李佰濤 陳春林 陳力行 孫杰

伴隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食習(xí)慣的改變以及人口老齡化等因素，越來越多人患有高血壓疾病，高血壓的發(fā)病率有上升趨勢。因高血壓系腦出血發(fā)病的主要原因，所以高血壓腦出血發(fā)病率也逐年增加，腦出血的手術(shù)方式及臨床治療效果越來越引起臨床醫(yī)生及社會(huì)各方面的重視[1-3]。本試驗(yàn)對比軟通道微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)技術(shù)治療高血壓性腦出血的差異，將臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年4月-2014年7月因高血壓誘發(fā)腦出血并于本院神經(jīng)外科進(jìn)行軟通道微創(chuàng)技術(shù)治療的患者19例作為觀察組，其中男10例，女9例，年齡32~78歲，平均（54.3±12.5）歲；高血壓病程1~4年，平均（1.4±0.6）年；出血量10~45 mL，平均（33.4±8.4）mL。同期采用開顱手術(shù)治療的對照患者19例，男12例，女7例，年齡34~82歲，平均（58.2±12.6）歲；高血壓病程2~6年，平均（1.8±0.4）年；出血量12~48 mL，平均（34.8±8.6）mL。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程和出血量等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者在入院前的常規(guī)檢查中，無腎臟和肝臟方面的疾病，免疫和內(nèi)分泌功能檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，無心肺重大疾病，能夠耐受手術(shù)，且在治療前均取得患者或其家屬的知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法 麻醉采用氣管插管的方法，術(shù)前進(jìn)行頭顱CT掃描，確定顱內(nèi)血腫位置及出血量，根據(jù)具體血腫位置予以額顳頂手術(shù)入路，骨瓣位置及大小以能顯露血腫為標(biāo)準(zhǔn)。切開硬膜后穿刺針對血腫定位，抽吸血腫中液態(tài)部分，有效降低一部分顱內(nèi)壓力。然后皮層小切口，沿穿刺針方向分離腦組織達(dá)血腫腔，清除血腫過程中對于與腦組織粘連緊密的血塊不宜進(jìn)行的清除，考慮這些血塊系原發(fā)出血位置，形成混合血栓，質(zhì)地較為堅(jiān)固，這樣操作可防止術(shù)中出血及術(shù)后的再出血。對于深部及血腫腔邊緣的血塊則可利用正常的腦生理性搏動(dòng)予以沖水置換，促使其與腦組織自然分離。待腦組織張力下降，腦搏動(dòng)正常，徹底沖洗血腫腔及術(shù)野，確定無活動(dòng)性出血后血腫腔內(nèi)放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后密切關(guān)注患者的生命指征，若有變化及時(shí)予以處理。

1.2.2 觀察組治療方法 術(shù)前進(jìn)行頭顱CT掃描，確定顱內(nèi)血腫位置及出血量，與本次手術(shù)有關(guān)的腦內(nèi)重要血管、腔隙及其他神經(jīng)功能部位，頭皮予以標(biāo)識(shí)，操作中盡量予以避讓。根據(jù)CT檢查結(jié)果確定穿刺的部位、方向、深度。本操作采用局麻的方式，麻醉師協(xié)助全程監(jiān)控患者生命體征。頭皮局麻生效后，頭皮微創(chuàng)切口并下方顱骨鉆孔，避開硬膜表面的重要血管后切開硬腦膜，穿刺血腫后抽取血腫腔內(nèi)液態(tài)及半固態(tài)凝血塊，抽取量為血腫量的1/4~1/3，血腫腔內(nèi)留置引流管。操作后考慮昏迷時(shí)間長、年紀(jì)大肺功能差、咳痰反射弱的患者進(jìn)行氣管切開處理，避免術(shù)后低氧血癥。對于術(shù)前有腦積水或血腫破入腦室內(nèi)的患者，予以患側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流。在術(shù)后第1天對患者采用CT進(jìn)行復(fù)查，觀察血腫情況。對于血腫清除良好（大于60%~70%）、顱內(nèi)壓力下降明顯的患者可在術(shù)后2~3 d后拔管，對于殘余血腫大于50%、占位效應(yīng)不明顯，給予化學(xué)藥物血腫腔內(nèi)沖洗治療（尿激酶2~3萬單位，每日1或2次）。觀察治療期間如出現(xiàn)高顱壓、腦疝的表現(xiàn)，復(fù)查CT后證實(shí)再出血后予以開顱血腫清除手術(shù)。對于術(shù)中進(jìn)行腦室引流的患者，若CT復(fù)查顯示無腦積水或腦室內(nèi)積血，引流管內(nèi)無血性液體的流出后進(jìn)行閉管試驗(yàn)，閉管試驗(yàn)成功后可拔管處理。

