夏偉 王維浩

下肢深靜脈血栓形成（Lower limb deep vein thrombus，LDVT）是周圍血管疾病中發(fā)病率較高的疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本病發(fā)病后會引起程度不同的全身反應(yīng)，例如體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。當(dāng)靜脈血栓不斷滋長、蔓延，累及下肢整個(gè)深靜脈、淺靜脈及其分支，甚者可引起強(qiáng)烈的動脈痙攣，若導(dǎo)致股青腫，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹、發(fā)涼、紫癲、皮膚出現(xiàn)水泡、足背動脈搏動減弱或消失，甚至有出現(xiàn)休克、肢端出現(xiàn)壞疽而需要截肢的嚴(yán)重后果，后期因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力[1]。LDVT是骨科下肢手術(shù)患者圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，其中髖關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和膝關(guān)節(jié)成形術(shù)達(dá)48%、51%、61%[3]。骨科術(shù)后形成LDVT的主要原因是血管內(nèi)壁受損、血液高凝狀態(tài)及靜脈血流緩慢[4]，以上原因均能夠不同程度影響血液流變學(xué)指標(biāo)。本文對2013年1月-2014年2月69例骨科下肢手術(shù)患者應(yīng)用血塞通注射液，觀察其對患者血液流變學(xué)的影響，以及骨科下肢手術(shù)術(shù)后預(yù)防下肢DVT形成的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年2月下肢骨折手術(shù)住院病例69例，男36例，女33例，年齡22~60歲，平均（48.40±16.30）歲，股骨干骨折22例，股骨粗隆部骨折16例，股骨遠(yuǎn)端骨折8例，脛腓骨骨折15例，脛骨平臺骨折8例。

1.2 治療方法和檢測指標(biāo) 患者術(shù)后第1天起靜脈滴注血塞通注射液（昆明制藥），400 mg/（次·d），14 d為一療程。常規(guī)使用抗生素抗炎。所有患者術(shù)前和術(shù)后15 d凌晨空腹8 h以上經(jīng)肘靜脈使用無添加劑真空采血管采取血標(biāo)本3~5 mL左右，室溫下靜置2 h后，經(jīng)處理后進(jìn)行血液流變學(xué)檢測，結(jié)果數(shù)據(jù)由醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

69例骨科下肢手術(shù)患者均無下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，手術(shù)切口局部無滲血、無感染、無血腫或壞死，修復(fù)良好。結(jié)果顯示，骨科下肢手術(shù)患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的異常，其中全血黏度低切、紅細(xì)胞沉降率和纖維蛋白原值增高最為明顯。治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 血栓通對骨折下肢手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響（±s）

表1 血栓通對骨折下肢手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響（±s）

*與手術(shù)前比較，P<0.05

（mPa·s）紅細(xì)胞聚集指數(shù) 纖維蛋白原（g/L）手術(shù)前 17.12±3.27 10.15±1.59 6.07±0.89 1.93±0.53 4.87±2.11 5.21±1.72手術(shù)后 15 d 12.28±2.59* 6.79±1.07* 3.75±2.17* 1.12±0.87* 3.51±0.72* 3.27±1.07*時(shí)間 全血黏度低切（mPa·s）10（1/s）全血黏度中切（mPa·s）30（1/s）全血黏度高切（mPa·s）150（1/s）血漿黏度

3 護(hù)理方案

3.1 心理護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，心理因素在各類疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。骨科下肢手術(shù)患者的心理因素同樣也影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，故患者的心理護(hù)理在臨床護(hù)理中有著不可忽視的作用。骨科下肢手術(shù)患者，常因?yàn)樵馐芤馔馐軅笆中g(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊不能及時(shí)緩解，往往存在恐懼、急躁、抑郁以及焦慮等不良心理，對突發(fā)的軀體運(yùn)動感覺功能障礙不能接受，經(jīng)常憂慮軀體運(yùn)動感覺功能障礙會影響到出院后的社會工作和日常生活能力等，而不良心理因素可以加重病情，甚至導(dǎo)致各種并發(fā)癥，而疾病又影響著心理狀態(tài)，非常容易形成惡性循環(huán)，影響著疾病的正常轉(zhuǎn)歸，因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)骨科下肢手術(shù)患者的心理狀況，對其術(shù)前加強(qiáng)健康宣教及必要的心理疏導(dǎo)，盡可能的消除其不良心理障礙，并介紹本院成功的案例鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者積極參與活動，制定健康活動計(jì)劃，術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者主動進(jìn)行早期肢體功能鍛煉[5]。具體為：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)防宣教，向患者詳細(xì)講解下肢DVT發(fā)生的原因及后果，術(shù)后詳細(xì)講解靜脈血栓常見癥狀及術(shù)后早期活動的重要性，克服患者的抑郁、急躁、恐懼、焦慮等不良心理，讓患者以健康、向上、愉快的心情主動積極配合治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防LDVT的發(fā)生。

