連騰宏，余舒揚(yáng)，左麗君，樸英善，扈 楊，王 方，杜 陽，王瑞丹，

余秋瑾1，張 巍1,2,3,4,5*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院：1神經(jīng)內(nèi)科，2老年病科，北京 100050；3國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京100050；4北京腦重大疾病研究院帕金森病研究所，5北京帕金森病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100053）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是老年人常見的神經(jīng)變性疾病。長期以來，PD的運(yùn)動癥狀一直被人們所關(guān)注。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PD的非運(yùn)動癥狀對患者的日常生活能力及生活質(zhì)量有著更為嚴(yán)重的影響[1,2]，其中“抑郁”是PD最常見的非運(yùn)動癥狀之一。在以往的臨床工作中，抑郁并未被予以充分重視，常被視為PD的心理應(yīng)激反應(yīng)，關(guān)于其臨床特點(diǎn)及危險因素等研究也暫無統(tǒng)一報道[3]。本文主要研究PD伴發(fā)抑郁與運(yùn)動癥狀及其他多種非運(yùn)動癥狀之間的關(guān)系，尋找其相關(guān)危險因素，以期提高PD患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2013年10月至2015年2月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及老年病科經(jīng)診斷確診為PD的患者（178例）。按照是否為PD伴發(fā)抑郁分為兩組：抑郁組和非抑郁組。PD診斷標(biāo)準(zhǔn)：1992年英國腦庫原發(fā)性PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PD伴發(fā)抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)（需同時滿足以下兩項）：2013年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組制定的《PD伴發(fā)抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；選取24項漢密爾頓抑郁量表（24 items Hamilton depression scale，HAMD-24）進(jìn)行評定，評分≥8者入抑郁組（8～19為輕度抑郁；20～34為中度抑郁；≥35為重度抑郁）。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)動癥狀及運(yùn)動并發(fā)癥評測 采用統(tǒng)一PD評分量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）Ⅲ和PD Hoehn-Yahr分期量表評價患者的運(yùn)動癥狀。采用UPDRS-Ⅳ評價異動癥、劑末現(xiàn)象及開關(guān)現(xiàn)象等運(yùn)動并發(fā)癥。

1.2.2 非運(yùn)動癥狀評測 采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）14項版本評價患者的焦慮狀況。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評價患者的認(rèn)知功能。采用14項疲勞評定量表（14 items fatigue scale，F(xiàn)S-14）評價患者的疲勞狀況。采用快速眼動睡眠期行為障礙篩查量表（rapid eye movement sleep behavior disorder screening questionnaire，RBDSQ）評估患者的睡眠狀況。采用不寧腿綜合征嚴(yán)重程度評定量表（restless leg syndrome rating scale，RLSRS）評價患者有無不寧腿表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度。

1.2.3 日常生活能力及生活質(zhì)量評測 采用UPDRS-Ⅱ及日常生活能力量表（activity of daily life，ADL）評價患者的日常生活能力。采用39項PD生活質(zhì)量問卷（39 items Parkinson’s disease quality of life questionnaire，PDQL-39）評價患者的生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料中呈正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）分別表示數(shù)據(jù)的集中趨勢和離散趨勢，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

在入選患者中，非抑郁組有患者71例（39.89%）；抑郁組有患者107例（60.11%），其中輕、中、重度抑郁患者分別占65.42%（70例）、30.84%（33例）和3.74%（4例）。將抑郁組和非抑郁組患者的人口學(xué)資料進(jìn)行比較（表1），結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁組受教育程度明顯低于非抑郁組（P＜0.01），病程明顯長于非抑郁組（P＜0.05）。兩組患者在性別、年齡、起病年齡及臨床類型等方面均無顯著性差異。

2.2 兩組患者運(yùn)動癥狀及運(yùn)動并發(fā)癥的比較

兩組患者的UPDRS-Ⅲ（P＜0.001），UPDRS-Ⅳ（P＜0.001）和Hoehn-Yahr（P＜0.01）評分均存在顯著性差異（表2）。

2.3 兩組患者非運(yùn)動癥狀的比較

采用HAMA評價患者的焦慮狀況，在入選的178例PD患者中，焦慮的發(fā)生率為28.65%（51例），焦慮與抑郁的共病率為25.84%（46例）。抑郁組焦慮的發(fā)生率（46例，42.99%）顯著高于非抑郁組（5例，7%；P＜0.001）。

兩組患者的MoCA（P＜0.05），F(xiàn)S-14（P＜0.001），RBDSQ（P＜0.01）及RLSRS（P＜0.001）評分均存在顯著性差異，表明抑郁組患者更容易發(fā)生認(rèn)知障礙、疲勞、睡眠障礙及不安腿表現(xiàn)等非運(yùn)動癥狀（表3）。

表3 兩組患者非運(yùn)動癥狀的評分比較Table3 Comparison of the scores of non-motor symptoms between two groups [M(Q1, Q3)]

2.4 兩組患者日常生活能力和生活質(zhì)量的比較

兩組患者的UPDRS-Ⅱ（P＜0.001）和PDQL-39（P＜0.001）評分均存在顯著性差異，表明抑郁組患者日常生活能力和生活質(zhì)量明顯低于非抑郁組（表4）。

表4 兩組患者日常生活能力及生活質(zhì)量的評分比較Table4 Comparison of the scores of living ability and quality between two groups [M(Q1, Q3)]

