周慧珍 黃利云 蔡偉雄

脛前骨外露是骨科常見創(chuàng)傷。治療不及時或措施不恰當(dāng)，會導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)困難、骨折延遲愈合甚至不愈合，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）可以在患者傷口周圍形成一個完全封閉空間，并通過引流管和負(fù)壓控制促進(jìn)傷口愈合[3]。較之傳統(tǒng)的脛前骨外露護(hù)理，VSD操作簡單、護(hù)理效果更好[4]。近年來，本院在脛前骨外露護(hù)理中，積極采用VSD護(hù)理，取得了較好效果?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月-2014年7月本院收治的脛前骨外露患者40例，年齡16~85歲，平均（42.7±9.3）歲；受傷原因：車禍傷18例，機器碾壓傷8例，重物砸傷6例，墜落傷3例，脛骨骨折術(shù)后皮膚損傷、鋼板外露2例，脛骨慢性骨髓炎潰瘍創(chuàng)面3例；病程：1 h~2年；皮膚缺損面積4 cm×6 cm~9 cm×13 cm。

1.2 材料與方法 醫(yī)用高分子泡沫材料、引流管、粘貼薄膜由武漢維斯第公司提供；生物半透性薄膜和“Y”連接頭由英國施樂輝公司提供；中心負(fù)壓吸引為負(fù)壓源。所有患者均徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和異物。根據(jù)創(chuàng)面大小修建VSD材料，并填充創(chuàng)面。間斷縫合創(chuàng)緣周圍與VSD材料邊緣。在材料外覆蓋生物半透膜，并采用系膜法封閉引流管，防止漏氣。負(fù)壓控制在40~60 kPa，床頭中心負(fù)壓吸引，24 h持續(xù)負(fù)壓引流。經(jīng)前期VSD技術(shù)治療后，根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況再次采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪5個月以上，記錄創(chuàng)面修復(fù)、骨性愈合情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。護(hù)理滿意度測評采用本院自制的滿意度問卷量表進(jìn)行測評。滿意度問卷從護(hù)理技能、護(hù)理態(tài)度兩個方面進(jìn)行測評，分為很滿意、滿意和不滿意。滿意率=（很滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面修復(fù)及骨性愈合情況 本組40例患者中，37例在VSD治療7~10 d后，創(chuàng)面感染明顯好轉(zhuǎn)，骨外露創(chuàng)緣周邊出現(xiàn)新生肉芽組織，肉芽組織平坦、新鮮、干凈，未見明顯水腫。1例患者引流1周后創(chuàng)面可見少量黃色分泌物，但是肉芽組織健康，行分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，未采取特殊處理。上述38例患者均經(jīng)1次VSD治療后行二期腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD修復(fù)。2例患者在首次VSD治療后，創(chuàng)面肉芽欠飽滿，見明顯凹陷，凹陷面約為1 cm×1 cm，行2次VSD治療后再采用上述方法。所有患者經(jīng)前期VSD技術(shù)處理，行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD修復(fù)脛前骨外露，創(chuàng)面愈合良好，色澤正常。隨訪5~7個月，骨痂生長良好，均骨性愈合。本組未見骨髓炎、竇道等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者肢體功能恢復(fù)較好，生活和勞動能力與術(shù)前無明顯差異。

2.2 護(hù)理滿意度情況 患者對護(hù)理的滿意度結(jié)果見表1。患者對護(hù)理技能的滿意率為97.5%，對護(hù)理態(tài)度的滿意率為95.0%。

表1 護(hù)理滿意度結(jié)果

3 討論

3.1 心理護(hù)理與術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前重點做好心理護(hù)理和健康教育。針對患者的負(fù)性情緒，注重與患者的溝通，重點講解該病在目前的醫(yī)療技術(shù)條件下，只要患者能積極配合，就能取得較好的治療效果，對術(shù)后生活影響不大。同時，向患者介紹有關(guān)的成功案例，通過成功的例子幫助患者樹立治療信心。由于治療中，需要患者及家屬的配合，還需要向患者及家屬講解治療有關(guān)注意事項，爭取患者能積極配合手術(shù)[5]。