3.2 飲食護(hù)理 科學(xué)合理的飲食護(hù)理是滿足患者最基本生理需要的重要護(hù)理措施之一，是實(shí)施整體護(hù)理重要環(huán)節(jié)。護(hù)士應(yīng)該在全面評估患者營養(yǎng)與飲食狀況的基礎(chǔ)上，確定存在的健康問題，制定護(hù)理計(jì)劃，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，幫助維持或恢復(fù)患者良好的身體。具體飲食護(hù)理原則為：（1）低脂、低膽固醇膳食：術(shù)后早期適當(dāng)限制葷食攝入，控制血脂在適當(dāng)水平，是預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的有效措施之一。飲食中少吃富含膽固醇的食物，脂肪占總熱量20%為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油為主，動物脂肪不應(yīng)超過總脂量的1/3。（2）高纖維膳食：膳食中纖維可與膽汁酸結(jié)合，增加糞便中膽鹽的排泄，有減少血栓形成的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量35~45 g為宜[6]。

3.3 觀察護(hù)理 骨科下肢手術(shù)術(shù)后臨床護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，包括患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、血氧飽和度以及毛細(xì)血管充盈情況等；定期測量患肢周徑的變化，并同健側(cè)肢體比較，做好記錄。同時(shí)觀察患者生命體征，如血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等，應(yīng)高度警惕肺栓塞發(fā)生。

3.4 功能鍛煉護(hù)理 （1）腓腸肌擠壓：康復(fù)訓(xùn)練師左手將患者患肢抬高并固定患肢踝部，右手貼附于患肢腓腸肌做從下往上、有節(jié)律的擠壓，以不引起疼痛為度，擠壓與放開交替進(jìn)行，頻率為20次/min左右，每次持續(xù)3~5 min，約4~6 h/次。（2）足踝的被動運(yùn)動：康復(fù)訓(xùn)練師左手固定患肢踝部，右手握住患肢前足做踝部關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、足內(nèi)外翻、外伸運(yùn)動和內(nèi)屈、內(nèi)翻、外翻、外伸組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，頻率為10次/min左右。如患者神志清醒，應(yīng)指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，用力背伸、趾屈，配合做深呼吸鍛煉，可加速下肢靜脈回流[7]。

3.5 機(jī)械護(hù)理 （1）高?；颊呖蛇\(yùn)用循序減壓彈力長襪，通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，預(yù)防DVT形成；（2）盡早使用間歇充氣壓力泵，通過有節(jié)律的進(jìn)行充氣膨脹擠壓、放氣，形成對肢體組織的循環(huán)壓力，達(dá)到促進(jìn)靜脈回流、加強(qiáng)動脈灌注、改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)（包括微循環(huán)）、防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，增加纖溶系統(tǒng)的活性，預(yù)防深靜脈血栓（DVT）、消除水腫，促進(jìn)愈合，防止肌肉萎縮，改善周圍血管功能的療效；（3）足底靜脈泵的及時(shí)使用，根據(jù)個(gè)體差異，每天2次或3次，每次12 h，療程10 d，動靜脈脈沖系統(tǒng)能在瞬間產(chǎn)生高速血流，消除靜脈淤滯，促進(jìn)血液回流，形成血液湍流對靜脈瓣膜后方進(jìn)行沖刷，防止血栓在這里形成[8]。

4 討論

血液流變學(xué)（hemorheology）是研究血液宏觀流動性質(zhì)，人和動物體內(nèi)血液流動和細(xì)胞變形，以及血液與血管、心臟之間相互作用，血細(xì)胞流動性質(zhì)及生物化學(xué)成分的一門科學(xué)。血液流變學(xué)主要包括微觀血液流變學(xué)和宏觀血液流變學(xué)兩個(gè)重要方面。前者研究血液有形成分的流變學(xué)特性，如紅細(xì)胞的變形、聚集、表面電荷，血小板聚集性、血小板黏附性等，又稱為細(xì)胞流變學(xué)（cellular hemorheology）；后者有血液黏度、血漿黏度、血沉、血液及管壁應(yīng)力分布。隨著生物技術(shù)的高速發(fā)展，后者發(fā)展到從分子水平研究血液成分的流變特性，如紅細(xì)胞膜中骨架蛋白、膜磷脂對紅細(xì)胞流變性的影響，血漿分子成分對血漿黏度的影響等，故稱為分子血液流變學(xué)（molecullar hemorheology）。血液流變學(xué)在臨床中的應(yīng)用廣泛，從疾病的預(yù)測預(yù)防到疾病的診斷、治療乃至預(yù)后判斷；從相對集中于心腦血管性疾病的研究，拓展到對臨床各科疾病的探討；從宏觀逐步深入到細(xì)胞乃至分子水平[9]。