1.2.3 適應(yīng)證及其禁忌證 適應(yīng)證：對于腦葉、基底節(jié)出血量超過30 mL，小腦出血量超過10 mL的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療；或腦積水明顯，出血量未達(dá)手術(shù)指征但患者意識(shí)障礙程度深、神經(jīng)功能缺失明確、觀察期間GCS評(píng)分下降超過2分的患者，應(yīng)及早手術(shù)治療。禁忌證：腦干出血、凝血機(jī)能障礙、顱內(nèi)血管病變引起的出血，血壓超過200/120 mm Hg，伴有其他心腦腎方面的功能異常，出血量超過80 mL同時(shí)伴有腦室內(nèi)積血，已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者。

1.2.4 血腫抽吸量原則 采用少量多次的方法進(jìn)行抽取，切勿一次性抽凈，早期抽取1/3~1/2，復(fù)查后再抽取其血量的1/3；對于出血量40~60 mL的患者，初次抽取1/2~2/3，能有效降低顱內(nèi)壓力。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Barthel指數(shù)評(píng)估的方法分別對兩組患者術(shù)后7 d和3個(gè)月的臨床療效進(jìn)行評(píng)估；另外對兩組患者神經(jīng)功能缺損方面進(jìn)行評(píng)估，記錄術(shù)前、術(shù)后半年（每隔3個(gè)月一次）的評(píng)分；對術(shù)后顱內(nèi)感染、腦脊液漏、再發(fā)出血等并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)。1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分別取術(shù)后7 d和3個(gè)月為治療效果評(píng)估的節(jié)點(diǎn)對療效進(jìn)行判定，采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，分別為：100分、60~100分、20~60分和20分以下，臨床治療效果分別為痊愈、顯效、有效、微效。其中顯效的患者具有基本的生活自理能力，有效的患者遺留一定程度的功能障礙，在他人協(xié)助下可正常生活，微效的患者具有嚴(yán)重的功能障礙，完全依賴協(xié)助生活。總有效=痊愈+顯效+有效+微效。根據(jù)全國第四次腦血管學(xué)會(huì)通過的腦卒中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者入院前和術(shù)后半年內(nèi)神經(jīng)功能缺損程度[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后7 d的療效比較 通過Barthel指數(shù)對兩組患者術(shù)后7 d的恢復(fù)情況進(jìn)行分析，在治療總有效率方面，兩組比較差異較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月的療效比較 采用Barthel指數(shù)對術(shù)后3個(gè)月患者的臨床療效進(jìn)行分析，在治療總有效率方面，觀察組具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表1 兩組術(shù)后7 d療效的比較 例（%）

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月的療效比較 例（%）

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)價(jià) 兩組入院時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對照組比較，觀察組在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的評(píng)估中，神經(jīng)功能缺損評(píng)分均具有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)價(jià)（x-±s） 分

2.4 兩組并發(fā)癥的比較 在術(shù)后并發(fā)癥的比較中，觀察組患者的顱內(nèi)感染發(fā)生率為0，明顯低于對照組的10.5%（2/19）；在再發(fā)出血方面，觀察組的發(fā)生率為0，明顯低于對照組的10.5%（2/19）；觀察組的腦脊液漏的發(fā)生率5.3%（1/19），明顯低于對照組的15.8%（3/19）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，軟通道微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血已經(jīng)被廣泛臨床應(yīng)用。本次試驗(yàn)比較軟通道技術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)技術(shù)療效，研究兩組方法的臨床療效[5-7]。軟通道微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血目的在于有效降低顱內(nèi)壓、減少血腫對腦組織的壓迫，減少手術(shù)本身對腦組織的損傷。2012年的一項(xiàng)研究表明，采用軟通道技術(shù)治療高血壓誘發(fā)的腦出血的臨床療效更好[8]。本次實(shí)驗(yàn)中，采用Barthel指標(biāo)進(jìn)行療效判定，在治療后7 d和3個(gè)月的臨床治療結(jié)果顯示，觀察組患者在有效率和總有效率方面均具有明顯優(yōu)勢，與2012年的結(jié)論一致，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月后對照組患者的治療總有效率可高達(dá)94.7%，體現(xiàn)出治療的明顯優(yōu)勢。在對小鼠模型的研究顯示，采用軟通道微創(chuàng)技術(shù)對小鼠神經(jīng)功能的損害更小[9-12]。本次實(shí)驗(yàn)中，觀察組患者在入院前和治療后半年對神經(jīng)功能損害的評(píng)分中均明顯優(yōu)于對照組患者，與小鼠模型的研究結(jié)果一致，顯示出軟通道微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢或優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，在本次試驗(yàn)的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在顱內(nèi)感染、腦脊液漏和術(shù)后出血的發(fā)生率方面均明顯低于對照組患者，更加的安全可靠[13-15]。

綜上所述，軟通道微創(chuàng)技術(shù)在高血壓腦出血的患者的治療過程中治療的效果更佳、對神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷更小同時(shí)伴有術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得在臨床中推廣使用。

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