3.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 適當(dāng)抬高患肢，患肢應(yīng)高于心臟，以改善循環(huán)。引流管出口應(yīng)處于低位，合理放置引流管。常規(guī)生命體征監(jiān)測。心理監(jiān)護(hù)觀測生命體征，尤其是注重觀察患者末梢血液循環(huán)。適當(dāng)使用抗生素[6]。鼓勵患者深呼吸，多飲水。定期按摩受壓部位，定時翻身、拍背，防止呼吸道感染、褥瘡等并發(fā)癥。給予營養(yǎng)支持。由于患者引流液含有蛋白質(zhì)，而且創(chuàng)傷狀態(tài)下高代謝反應(yīng)加大了營養(yǎng)物質(zhì)損耗，鼓勵患者進(jìn)食富含高蛋白、高熱量、維生素和礦物質(zhì)的食物，并監(jiān)測水、電解質(zhì)變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)支持方案[7]。

3.3 負(fù)壓封閉引流護(hù)理 確定合理負(fù)壓是VSD技術(shù)的關(guān)鍵[8]。負(fù)壓維持在40~60 kPa，引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引，24 h持續(xù)負(fù)壓引流。密切觀察負(fù)壓，負(fù)壓不可過大，否則易導(dǎo)致出血；過低則可能影響引流效果。觀察各部位封閉情況，要確保封閉嚴(yán)實，防止漏氣。定期更換吸引瓶，先鉗夾引流管，然后關(guān)閉負(fù)壓源，最后更換吸引瓶。更換中，必須要嚴(yán)格無菌操作，降低感染發(fā)生風(fēng)險。對引流液進(jìn)行細(xì)致記錄。如觀察到新鮮血液，應(yīng)立即報告醫(yī)生，考慮是否出現(xiàn)活動性出血，并根據(jù)原因進(jìn)行針對處理[9]。本組未見創(chuàng)面大出血。

3.4 創(chuàng)面護(hù)理 VSD可以及時清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，保持創(chuàng)面清潔，防止感染擴散。此外，VSD可以加快組織水腫消退，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長[10]。在VSD護(hù)理中，創(chuàng)面觀察和護(hù)理是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。要觀察創(chuàng)面敷料是否出現(xiàn)塌陷，是否管形存在，并做好各項護(hù)理記錄。要求患者及家屬不得隨意牽拉、壓迫、折疊引流管，更不能隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。本組有1例患者出現(xiàn)敷料鼓起，管形消失，提示負(fù)壓引流出現(xiàn)故障。經(jīng)查證實中心負(fù)壓系統(tǒng)發(fā)生故障。及時更換電動吸引器負(fù)壓吸引后，未影響VSD療效。

3.5 引流液觀察 引流液應(yīng)為暗紅色，24 h引流液量在20~200 mL，一般到后期引流液越少，甚至無引流液。對于引流管中出現(xiàn)的黃綠色、灰暗色等污穢顏色，多為正?，F(xiàn)象[11]。在仔細(xì)判斷后，要向患者及家屬講解導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因，該現(xiàn)象多系壞死組織和滲液殘留造成，無需過于擔(dān)心，屬于正常現(xiàn)象，對治療效果并無影響。創(chuàng)面如出現(xiàn)隆起等，提示引流管可能堵塞，要技術(shù)排除堵塞。一般快速注入生理鹽水10 mL沖洗管腔可以保持引流管通暢。嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)、皮膚顏色、腫脹、肢體感覺和運動等情況，如有異常要及時處理。引流量持續(xù)減少，引流液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性時可以拔除引流管[12]。本院在臨床中根據(jù)引流液是否清澈、是否有絮狀物沉淀、創(chuàng)面是否有紅腫熱痛癥狀，引流液多少，決定是否拔除引流管。