作為臨床上常見的血管外科疾病，深靜脈血栓形成，又稱血栓性深靜脈炎，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成是骨科手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，臨床上輕者無癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[10]。下肢深靜脈血栓形成在臨床上常?？梢苑譃閮深悾航松铎o脈血栓形成和遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成，其中，近端深靜脈血栓形成部位位于腘靜脈或以上，遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成部位位于腘靜脈以下。而下肢近端深靜脈血栓形成，是急慢性肺栓塞栓子的主要來源[11]。骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的血液流變學(xué)機(jī)制主要有：下肢靜脈血管內(nèi)皮受損，全身血液高凝狀態(tài)和下肢靜脈血流緩慢。具體為：首先，血管內(nèi)皮細(xì)胞在生理狀態(tài)下具有防治血栓形成的作用，而當(dāng)其損傷時(shí)引起血小板的聚集激活凝血系統(tǒng)，在下肢骨折病例中骨折可引起鄰近血管的直接損傷除此之外，手術(shù)牽拉對血管的刺激也能造成間接損傷；其次骨折術(shù)后機(jī)體處于高凝狀態(tài)可能是DVT形成的另一個(gè)重要原因之一，術(shù)后靜脈血D-二聚體增高是血液高凝狀態(tài)的反映；再次，靜脈血流緩慢在DVT形成中也扮演著重要角色，患者術(shù)后因?yàn)樘弁椿蛑w活動受限導(dǎo)致臥床和不敢活動肢體血液失去肌肉泵的泵血作用或肌肉泵的泵血作用減弱動靜脈血流變慢甚至瘀滯，成為血栓形成的基礎(chǔ)之一[12]。

血塞通注射液主要成分為我國傳統(tǒng)名貴中藥三七的提取物——三七總皂苷，具有活血祛瘀，通脈活絡(luò)之功效。血塞通注射液廣泛應(yīng)用于臨床，目前主要用于腦梗死，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，創(chuàng)傷性腦損傷，支氣管肺炎[13-16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示其能夠顯著抑制血小板凝聚、降低血液黏稠度、抑制血栓形成的作用，臨床用于氣滯血瘀、絡(luò)脈瘀阻證[14]。曹洪等[17]采用股靜脈結(jié)扎法形成下肢深靜脈血栓模型日本大耳白兔研究血塞通注射液在預(yù)防深靜脈血栓形成的作用及其機(jī)制，結(jié)果顯示血塞通注射液可能能夠通過減輕機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化（MDA）及提高機(jī)體抗氧化能力（SOD），以達(dá)到保護(hù)靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制其損傷的作用，從而起到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的作用。黃有榮等[18]通過探討靜脈注射三七總皂甙注射液對左后肢體股骨近端骨折石膏外固定模型新西蘭大耳兔創(chuàng)傷性深靜脈血栓形成的影響，發(fā)現(xiàn)三七總皂甙能夠較好的降低血液黏度及改善血液流變學(xué)指標(biāo)的作用，說明三七總皂甙具有減少創(chuàng)傷性下肢深靜脈血栓形成的作用。但是血塞通注射液應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)患者預(yù)防DVT的臨床研究尚未見報(bào)道。

在臨床醫(yī)學(xué)研究中，血液流變學(xué)常用的檢測指標(biāo)主要有全血黏度、血漿黏度、血清黏度、紅細(xì)胞比壓積、血沉、紅細(xì)胞變形能力（剛性/變形性）、血漿纖維蛋白原含量等7項(xiàng)，而臨床上最基本和最核心的指標(biāo)主要有4項(xiàng)：全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血漿纖維蛋白原含量[19]，而全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等作為血液流變學(xué)的重要客觀指標(biāo)，可以作為監(jiān)測病程、判斷預(yù)后、指導(dǎo)用藥的重要指標(biāo)之一[20]。本研究中，筆者擬通過觀察血塞通注射液對全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血漿纖維蛋白原含量4項(xiàng)最基本和最核心的指標(biāo)，研究其對骨科下肢手術(shù)術(shù)后患者血液流變學(xué)的影響，以及預(yù)防下肢DVT形成的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血塞通注射液能夠有效地改善骨科下肢手術(shù)患者術(shù)后的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血漿纖維蛋白原含量，緩解骨科下肢手術(shù)術(shù)后患者血液的“高凝”狀態(tài)，有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。同時(shí)中藥三七具有止血之功效，不會引起血液凝固學(xué)異常，導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增加。

國內(nèi)對深靜脈血栓的形成及其可能所致的危害，大部分臨床醫(yī)護(hù)人員和高?；颊呔形匆鹱銐蛑匾暋Ｒ虼?，應(yīng)加強(qiáng)對術(shù)后深靜脈血栓形成研究并積極大力開展相關(guān)知識的宣傳工作，同時(shí)針對DVT發(fā)病原因，筆者對骨科術(shù)后患者早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，從心理調(diào)護(hù)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉和動態(tài)監(jiān)測評估等不同角度最大程度地干預(yù)DVT形成的因素，達(dá)到預(yù)防DVT形成的目的，從而有利于患者肢體功能迅速的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，達(dá)到較為理想的治療效果。這就要求臨床護(hù)士在骨科術(shù)后患者的日常護(hù)理工作中，能夠通過不斷加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)水平，對患者的病情進(jìn)行綜合全面且專業(yè)性的評估，切實(shí)了解?？萍膊〉牟l(fā)癥的危險(xiǎn)因素及其可能的危害，并能夠提供正確有效的防范。

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