比較（±s）

表3 兩組患者膀胱沖洗液量、沖洗時(shí)間、出血量比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

出血量（mL）對(duì)照組（n=50）35 318±2130 88±2.3 302±21.9觀察組（n=50）26 280±2815* 67±2.1* 115±19.4*組別 膀胱沖洗液量（mL）沖洗時(shí)間（h）

2.4 兩組患者滿意度比較 采用自制的滿意度調(diào)查問卷，觀察組患者的總體滿意率為95%，而對(duì)照組為74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素包括可預(yù)防性因素和難免性因素。由于老年人抵抗力相對(duì)較弱，免疫力下降，由于手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、保護(hù)措施不到位、環(huán)境溫度低等情況均可能破壞患者的防御功能，手術(shù)前手術(shù)環(huán)境保持一定穩(wěn)定至關(guān)重要，室溫首先提高至28 ℃，可以穩(wěn)定患者體溫和基礎(chǔ)代謝，防止在較冷環(huán)境中怕冷、心率過快等現(xiàn)象的發(fā)生[9-10]。本研究中通過采取提高手術(shù)間溫度及等滲沖洗液加溫等措施，觀察組患者在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫、血壓、心率等指標(biāo)未出現(xiàn)明顯變化；而對(duì)照組患者在手術(shù)30 min及結(jié)束時(shí)的體溫與麻醉前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

為充分暴露手術(shù)野，方便手術(shù)者操作，術(shù)中患者采取截石位，骶尾部長(zhǎng)時(shí)間受壓可引起坐骨神經(jīng)的損傷[11]。老年患者皮膚彈性差，骨隆突處缺乏脂肪組織保護(hù)，特別是惡性腫瘤患者，由于惡液質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況差，身體重點(diǎn)易落在頭枕部、頸部、肘部、腰部等，手術(shù)中如果保護(hù)不當(dāng)、時(shí)間過長(zhǎng)均可致皮膚損傷，因此，調(diào)節(jié)合適的體位對(duì)于預(yù)防骶尾部紅腫、水泡等的發(fā)生非常重要[12]。觀察組患者通過采用托手板下墊棉墊，協(xié)助患者身體下移至手術(shù)床尾部3~5 cm，腘窩處用啫喱墊墊起，雙下肢外展應(yīng)小于60°，高度適中，利于血液循環(huán)，預(yù)防血栓，及時(shí)加蓋棉被。每2小時(shí)協(xié)助患者按摩肢體受壓處，防止低體溫等措施，觀察組患者術(shù)后寒戰(zhàn)，骶尾部壓紅、水泡，膀胱痙攣等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

老年患者麻醉后一般容易出現(xiàn)呼吸不暢、舌后墜等現(xiàn)象，影響患者血氧飽和度，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率加快、血氧飽和度下降、窒息等臨床表現(xiàn)。由于患者均為老年男性，皮膚脂肪少、抵抗力較差，手術(shù)患者麻醉成功后，手術(shù)部位以下感覺不敏感，若安置體位不合適，下肢安置不妥當(dāng)，長(zhǎng)時(shí)間截石位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素均可導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。老年患者多伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，經(jīng)尿道行前列腺電切，易刺激閉孔神經(jīng)，出現(xiàn)出血、穿孔等意外情況的發(fā)生。因此，對(duì)患者進(jìn)行綜合預(yù)防性護(hù)理，對(duì)于預(yù)防上述并發(fā)癥的出現(xiàn)也非常有意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者認(rèn)識(shí)的不斷改變，微創(chuàng)手術(shù)越來越成為手術(shù)患者的首選治療方法。手術(shù)過程如何保護(hù)患者安全渡過手術(shù)期，加強(qiáng)手術(shù)中監(jiān)護(hù)、重視術(shù)前患者的訪視工作，正確擺放手術(shù)體位、保證手術(shù)野暴露，使安全、舒適，加強(qiáng)保溫，避免不恰當(dāng)體位導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折、下肢血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，減少不安全因素，也是手術(shù)室護(hù)士重要職責(zé)所在[14]。

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