王丹逢　郭建雄　劉恩益　張春平　盧想云

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重復(fù)經(jīng)顱磁刺激輔助治療精神分裂癥的雙盲對照研究

王丹逢郭建雄劉恩益張春平盧想云

【摘要】目的探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(rTMS)對精神分裂癥陽性癥狀及陰性癥狀的效果。方法采用隨機數(shù)字表法將64例符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM－IV)診斷標準的精神分裂癥患者分為研究組(真刺激)和對照組(偽刺激)各32例，在原有抗精神病藥物劑量保持不變基礎(chǔ)上，分別予2周10次的1Hz左側(cè)顳頂葉rTMS真性刺激和假性刺激治療。治療開始前和治療結(jié)束后均采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)評定臨床療效。結(jié)果兩組在治療后陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理學評分、PANSS總評分差異無統(tǒng)計學差異(P＞0.05) ;治療后研究組的幻覺性行為(P3)的減分率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。結(jié)論重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可能有利于改善精神分裂癥的幻覺性行為。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療;精神分裂癥;幻覺性行為;左側(cè)顳頂葉

作者單位:510370廣州市惠愛醫(yī)院

精神分裂癥是一種慢性遷延性疾病，臨床癥狀復(fù)雜多樣，但均具有特征性思維、情感、行為的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實環(huán)境的特點，嚴重影響了患者的社會功能和生活質(zhì)量。對于大多數(shù)罹患者而言，精神分裂癥似乎是一種伴隨其終生的精神障礙，雖然目前有多種抗精神病藥問世并有一定的療效，但是仍然有1/5～1/3患者的癥狀難以緩解［1］，這給患者及其家屬帶來巨大痛苦和經(jīng)濟負擔。因此，精神衛(wèi)生領(lǐng)域工作者一直在積極探索新的有效的治療方法，近年來，許多研究者及臨床醫(yī)生嘗試采用無創(chuàng)傷、副反應(yīng)小的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)對精神分裂癥患者進行治療，文獻顯示其有效或?qū)Σ糠忠呻y癥狀有效［2］，但de Jesus DR等［3］提出療效不顯著或陰性結(jié)論。為此，本研究系統(tǒng)探討rTMS對精神分裂癥患者陽性癥狀(尤其是幻覺)、陰性癥狀等的療效。

1　對象與方法

1.1對象為2013年2月－2014年9月在廣州市慧愛醫(yī)院住院的精神分裂癥患者。入組標準:①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM－IV)精神分裂癥臨床診斷標準;②年齡18～60歲，男女均可，右利手;③陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)總評分≥65分，且陽性癥狀或者陰性癥狀評分分別≥20分;④rTMS治療前2周，患者抗精神病藥物(藥物種類和劑量)必須穩(wěn)定，無任何其他輔助治療，如心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥等;⑤入組前3月內(nèi)未進行過電抽搐治療;⑥由本人和法定監(jiān)護人簽署書面知情同意書。排除標準:①伴有嚴重的軀體疾病者;②伴傳染病者;③合并SCID中其他嚴重精神疾病者;④合并有其它物質(zhì)濫用者;⑤既往有癲癇、嚴重顱內(nèi)感染、顱內(nèi)創(chuàng)傷者;⑥r(nóng)TMS治療禁忌癥者;⑦有沖動或自傷或自殺或傷人想法、計劃或行為者、不配合者。符合入組排除標準共64例，本研究獲得廣州市倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法分為研究組(rTMS真性刺激組)和對照組(rTMS假性刺激組)各32例。研究組脫落7例，主要因為rTMS治療2次后家屬要求出院和家屬過分擔心治療安全性要求結(jié)束治療。對照組脫落5例，其中2例病情變化，1例家屬要求出院，2例因一過性頭痛患者拒絕繼續(xù)rTMS治療。最后完成本研究的患者為52例。研究組25例，平均年齡(37.04±9.56)歲;平均受教育年限(11.04±3.36)年，PANSS總評分(91.16±13.84)分。對照組共27例，平均年齡(35.81±11.67)歲;平均受教育年限(11.04±2.78)年，PANSS總評分(92.81±16.02)分。兩組的幻覺性行為(P3)評分≥3分(輕度以上)的各有21例，研究組(4.48± 1.08)分，對照組(4.97±1.12)分。兩組年齡、受教育年限、PANSS評分、幻覺性行為(P3)評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計采用隨機雙盲對照研究，分為研究組和對照組，除rTMS操作人員外，其他人員均不知道真?zhèn)畏纸M情況。

