★ 劉銳 潘光標(biāo) 張錦蘭 林卡佳 (英德市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 廣東英德513000)

近年來國內(nèi)外有報道甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者伴發(fā)高尿酸血癥，但是具體發(fā)病機(jī)制存在爭議。Ford［1］認(rèn)為尿酸鹽增加是組織核酸代謝旺盛所致。Stao［2］的研究也證實(shí)了，甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者盡管尿酸清除率(CUA)顯著增加，但通過腎小管分泌減少和/或重吸收增加的影響，是導(dǎo)致血清尿酸水平中等程度增加的可能原因。了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴發(fā)高尿酸血癥的高危因素及后者的分型，了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者合并高尿酸血癥患者的臨床特點(diǎn)、代謝障礙特點(diǎn)、易發(fā)人群，對于預(yù)防痛風(fēng)，進(jìn)一步減少糖尿病、高脂血癥、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的發(fā)病率有切實(shí)的臨床意義;明確高尿酸血癥的分型對于選擇治療藥物有指導(dǎo)作用。故此，本研究觀察了甲狀腺功能亢進(jìn)癥與血清尿酸的相關(guān)性，期望發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥可能的高危因素，今報告如下。1

對象與方法

1．1 對象

1．1．1 一般資料 全部觀察組(OG)選擇英德市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2014年1月一2015年1月住院及門診確診的甲狀腺功能亢進(jìn)癥且無合并糖尿病、原發(fā)性痛風(fēng)、血液病、惡性腫瘤、腎臟疾病的20～75歲患者，共38例，男20例，女18例，平均年齡(39．74±12．06)歲;觀察組自身治療前后對照，按照血清尿酸水平分為高尿酸血癥(HUA)組、正常尿酸血癥(NUA)組。對照組(健康體檢組，NC):選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢的無合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、原發(fā)性痛風(fēng)、血液病、惡性腫瘤、腎臟疾病的20～75歲對象，共36例，男19例，女17例，平均年齡(45．62±12．06)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在20歲以下或75歲以上;(2)合并糖尿病、原發(fā)性痛風(fēng)、血液病、惡性腫瘤、腎臟疾病等影響學(xué)清尿酸水平的內(nèi)外科疾病患者;(3)排除繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥及自身免疫性甲狀腺炎;(4)近3個月內(nèi)曾經(jīng)服用影響血脂、血糖和蛋白質(zhì)代謝的藥物。

1．1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高尿酸血癥(HUA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識》［3］。

1．2 方法 入組前，全部納入觀察組者均進(jìn)行以下化驗:游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素及甲狀腺自身抗體檢測(甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺素抗體、甲狀腺球蛋白抗體)、血清尿酸、血清尿素氮、血清肌酐、空腹血糖、血清總膽固醇、血清甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、白蛋白、尿pH值、12h尿尿酸、12h尿肌酐。

觀察組2個月后復(fù)查上述指標(biāo)，觀察組治療前及治療2個月后還要檢測游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素。

兩組對象均使用統(tǒng)一的飲食調(diào)查表詢問飲食結(jié)構(gòu)情況，了解兩組在飲食結(jié)構(gòu)有無差別。

實(shí)驗室檢測:采用日立公司7600生化分析儀測定血糖、血脂、血肌酐、尿素氮、血尿酸、尿尿酸、尿肌酐，應(yīng)用尿酸酶－過氧化物酶法測定尿尿酸，應(yīng)用肌氨酸氧化酶法測定尿肌酐。尿酸排泄分?jǐn)?shù)(fraction excretion of uric acid，F(xiàn)EUA)計算方法:FEUA(%)=(血肌酐×尿尿酸)/(尿肌酐×血尿酸)×100%。1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及管理，使用SPSS19．0進(jìn)行后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。正態(tài)分布資料以ˉx±s表示，兩組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗。參數(shù)間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析，以確定其變化依存關(guān)系，危險因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 高尿酸血癥的相關(guān)因素分析

2．1．1 血清尿酸(SUA)與臨床生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 見表1。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，SUA與空腹血糖、血脂、甲狀腺功能無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

