黃健強　黎雪松　黃　煒　丁秀珊　杜穎娜

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無抽搐電休克治療前后Q－Tc、Q－Tcd的變化及其臨床意義

黃健強黎雪松黃煒丁秀珊杜穎娜

【摘要】目的探討無抽搐電休克治療對心室復極的影響，評價治療過程中心臟事件的安全性。方法對108例精神病人無抽搐電休克治療前30分鐘內和治療后10分鐘內進行心電圖檢查，對測量得出的校正QT間期(QTc)、Q－T離散度(Q－Td)、校正QT離散度(Q－Tcd)進行比較分析。結果治療前Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd ［(418.01±27.97) ms、(36.07±18.38) ms、(42.33±21.54) ms］與治療后［(424.09±40.34) ms、(50.4±16.49) ms、(63.38±21.64) ms］比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論無抽搐電休克治療會使Q－Tc延長、Q－T離散度增大，可能增加患者心臟事件的風險。

【關鍵詞】無抽搐電休克; Q－T間期; Q－T離散度;惡性室性心律失常

作者單位:528041廣東省佛山市第三人民醫(yī)院功能科心電圖室

電休克治療亦稱電痙攣療法，是用一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，以達到治療精神癥狀目的的一種治療方法。目前在精神疾病治療方面已廣泛使用的無抽搐電痙攣療法(Modified Eectro－convulsive Therapy，MECT)，是通過使用麻醉藥丙泊酚或依托咪酯再配合肌松藥琥珀酰膽堿后才進行電休克治療，由于其適應證廣、快速、安全、有效、經(jīng)濟及消除患者因電痙攣產(chǎn)生的痛苦恐懼等因素，因此得到廣大精神科醫(yī)師認同的一種精神疾病物理治療手段。但無抽搐電休克治療精神疾病易引起心電圖的改變，需常規(guī)監(jiān)測心電圖［1］。目前，國內未見有關無抽搐電休克治療后心電圖Q－T離散度(Q－Td)變化方面的報道，本研究通過分析無抽搐電休克治療前后Q－T離散度的變化，評價MECT治療過程中心臟事件的安全性，為臨床無抽搐電休克治療提供參考依據(jù)。

1　對象和方法

1.1對象以2014年1月－4月在廣東省佛山市第三人民醫(yī)院新入院的108位住院的精神病人為研究對象，并因病情需要進行無抽搐電休克治療?；颊吣挲g14～61歲，平均年齡(33.5±9.84)歲，其中男性30例，女性78例。治療前心電圖檢查結果均在參考范圍內，排除其它器質性疾病。

1.2方法采用北京迪姆公司的DMS心電工作站進行檢測。每個患者進行無抽搐電休克治療前30分鐘內及治療后10分鐘內按常規(guī)心電圖檢查程序各檢測一次心電圖，并要求采集到平穩(wěn)無干擾的心電圖譜約20秒。由專業(yè)心電圖醫(yī)師利用心電工作站的電子標尺測量Q－T間期，Q－T間期在同步十二導聯(lián)心電圖起點的判定取同一心動周期Q波最早起點為準，T波的終點按以下方法判定:①T波回到等電位線或與TP段的交點。②T波下降支切線與等電位線的交點。③有U波存在時，取T波與U波交界的最低點。最后由心電工作站分析軟件根據(jù)人工標測的Q－T間期計算出校正QT間期(QTc)、Q－Td和校正QT離散度(Q－Tcd)數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(x—±s)表示，組間比較采用t檢驗。

2　結　果

MECT前后兩組數(shù)據(jù)比較顯示，治療后Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd較治療前均有延長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或0.01)。見表1。

表1　MECT前后Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd比較(±s，ms)

表1　MECT前后Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd比較(±s，ms)

組　別Q－Tc　Q－Td　Q－Tcd治療前418.01±27.97　36.07±18.38　42.33±21.54治療后　424.09±40.34　50.40±16.49　63.38±21.64 t 2.62　8.15　2.49 P ＜0.05?。?.01?。?.01