1.2.2藥物治療方法所有患者均采用非典型抗精神病藥物常規(guī)治療，均從小劑量開始單一治療，進入rTMS治療后抗精神病藥物保持劑量不變。統(tǒng)計分析時所有抗精神病藥物折合成利培酮日劑量計算，研究組為(5.76±0.93) mg/d，對照組(5.93± 1.14) mg/d。兩組藥物劑量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.2.3rTMS治療方法rTMS治療儀為英國Magstim公司生產(chǎn)的rapid2經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字刺激線圈;對照組刺激線圈同為英國Magstim公司生產(chǎn)的偽線圈。刺激強度為90%的運動閾值(MT)，運動閾值為通過刺激運動皮質(zhì)區(qū)引起對側(cè)拇指抽動的最小值。治療部位選擇左側(cè)顳頂葉皮質(zhì)。研究組將真性線圈緊貼頭皮，刺激頻率為1Hz，刺激時間為15秒，間隔5秒，串刺激總數(shù)為900; 1次/日，5次/周，治療2周。對照組在刺激位置、頻率、強度、刺激串數(shù)、治療次數(shù)與觀察組相同，刺激線圈換為偽線圈。

1.2.4臨床評定分別于治療前及治療后進行PANSS評定。PANSS減分率＞75%為治愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，＜25%為無效?；糜X的評定: (P3)評分≥3分的42例患者中，以治療后P3＜3分為有效。量表評定均由兩名經(jīng)過一致性培訓(xùn)的醫(yī)師進行?；颊咴谥委熐昂椭委熀缶邮苎獕?、心率監(jiān)測、血常規(guī)、血生化、心電圖檢查。1.3統(tǒng)計方法采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x—±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后PANSS評分比較兩組治療前后PANSS總評分、陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后兩組PANSS陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分及PANSS總評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后兩組幻覺性行為(P3)評分比較差異有統(tǒng)計學意義［(1.84± 1.0)分vs.(2.59±1.48)分，(P＜0.05)］。見表1。

表1　兩組治療前后PANSS評分比較(±s，分)

表1　兩組治療前后PANSS評分比較(±s，分)

注:與對照組同期比較，aP＜0.05。

組別PANSS評分幻覺性行為(P3)　陽性癥狀評分　陰性癥狀評分　一般精神病理分　PANSS 總評分研究組　治療前　4.00±1.50　22.92±6.48　23.48±7.55　44.76±6.722　91.16±13.84治療后　1.84±1.07a　13.00±6.04　17.84±6.05　31.92±7.41　62.76±16.74對照組　治療前　4.22±1.72　24.56±6.08　23.70±7.25　44.56±9.65　92.81±16.02治療后　2.59±1.48　15.07±5.61　18.04±6.57　31.63±7.2064.74±15.14

2.1.2幻覺及其評分比較幻覺性行為(P3)評分≥3分的兩組患者，治療后研究組和對照組P3評分差異有統(tǒng)計學差異［(1.95±1.12)分vs.(2.90± 1.51)分，P＜0.05］。2.2兩組療效比較以PANSS總評分減分率比較兩組間有效率差異無統(tǒng)計學(P＞0.05)。但治療后研究組和對照組P3評分＜3分者分別為14例(66.7%)、7 例(33.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2.3不良反應(yīng)比較對照組有2例出現(xiàn)一過性頭痛而中途脫落，可能與患者既往曾有偏頭痛可疑相關(guān);1例出現(xiàn)胸悶、心悸，予護心藥物處理后未再訴不適。研究組雖然脫落更多，但是均未見不良反應(yīng)報告。

3　討　論

不同頻率rTMS對大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)不同，目前在精神分裂癥治療上主要是低頻作用于顳頂葉皮質(zhì)改善幻聽、高頻作用于前額背外側(cè)改善陰性癥狀。