表1 以血清尿酸為因變量的Pearson相關(guān)性分析

2．1．2 血清尿酸(SUA)與臨床及生化指標(biāo)多元逐步回歸分析 見表2。以初始血清尿酸為因變量，以各項臨床及生化指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，尿pH(β=－65．96，P=0.001)、血清白蛋白(β=10．99，P=0．003)、體重(β=2．79，P=0．056)與與血清尿酸有相關(guān)性，進(jìn)入回歸方程，即SUA=146.36－65．96×尿pH+10．99×血清白蛋白(ALB)+2．79體重。血清尿酸變化與血清白蛋白、體重呈正相關(guān)，與尿pH呈負(fù)相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為:－0．479(尿pH)、0.444(血清白蛋白)、0．274(體重)，尿pH與血清尿酸水平關(guān)系最密切。

表2 血清尿酸的相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

2．1．3 高尿酸血癥(HUA)的危險因素 見表3。(1)高尿酸血癥(HUA)的危險因素的單因素非條件Logistic回歸分析:以高尿酸血癥與否作為因變量，以臨床及生化指標(biāo)作為自變量，引入變量檢驗水準(zhǔn)為0．10，剔除變量的檢驗水準(zhǔn)為0．15，在α=0.05水準(zhǔn)，變量尿pH、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)有統(tǒng)計學(xué)意義。

(2)高尿酸血癥(HUA)的危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析:經(jīng)多因素Logistic回歸分析，用似然比前法篩選變量，引入變量的檢驗水準(zhǔn)α=0．10，入選模型的因素為尿pH(OR=0．199)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)(OR=14．04)，HDLC、尿pH為高尿酸血癥(HUA)的獨(dú)立相關(guān)因素。

表3 高尿酸血癥(HUA)與各變量非條件logistic回歸分析

2．2 高尿酸血癥患者飲食危險因素分析 見表4。

2．2．1 單因素分析 對日進(jìn)食紅肉量、周進(jìn)食紅肉次數(shù)、日進(jìn)食海鮮量、周進(jìn)食海鮮次數(shù)、日飲用低脂奶量、日進(jìn)食櫻桃量、日飲用啤酒量、日飲用紅酒量、日飲用咖啡量、日飲用軟飲料量等飲食因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析(進(jìn)入與刪除標(biāo)準(zhǔn)分別為0．10和0．15)，日進(jìn)食紅肉量可能與高尿酸血癥相關(guān)(P值=0．082)。

2．2．2 多因素分析 進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(進(jìn)入與刪除標(biāo)準(zhǔn)分別為0．10和0．15)，用似然比前進(jìn)法篩選變量，引人變量的檢驗水準(zhǔn)為α=0．10，入選模型的因素為日進(jìn)食紅肉量，OR值為1．937，為高尿酸血癥的危險因素，與高尿酸血癥發(fā)生呈正相關(guān)。

2．2．3 觀察組和對照組并發(fā)高尿酸血癥患者中飲食比較 見表5。高尿酸血癥患者中比較觀察組和對照組在飲食上差異，觀察組和對照組日進(jìn)食紅肉量平均秩分別為13．89和12．63，經(jīng)非參數(shù)檢驗(秩和檢驗)結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(Z=0．424，P=0．724)，其余飲食因素兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

表4 高尿酸血癥與飲食因素的非條件Logistic回歸分析

表5 觀察組和對照組并發(fā)高尿酸血癥患者中飲食比較秩和檢驗

2．3 甲亢并發(fā)高尿酸血癥患者的臨床特點(diǎn)、代謝障礙特點(diǎn)及易發(fā)人群

2．3．1 甲亢患者與對照組患者并發(fā)高尿酸血癥比較 觀察組中有20例發(fā)生高尿酸血癥，而對照組僅有10例，觀察組與對照組并發(fā)高尿酸血癥經(jīng)過卡方檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4．74，P＜0.05)，觀察組比對照組易發(fā)高尿酸血癥。由表6可見，甲狀腺功能亢進(jìn)癥與高尿酸血癥存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥是高尿酸血癥的危險因素之一。

2．3．2 觀察組與對照組合并高尿酸血癥生化指標(biāo)比較 見表7。

經(jīng)t檢驗結(jié)果顯示:觀察組在脈搏、基礎(chǔ)代謝率、高密度脂蛋白膽固醇等方面比代對照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，而血清肌酐、尿PH觀察組和對照組相比，前者比后者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

表6 甲狀腺功能亢進(jìn)癥與高尿酸血癥隊列研究資料

表7 兩組合并高尿酸血癥臨床資料及生化指標(biāo)比較(ˉx±s)