3　討　論

Q－T間期代表心室除極和復極時間之和，等于心室肌細胞的整個動作電位持續(xù)時間。Q－T間期受心率影響較大，結合R－R間期采用Bazett公式計算校正的Q－T間期稱Q－Tc。獲得性長Q－T間期臨床上較為常見，多由藥物、電解質紊亂及心臟疾病等因素引起。本研究中MECT后Q－Tc延長，可能是正尖端扭轉型室速(Torsade de Pointes，Tdp)出現(xiàn)的先兆。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學學會2010年發(fā)表的院內獲得性LQTS防治建議中，推薦Q－Tc正常值男性為470ms，女性為480ms。無論男性或女性，Q－Tc＞500ms都屬于高度異常。有研究認為，Q－Tc已成為預測室速、室顫和心源性猝死的重要指標［2］。Q－Tc為Tdp發(fā)生的獨立危險因素［3］。Q－Tc的增加表示跨室壁復極離散度增加及心室相對不應期延長，不同部位心室肌之間電的異步性加大，從而引發(fā)Tdp的幾率也將升高，導致暈厥和猝死。雖然目前認為MECT是精神科一項非常安全有效治療措施，但是，在治療前仍然要考慮導致Q －Tc延長的各種因素，以免出現(xiàn)疊加作用。如器質性心臟病，低鉀血癥等電解質紊亂的患者，尤其治療前使用某些能引起Q－Tc延長的藥物［4］:Ⅰa類抗心律失常藥物有奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺;Ⅲ類抗心律失常藥物有胺碘酮、伊布利特、索他洛爾;抗精神病藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇、奎硫平、三環(huán)類抗抑郁藥;抗腫瘤藥物有蒽環(huán)類藥物等;抗感染藥物有大環(huán)內酯類、氟喹喏酮類抗生素、咪唑類抗真菌藥物和抗瘧藥物等;抗組胺藥物有一代的本海拉明和二代的特非那定和阿司咪唑;其他有吲達帕胺、西沙必利等?？傊?，很多藥物會引起Q－T間期的延長，大劑量使用時更危險。這就需要認真識別、排查患者的相關危險因素，MECT前檢查體表心電圖是必需的過程，可避免由此帶來醫(yī)療風險。

Q－Td是指在不同導聯(lián)之間最長和最短Q－T間期的差值。Q－Tcd是結合R－R間期校正的Q －T離散度。心室復極離散是心室不同區(qū)域動作電位時程呈非均一性概念的拓展［5］。Q－Tcd更能反映心室整體復極離散度，尤其是左、右心室間的復極離散度。Q－Tcd在無心血管疾病患者中也是一個重要的風險因子［6］。本研究中MECT治療前后QTcd值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明治療過程可能存在一定風險。可能與MECT過程中電刺激有很大關系，電刺激可引起交感神經(jīng)興奮、心率加快，氧耗增大，導致心肌血流灌注相對不足，心肌電活動異常，并使心肌復極不均一性加重。國外研究認為刺激交感神經(jīng)可以顯著改變復極的不同步性，交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)抑制能增加Q－Tcd，心臟結構的損害和交感神經(jīng)興奮性的改變引起QT間期的改變［7－9］。Q－Td增大與惡性室性心律失常具有顯著的相關性［10］。惡性室性心律失常是心臟猝死的主要原因，從心電圖上尋求預測室性心律失常發(fā)作的有效指標是降低心源性猝死的理想方法。

目前，復極異常與惡性室性心律失常、猝死的關系倍受重視［11］。在醫(yī)療安全高度重視的今天，本研究結果可為臨床MECT治療提供參考依據(jù)。但本研究未能控制藥物及心臟本身的疾病對Q－Tc和QTd的影響，可作為進一步研究的切入點。

參考文獻

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Change and clinical significance of Q－Tc and Q－Tcd post－MECT

HUANG Jian－qiang，LI Xue－song，HUANG Wei，DING Xiu－shan，DU Ying－na
The third people＇s hospital of Foshan city Guangdong province，Guangdong 528041，China

【Abstract】Objective To investigate the impact of MECT on Ventricular repolarization，evaluate the risk cardiac events in the course of MECT.Methods 108 patients with mental disorders were checked electrocardiogram in 30 minutes before MECT，then 10 minutes after MECT，check them again.Analysis their Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd.Results Pre－mect，the Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd is (418.01±27.97) ms，(36.07±18.38) ms，(42.33±21.54) ms］，and post－mect，is (424.09±40.34) ms，(50.4±16.49) ms，(63.38±21.64) ms，(P＜0.05).ConclusionMECT would increase Qtc interphase and Q－T dispersion，this suggest those patients with relong Q－Tc interphase or increased Q－T dispersion pre－MECT have risk of cardiac events.

【Key words】MECT(Modified Electroconvulsive Therapy) ; Qtc interphase; Q－T dispersion degree; Cardiac events; Qt interphase;Malignant ventricular arrhythmia

(收稿日期:2014－12－03)

項目基金:2014年佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學科研立項課題(2014077)。

中圖分類號:R749

文獻標識碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.012