本研究采用1Hz低頻作用左側(cè)顳頂葉皮質(zhì)治療精神分裂癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前后研究組和對照組的幻覺性行為(P3)評分、PANSS陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS總評分上與治療前相比均低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組治療后幻覺性行為(P3)評分與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，即治療組的減分更明顯，顯示rTMS對精神分裂癥幻覺治療有效，主要對幻聽癥狀的改善，提示rTMS低頻抑制作用于左顳頂葉對幻聽有治療效果。本研究結(jié)果與國內(nèi)外大多數(shù)研究相符［4－5］。聽覺中樞位于顳葉皮層，幻聽癥狀的出現(xiàn)可能與顳葉皮層活動過強有關(guān)。Fitzgerald等［6］利用fMRI研究顯示幻聽時患者的前上顳葉皮層的hesch＇s回被激活，Hesch＇s是大腦聽覺功能的主要部分。影像學研究也發(fā)現(xiàn)幻聽存在時顳頂葉皮層被激活。低頻rTMS刺激可能減少局部腦區(qū)的血流量及代謝水平，降低刺激腦區(qū)及相關(guān)功能腦區(qū)的皮質(zhì)興奮性，從而改善幻聽癥狀。Montagne－Larmurie等［7］對1998年－2011年的4個薈萃分析的綜述顯示，1Hz低頻作用于左顳頂葉對幻聽治療有效。研究結(jié)果顯示，雖然選取的刺激位點不一樣:國內(nèi)有低頻刺激左側(cè)前額背外側(cè)治療頑固性幻聽有效［8］，國外Sommer等［9］總結(jié)了rTMS刺激治療fMRI下最活躍的顳頂皮質(zhì)區(qū)或是刺激利用導(dǎo)航標準定位的T3－P3區(qū)，幻聽均有減輕;或是選取的治療參數(shù)不一樣: Dollfus等［10］用20Hz治療后分裂癥幻聽完全消除，Sidhoumi等［11］用thetaburst刺激治療后幻聽有顯著改善;但結(jié)果均顯示rTMS治療精神分裂癥幻聽是有效的，具體哪個位點或哪種參數(shù)最有效，有待進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，與對照相比，rTMS對幻覺性行為有明顯減輕，并且在治療有效的患者中，使用rTMS治療后效果會更好，而且治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)，因此提示rTMS可能對某些患者尤其是幻覺明顯的患者而言是一種有效、安全的治療方式。本研究樣本量不大，且治療中藥物影響，其治療的有效性仍需要擴大樣本量以及更有效的控制藥物效應(yīng)來進一步探討。今后將在進一步的研究中更加關(guān)注對rTMS治療有效的患者特征，以明確適宜于此治療的患者類型，使治療更加具有特異性和嚴謹性。

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Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of schizophrenia: a double－blind study

WANG Dan－feng，GUO Jian－xiong，LIU En－yi，ZHANG Chun－ping，LU Xiang－yun Guangzhou Huiai Hospital，Guangzhou 510370，China

【Abstract】Objective To explore the therapeutic effects of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) on positive symptoms and negative symptoms of schizophrenia.Methods 64 patients met the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition DSM－IV diagnostic criteria for schizophrenia patients were randomly divided into the study group (32 cases treated real rTMS) and the control group (32 cases treated with sham rTMS).All patients were treated with 1Hz rTMS at the left temporoparietal cortex for 2 weeks，10 times.The type and dose of original antipsychotic drugs were unchanged during the treatment period.Efficacy was evaluated by the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) at baseline and 2 weeks.Results There was no statistically difference between the two groups on positive，negative and general psychopathological symptoms and the total score of PANSS after treatment (P＞0.05).However，we do found that the hallucinatory behavior (P3) of the study group was significantly lower than it in the control group(P＜0.05).Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the hallucinatory behavior(P3) of schizophrenia.

【Key words】Repetitive transcranial magnetic stimulation; Schizophrenia; Hallucinatory behavior;Left temporal and parietal

(收稿日期:2015－01－09)

通信作者:郭建雄，E－mail: jxguonet@126.com

項目基金:廣州市精神病醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)項目。

中圖分類號:R749.3

文獻標識碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.013