2.5 PD伴發(fā)抑郁的危險因素分析

兩組患者間具有顯著性差異的變量包括UPDRS-Ⅲ，Hoehn-Yahr，UPDRS-Ⅳ，MoCA，UPDRS-Ⅱ，F(xiàn)S-14，RBDSQ，RLSRS，PDQL-39，HAMA量表的評分以及患者的受教育水平和病程。以上述因素為候選自變量，以有無抑郁為因變量，采用后退法進(jìn)行變量篩選，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，得到logistic回歸方程。結(jié)果顯示HAMA，UPDRS-Ⅱ和受教育水平進(jìn)入回歸模型，其中HAMA（OR＝1.282，P＜0.001）和UPDRS-Ⅱ（OR＝1.149，P＜0.05）量表的評分結(jié)果是PD伴發(fā)抑郁的危險因素（表5）。

表5 PD伴發(fā)抑郁危險因素的logistic回歸分析Table5 Logistic regression analysis of the risk factors for PD with depression

3 討 論

據(jù)報道[5?7]，近年來PD伴發(fā)抑郁的發(fā)生率為30.0%～72.8%。本研究調(diào)查結(jié)果顯示PD伴發(fā)抑郁的發(fā)生率為60.11%，其中主要以輕、中度抑郁為主。

本研究將抑郁組與非抑郁組兩組患者進(jìn)行對比，結(jié)果顯示與非抑郁組相比，抑郁組患者受教育程度更低、病程更長、運(yùn)動癥狀及并發(fā)癥更重。我們推測受教育水平更高的PD患者可能更關(guān)注精神生活及心理健康，有更大的主觀能動性及更多的途徑去疏導(dǎo)抑郁心境。而對于病程更長、運(yùn)動癥狀及并發(fā)癥更重的患者，心理壓力及生活負(fù)擔(dān)也會更重，從而加重了其心理應(yīng)激；同時，根據(jù)Braak病理分期，病程越長，路易小體累及的部位就越多，多巴胺（dopamine，DA）、5?羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）及去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平可能下降得更明顯，因此，PD患者的病程越長，運(yùn)動癥狀及抑郁可能越加重。

本研究發(fā)現(xiàn)抑郁組的認(rèn)知障礙、快速眼動睡眠期行為障礙、疲勞及不寧腿的發(fā)生率明顯重于非抑郁組。我們推測PD伴發(fā)抑郁與這些非運(yùn)動癥狀可能具有共同的神經(jīng)病變基礎(chǔ)，包括神經(jīng)解剖及神經(jīng)生化等。PD伴發(fā)抑郁的患者中額葉?紋狀體多巴胺能傳導(dǎo)通路的破壞，可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙[8]。抑郁患者的5-HT和NE的降低也可能與認(rèn)知功能下降有關(guān)。錢銘凈等[9]研究發(fā)現(xiàn)PD伴發(fā)抑郁可能是PD患者認(rèn)知障礙的危險因素之一。PD患者的抑郁是對軀體疾病的心理應(yīng)激，心境低落易影響睡眠。PD伴發(fā)快速眼動睡眠期行為障礙可能與藍(lán)斑、中縫核及黑質(zhì)?紋狀體多巴胺能通路變性有關(guān)10]，與PD伴發(fā)抑郁在神經(jīng)病理及神經(jīng)生化中存在聯(lián)系。Pavese等[11]研究發(fā)現(xiàn)非抑郁的PD伴疲勞者基底節(jié)及邊緣系統(tǒng)的5-HT神經(jīng)元功能降低。因此，5-HT的功能可能與PD患者的疲勞相關(guān)。PD患者的疲勞在以往被認(rèn)為是PD伴發(fā)抑郁的一種表現(xiàn)，近年研究表明疲勞是獨(dú)立于抑郁而存在的一種非運(yùn)動癥狀，明顯影響PD患者的生活質(zhì)量[8]。PD伴發(fā)不寧腿的發(fā)生機(jī)制尚不明確。抑郁組不寧腿發(fā)生率高可能與DA能系統(tǒng)功能降低有關(guān)，而不寧腿可能進(jìn)一步加重抑郁，二者互相影響，造成惡性循環(huán)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮和日常生活能力下降是PD伴發(fā)抑郁的危險因素。PD伴發(fā)焦慮發(fā)生機(jī)制尚不清楚，傾向認(rèn)為其可能與NE、5-HT和DA功能下降及其復(fù)雜的相互作用有關(guān)，可見，PD伴發(fā)焦慮和PD伴發(fā)抑郁可能具有共同的神經(jīng)生化基礎(chǔ)[13,14]。但也有學(xué)者認(rèn)為[15]，焦慮和抑郁共病可能是不同的病理生理機(jī)制的疊加。抑郁組日常生活能力評分明顯低于非抑郁組，我們推測PD患者的生活能力下降與抑郁有關(guān)，而生活能力下降又會給患者造成心理負(fù)擔(dān)，加重抑郁。綜上，焦慮和日常生活能力降低會增加PD伴發(fā)抑郁的風(fēng)險。因此，醫(yī)師應(yīng)提高對PD伴發(fā)抑郁的認(rèn)識，早期干預(yù)相關(guān)危險因素，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及必要的藥物治療，提高生活質(zhì)量。

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