3.6 功能鍛煉 功能鍛煉按照循序漸進(jìn)、逐步加量、適當(dāng)提前的原則進(jìn)行。功能鍛煉應(yīng)該適當(dāng)提前，早期功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，加快創(chuàng)面修復(fù)，改善骨性愈合。在術(shù)后1~3 d，指導(dǎo)緩則進(jìn)行股四頭肌收縮運動鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉等，6~8次/d，15 min/次，患者感受到肌肉輕度酸痛為宜。3~5 d后，根據(jù)患者恢復(fù)情況，進(jìn)行直腿抬高運動，早期以5~10 cm為宜，隨機體功能康復(fù)不斷提高高度。術(shù)后5~10 d后，患者可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運動。待患者創(chuàng)面愈合后，適當(dāng)進(jìn)行床邊運動和拄拐運動。在術(shù)后6~8周后，根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果，行負(fù)重鍛煉，骨折完全愈合后進(jìn)行完全負(fù)重行走。每個鍛煉環(huán)節(jié)，如患者出現(xiàn)不適，要減少運動量或者暫停本環(huán)節(jié)鍛煉[13]。

3.7 使用VSD技術(shù)的優(yōu)點 VSD敷料內(nèi)含引流管，敷料可以實現(xiàn)對患者傷口的覆蓋，生物半透膜則可以封閉傷口，并形成一個封閉空間，敷料中的引流管以及負(fù)壓調(diào)節(jié)可以促進(jìn)有效引流并推動傷口愈合。相比于傳統(tǒng)的脛前骨外露治療方案，VSD可以減少換藥次數(shù)，避免感染，改善療效[14]。此外，VSD還可以減少醫(yī)護(hù)人員工作量，有利于改善患者對護(hù)理的滿意度，是一種值得臨床推廣運用的治療方案[15-17]。從本組資料來看，經(jīng)前期VSD技術(shù)治療后，再次采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后隨訪結(jié)果示患者創(chuàng)面修復(fù)和骨性愈合良好，對患者生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響。

目前臨床諸多研究已經(jīng)證實，VSD技術(shù)在脛前骨外露治療中具有突出的療效。VSD技術(shù)已經(jīng)在包括脛前骨外露在內(nèi)的各類骨科治療中得到了較廣的運用。VSD護(hù)理對于保障VSD治療效果具有突出的價值。本院在運用VSD技術(shù)的同時，積極探索護(hù)理措施優(yōu)化。疾病治理既是對疾病本身的治療，同時也是一種心理過程[18-20]。本院在護(hù)理中，將心理護(hù)理作為重要的護(hù)理內(nèi)容，重視調(diào)適患者負(fù)性情緒，贏得了患者對治療的配合。同時，嚴(yán)密觀察引流管和引流液，并根據(jù)異常情況進(jìn)行針對性處理。在術(shù)后康復(fù)鍛煉中，則堅持了循序漸進(jìn)、適當(dāng)提前的鍛煉原則，從最后的治療效果和護(hù)理滿意度來看，本組患者治療取得了較好效果。本組40例患者，經(jīng)前期VSD技術(shù)治療后，再次采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD修復(fù)創(chuàng)面，所有患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)、骨性愈合良好。護(hù)理滿意度結(jié)果示，97.5%的患者對護(hù)理技能滿意，95.5%的患者對護(hù)理態(tài)度滿意?；颊邔ψo(hù)理的滿意度較高。

總之，負(fù)壓封閉引流術(shù)作為一種有效的脛前骨外露治療方法，該技術(shù)具有操作簡單、療效顯著的特點。通過有效的護(hù)理，可以改善治療效果，并且提升患者滿意度。在推廣運用VSD技術(shù)的同時，還必須強化相關(guān)護(hù)理，以獲得更好的治療效果。

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