2．3．3 高尿酸血癥(HUA)患者與正常尿酸血癥者(NUA)的FEUA比較 觀察組和對照組共74例，HUA者有30例，NUA者有44例，對HUA患者和NUA者進(jìn)行尿酸排泄分?jǐn)?shù)比較，t檢驗結(jié)果顯示:HUA者比NUA者的FEUA低(t=2．21，P＜0．05)。觀察組中的HUA患者和NUA者分別為20例、18例，進(jìn)行尿酸排泄分?jǐn)?shù)比較，t檢驗結(jié)果顯示:治療前觀察組中HUA者的FEUA(%)為(5．92±2．60)，NUA者的(%)為(7．77±2．63)。觀察組中HUA者的FEUA比NUA者低(t=2．06，P＜0．05)。

2．3．4 兩組觀察對象血清尿酸、尿酸排泄分?jǐn)?shù)與年齡、病程的相關(guān)性分析 年齡、病程與血清尿酸(SUA)、尿酸排泄分?jǐn)?shù)(FEUA)經(jīng)Pearson相關(guān)性分析無明顯相關(guān)性(P＞0．05)。

2．3．5 尿酸排泄分?jǐn)?shù)(FEUA)與甲狀腺功能的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，F(xiàn)EUA與甲狀腺功能無明顯相關(guān)性(P＞0．05)。

2．3．6 觀察組不同性別血清尿酸、尿酸排泄分?jǐn)?shù)的比較 經(jīng)t檢驗，觀察組中男性20例，SUA(435．2±73．02)μmmol/L，F(xiàn)EUA(%)(7．32±7．24)，女性18例，SUA(368．90±93．00)μmmol/L，F(xiàn)EUA(%)(6．20±2.79)，血清尿酸水平男性比女性為高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);尿酸排泄分?jǐn)?shù)兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．3．7 觀察組治療前后甲狀腺功能、血清尿酸、尿酸排泄分?jǐn)?shù)的變化 經(jīng)配對t檢驗，治療后SUA、FT3、FT4比治療前降低(P＜0．05)，而TSH、FEUA無明顯變化(P＞0．05)。

2．3．8 觀察組并高尿酸血癥(HUA)與對照組并高尿酸血癥在并發(fā)癥方面比較 觀察組并發(fā)HUA20

例，對照組并發(fā)HUA10例，經(jīng)χ2檢驗，兩者在腎結(jié)石、痛風(fēng)、尿酸性腎病等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討論

3．1 本研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸與空腹血糖、血清甘油三酯、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇無明顯相關(guān)性。本研究入選模型的因素為日進(jìn)食紅肉量，OR值為1．937，為高尿酸血癥的危險因素，與高尿酸血癥發(fā)生呈正相關(guān)。提示進(jìn)食紅肉量多者易發(fā)高尿酸血癥。

3．2 對高尿酸血癥者與正常尿酸血癥者比較FEUA發(fā)現(xiàn)，HUA者比NUA者的FEUA低，提示尿酸排泄減少是高尿酸血癥的原因之一。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，F(xiàn)EUA與年齡、病程、性別、甲狀腺功能無明顯相關(guān)性或差異，與其他文獻(xiàn)報道的男性FEUA比女性低不相符，觀察組中有高尿酸血癥者男性11例，女性9例，男性的FEUA為(5．33±1.13)%，女性為(6．51±3．50)%，t=0．964，P=0．359，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是可見男性FEUA比女性稍低，差異不顯著可能與樣本量偏少有關(guān)。

對于觀察組治療后血清尿酸降低而FEUA無明顯變化，進(jìn)一步說明甲亢患者并高尿酸血癥可能為混合型高尿酸血癥，而甲狀腺功能對其無明顯影響。

綜上所述，甲亢患者并發(fā)高尿酸血癥發(fā)病率較高，男性高于女性，多為營養(yǎng)狀況較好、尿pH偏低、FEUA偏低者。因此，對于甲亢患者要注意低嘌呤飲食，治療后血清尿酸仍高且FEUA低者可考慮使用促進(jìn)尿酸排泄藥物治療。

［1］趙明．甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎功能和電解質(zhì)水平:尿蛋白排泄和血漿尿素、肌酐、尿酸氫離子及電解質(zhì)濃度［J］．國外醫(yī)學(xué)(內(nèi)科學(xué)分冊)，1990，17(8):381．

［2］Akira Sato，Toshihide Shirota，Toshio Shinoda et al:HyPeruricemia in Patients With HyPerthyroidism Due to Graves＇Disease［J］．Metabolism，1995(44):207－211．

［3］中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會．高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29(11):913－920．